1、起搏治療進(jìn)展起搏治療擴展起搏治療進(jìn)展rvlvu傳統(tǒng)的“心臟起搏”起搏心房和起搏心房和/或心室或心室心率支持心率支持-治療心動治療心動過緩過緩起搏治療進(jìn)展起搏適應(yīng)證拓寬起搏適應(yīng)證拓寬u雙心室起搏治療充血性心力衰竭雙心室起搏治療充血性心力衰竭u雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫雙心房起搏治療陣發(fā)性房顫u雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病雙腔起搏治療肥厚性梗阻性心肌病u神經(jīng)心源性暈厥神經(jīng)心源性暈厥-頻率驟降起搏器頻率驟降起搏器u長長q-tq-t綜合征綜合征u位置性低血壓位置性低血壓u長長p-rp-r綜合征綜合征起搏治療進(jìn)展一、起搏與充血性心力衰竭一、起搏與充血性心力衰竭起搏治療進(jìn)展前 言據(jù)美國國立健康統(tǒng)計中心資料

2、住院病人: 10年來, 170萬260萬，4年死亡率50%藥物：acei 阻滯劑心臟移植人工心臟 -各自局限性心肌成型術(shù)雙心室起搏治療打開了新局面起搏治療進(jìn)展1、雙室起搏的理論基礎(chǔ)起搏治療進(jìn)展雙心室起搏治療的原理rvlv心衰時往往左右心室激動不同步心衰時往往左右心室激動不同步 起搏治療進(jìn)展lv delayu心衰患者常有心房，心衰患者常有心房，a-va-v，lvlv傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙二尖二尖 瓣舒張末期分流瓣舒張末期分流lvlv充盈不足充盈不足心功能心功能u雙心室起搏雙心室起搏恢復(fù)心室再同步恢復(fù)心室再同步改善心功能改善心功能起搏治療進(jìn)展起搏治療原理起搏治療原理起搏治療進(jìn)展雙室起搏電極位置v單心房右

3、心耳v雙心室右心尖冠狀靜脈分支(左心室)起搏治療進(jìn)展穿刺室間隔：損傷大，終身抗凝開胸或通過胸腔內(nèi)窺鏡送入心外膜導(dǎo)線： 復(fù)雜，后期起搏閾值經(jīng)冠狀竇起搏左心室：比較簡單左室起搏途徑左室起搏途徑起搏治療進(jìn)展、靜脈選擇鎖骨下靜脈穿刺：多用左側(cè)，送入兩條鋼絲，一條鋼絲為左室導(dǎo)線用，另一條鋼絲為右房和右室用起搏治療進(jìn)展、冠狀靜脈竇造影目的：了解冠狀靜脈竇（cs）解剖和各分 支靜脈走行采用medtronic公司attaintm系統(tǒng)包括： lds6216型導(dǎo)引鞘管 6215型造影球囊導(dǎo)管 lv2187、sd4189、cs2188 等型左 室導(dǎo)管起搏治療進(jìn)展選擇性心臟靜脈造影選擇性心臟靜脈造影u了解血管大小u血

4、管分支u血管分支的成角情況u靜脈路徑的彎曲程度起搏治療進(jìn)展心側(cè)支靜脈心側(cè)支靜脈心后側(cè)支靜脈心后側(cè)支靜脈心后靜脈心后靜脈心中間靜脈心中間靜脈心大靜脈心大靜脈心臟靜脈解剖心臟靜脈解剖起搏治療進(jìn)展2188左室電極導(dǎo)線左室電極導(dǎo)線起搏治療進(jìn)展右室起搏右室起搏起搏治療進(jìn)展左室起搏左室起搏起搏治療進(jìn)展雙室起搏雙室起搏起搏治療進(jìn)展起搏治療進(jìn)展心臟再同步的心臟再同步的 增加左室充盈時間增加左室充盈時間 降低隔肌運動障礙降低隔肌運動障礙 減少二尖瓣回流減少二尖瓣回流起搏治療進(jìn)展4、雙室起搏治療心衰適應(yīng)癥起搏治療進(jìn)展雙室起搏治療心衰適應(yīng)癥v臨床心功能臨床心功能 iii iii 或或 iv iv 級（級（nyhan

5、yha）v藥物治療癥狀控制不滿意藥物治療癥狀控制不滿意vqrsqrs波增寬波增寬 120ms120ms，呈，呈lbbblbbbvucgucg：左心腔擴大左心腔擴大555560mm60mmef35%ef35%eaea峰融合峰融合二尖瓣中到大量返流二尖瓣中到大量返流v最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能最好為竇性心律，保持房室順序起搏功能起搏治療進(jìn)展二、起搏與心房顫動二、起搏與心房顫動起搏治療進(jìn)展“framingham”研究（usa，90s）成年人總發(fā)生率：成年人總發(fā)生率：0.3-0.4% 0.3-0.4% (1/200(1/200人人) )房顫發(fā)生率與年齡明顯相關(guān)房顫發(fā)生率與年齡明顯相關(guān) 50-

6、59歲: 1.5% (1/65人)60-79歲: 5-9% (1/10-20人)80-89歲: 23.5% (1/5-10人)(60歲以后顯著增加，平均每10年發(fā)病率增加1倍 ）房顫發(fā)生率起搏治療進(jìn)展atria(usa,2001,in progress）成年人總發(fā)生率：成年人總發(fā)生率：0.9%0.9%與年齡明顯相關(guān)與年齡明顯相關(guān) 5050歲：歲：2.2% 2.2% 8080歲：歲：9% 9% 住院病人中最多見的心律失常住院病人中最多見的心律失常 起搏治療進(jìn)展房顫對病人的危害房顫對病人的危害qolqol下降下降: : 生理、心理、社會生理、心理、社會死亡率增加死亡率增加血栓并發(fā)癥血栓并發(fā)癥心房擴

7、大心房擴大血液動力學(xué)障礙血液動力學(xué)障礙心動過速性心肌病心動過速性心肌病治療困難治療困難, ,醫(yī)療費用高醫(yī)療費用高起搏治療進(jìn)展房顫的臨床分類房顫的臨床分類v陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫房顫反復(fù)發(fā)作但能自行終止房顫反復(fù)發(fā)作但能自行終止v持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫房顫一旦發(fā)作則不能自行終止，需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)房顫一旦發(fā)作則不能自行終止，需要藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)等方法才能終止等方法才能終止, ,包括房顫持續(xù)時間并不很長病人不包括房顫持續(xù)時間并不很長病人不能忍受必須予以終止能忍受必須予以終止v慢性房顫慢性房顫病人在相當(dāng)一段時間病人在相當(dāng)一段時間(1(1周周? 2? 2周周?)?)房顫持續(xù)不房顫持續(xù)不能能終止終止起搏治療進(jìn)展房顫

8、的分類房顫的分類(時間時間)竇性心律第一次復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)持續(xù)性持續(xù)性電藥電藥轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)慢性房顫慢性房顫房顫竇律竇律自動自動轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性陣發(fā)性不能不能轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)(1周? 2周?)起搏治療進(jìn)展af的發(fā)生心臟結(jié)構(gòu)異常心臟功能異常心肌病心肌梗死缺血自主神經(jīng)藥物長間隙長短現(xiàn)象pacs房顫房顫折返折返易顫的顫的心房心房年天分秒起搏治療進(jìn)展房顫產(chǎn)生的機制房顫產(chǎn)生的機制v觸發(fā)機制長間隙、心動過緩長間隙、心動過緩pacspacs植物神經(jīng)不平衡植物神經(jīng)不平衡局灶沖動局灶沖動( (肺靜脈肺靜脈) )起搏治療進(jìn)展房顫產(chǎn)生的機制房顫產(chǎn)生的機制v啟動房顫的基質(zhì)房顫的基質(zhì)解剖、功能上的傳導(dǎo)阻滯解剖、功能上的傳導(dǎo)阻滯不應(yīng)期的

9、離散性不應(yīng)期的離散性房間傳導(dǎo)阻滯房間傳導(dǎo)阻滯起搏治療進(jìn)展房顫產(chǎn)生的機制房顫產(chǎn)生的機制v維持房顫的基質(zhì)房顫的基質(zhì)超短的心房有效不應(yīng)期超短的心房有效不應(yīng)期緩慢傳導(dǎo)及傳導(dǎo)不均質(zhì)性緩慢傳導(dǎo)及傳導(dǎo)不均質(zhì)性起搏治療進(jìn)展誘發(fā)啟動維持陣發(fā) af+持續(xù) af+慢性 af+房顫產(chǎn)生的機制起搏治療進(jìn)展射頻消融心臟起搏藥物外科除顫器電轉(zhuǎn)復(fù)房顫改善血流動力學(xué)改善血流動力學(xué)改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量減少腦卒中的發(fā)生率減少腦卒中的發(fā)生率起搏治療進(jìn)展緩慢傳導(dǎo)不應(yīng)期縮短離散性增加長短現(xiàn)象房顫房顫起搏治療進(jìn)展45.6%6.8%19.3%24.00%3.9%0.4%sudden onset單個單個pac多個多個 pac短陣短陣at頻

10、率驟降頻率驟降慢快慢快n=107interim analysis phase 1af的發(fā)作誘發(fā)因素起搏治療進(jìn)展 af植入時植入時 af50%植入時植入時起搏器病人起搏器病人起搏器病人起搏器病人18%一年后一年后起搏治療進(jìn)展起搏預(yù)防af的方法 aai/dddaai/ddd起搏起搏 保持良好的血流動力學(xué)保持正常av順序降低心房壓 各種起搏方式和程序各種起搏方式和程序 提高心房電穩(wěn)定性起搏治療進(jìn)展起搏預(yù)防af的方法常規(guī)右心房起搏常規(guī)右心房起搏-頻率支持作用頻率支持作用特殊部位心房起搏特殊部位心房起搏-改變房內(nèi)激動順序改變房內(nèi)激動順序雙心房起搏雙心房起搏-同步左右心房同步左右心房心房雙部位起搏心房雙部

11、位起搏-縮短房內(nèi)傳導(dǎo)時間縮短房內(nèi)傳導(dǎo)時間去除觸發(fā)因素去除觸發(fā)因素預(yù)防心動過緩長間隙超速抑制pacs去除啟動因素去除啟動因素降低不應(yīng)期離散性心房再同步預(yù)防程序起搏治療進(jìn)展單部位心房起搏常規(guī)部位高位右房 (右心耳、右房外側(cè)壁)特殊部位房間隔 (spencer 1997)低位右房后部 (saksena 1995)經(jīng)冠狀竇左房 (daubert 1990) 起搏預(yù)防af的方法起搏治療進(jìn)展多部位心房起搏多部位心房起搏 雙心房雙心房(daubert 1990)右房雙部位右房雙部位( saksena 1995)機制：消除房內(nèi)機制：消除房內(nèi)/房間阻滯區(qū)房間阻滯區(qū)ddd起搏十特殊的起搏程序:起搏預(yù)防af的方法起

12、搏治療進(jìn)展起搏治療進(jìn)展具有預(yù)防房顫功能的起搏器vselection 9000 vitatronvintegrityafxst.judevtalent afela vat 500medtronicvinos cls biotronik 起搏治療進(jìn)展超速抑制 atrial overdrive pacing目的目的: : 消除、抑制早搏消除、抑制早搏持續(xù)性心房超速起搏持續(xù)性心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏pace conditioningpace conditioning預(yù)防af程序(i)起搏治療進(jìn)展超速抑制起搏超速抑制起搏 v持續(xù)性心房超速起搏持續(xù)性心房超速起搏s sustained

13、ustained a atrial trial o overdriving (verdriving (saosao) ) 起搏頻率起搏頻率80-90ppm80-90ppm抑制房早預(yù)防房顫抑制房早預(yù)防房顫不利的方面：不利的方面：氧耗量增加氧耗量增加失去心率變異性失去心率變異性電池消耗較快電池消耗較快預(yù)防af程序(i)起搏治療進(jìn)展超速抑制起搏超速抑制起搏 v動態(tài)心房超速起搏動態(tài)心房超速起搏dynamic atrial overdriving (dao)起搏器持續(xù)監(jiān)測起搏器持續(xù)監(jiān)測p p波波每每1616個連續(xù)有兩個個連續(xù)有兩個p p波加速波加速起搏器發(fā)放稍高的心房脈沖起搏心房起搏器發(fā)放稍高的心房脈沖

14、起搏心房持續(xù)監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測p p波將起搏頻率回復(fù)到正常波將起搏頻率回復(fù)到正常預(yù)防af程序(ii)起搏治療進(jìn)展previous ratemsr limitppppppppcycle window up to 16pno rate increaseppprate increase預(yù)防af程序(ii)起搏治療進(jìn)展pace conditioningv在正常竇律情況下在正常竇律情況下, , 起搏器保持心房起起搏器保持心房起搏搏, , 一旦發(fā)現(xiàn)有自身心律出現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn)有自身心律出現(xiàn), , 起搏器起搏器會提高起搏頻率會提高起搏頻率, , 因此能保持因此能保持95%95%的心房的心房起搏心律起搏心律, , 以保持

15、心房電活動的穩(wěn)定性以保持心房電活動的穩(wěn)定性和均勻性和均勻性( (控制易顫性控制易顫性) )預(yù)防af程序(iii)起搏治療進(jìn)展pace conditioningv在保持一段穩(wěn)定的起搏心律后起搏頻率在保持一段穩(wěn)定的起搏心律后起搏頻率開始下降開始下降, , 直到出現(xiàn)自身心律或直到出現(xiàn)自身心律或 lrllrlv起搏頻率增加不由起搏頻率增加不由pacpac引起引起v每每stepstep增加增加2 2次次/ /分分, , 最高比最高比urlurl低低2020次次v受最大治療頻率限制受最大治療頻率限制veraf preventioneraf prevention預(yù)防af程序(iii)起搏治療進(jìn)展起搏治療進(jìn)展

16、pac suppressionv原理原理: : 通過提高起搏頻率達(dá)到抑制通過提高起搏頻率達(dá)到抑制pacpac目的目的v工作由工作由pacpac啟動啟動, , 當(dāng)感知到當(dāng)感知到pacpac后后起搏頻率增加起搏頻率增加直到直到頻率增加頻率增加1515次次/min/min保持起搏一定時間保持起搏一定時間( (高頻率較短高頻率較短, , 低頻率較長低頻率較長) ) (600beats(600beats穩(wěn)定后逐步減慢頻率直到竇律穩(wěn)定后逐步減慢頻率直到竇律) )連續(xù)五個竇律周期連續(xù)五個竇律周期房性心動過速被發(fā)現(xiàn)房性心動過速被發(fā)現(xiàn)預(yù)防af程序(iv)起搏治療進(jìn)展ratetimedetected pacpac

17、ing rateunderlying pacing ratesinus rhythmunderlying sinus rhythmstabile periodlrl+ 15lrl lrl +1520mm,間隔:左室后壁 1.7:1流出道壓差30mmhgsam現(xiàn)象u1992年由美國nih的fananapazir首先報告起搏治療進(jìn)展hocm血流動力學(xué)異常肥厚性梗阻型心肌病lv流出道二尖瓣前葉增厚的間隔舒張期收縮期起搏治療進(jìn)展ddd起搏后對雙心腔起搏的反應(yīng)舒張期收縮期起搏導(dǎo)線起搏治療進(jìn)展起搏治療hocm機制u右室心尖部預(yù)激, 改變心臟活動順序u延遲間隔的收縮, 減輕流出道梗阻u減輕sam現(xiàn)象u減輕二

18、尖瓣返流u降低心肌的收縮性起搏治療進(jìn)展流出道壓差改變經(jīng)導(dǎo)管測流出道壓差起搏前起搏治療后lv收縮壓動脈壓起搏治療進(jìn)展起搏器關(guān)起搏器開心電圖左室壓主動脈壓起搏治療進(jìn)展肥厚性梗阻型心肌病起搏治療適應(yīng)癥肥厚性梗阻型心肌病起搏治療適應(yīng)癥v第第 i i 類類 hocmhocm合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中第合并竇房結(jié)功能不全及房室阻滯中第i i類適類適應(yīng)證的各種情況；應(yīng)證的各種情況；v第第 ii ii 類類 ii aii a：無。：無。 ii bii b：藥物治療困難有癥狀的：藥物治療困難有癥狀的hocmhocm，在休息或，在休息或運動時有流出道梗阻。運動時有流出道梗阻。v 第第 iii iii 類類（1

19、 1）無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制；）無癥狀或經(jīng)藥物治療可以控制； （2 2）雖有癥狀但無）雖有癥狀但無lvotlvot梗阻。梗阻。起搏治療進(jìn)展u主動脈瓣下到心中部肥厚梗阻主動脈瓣下到心中部肥厚梗阻u癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重心絞痛癥狀嚴(yán)重，嚴(yán)重心絞痛, 暈厥暈厥, 藥藥 物治療困難物治療困難u流出道壓差流出道壓差50mmhgu起搏后壓差下降起搏后壓差下降50%u無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常無二尖瓣結(jié)構(gòu)異常適應(yīng)證適應(yīng)證(iib，aha/acc)起搏治療進(jìn)展病人資料u日期日期96年年8月月-99年年12月月u23例例,男男16例，女例，女7例例,u 年齡年齡15-68(平均平均42)歲歲u均有頭暈或暈厥發(fā)作，藥物治療不滿

20、意均有頭暈或暈厥發(fā)作，藥物治療不滿意u室間膈室間膈1.7-4.1(平均平均2.1)cmu流出道壓差流出道壓差25-125(平均平均51)mmhg阜外醫(yī)院隨訪資料起搏治療進(jìn)展方法和結(jié)果v均植入具有短均植入具有短av延遲的延遲的ddd(r)起搏器起搏器v超聲指導(dǎo)下程控選擇超聲指導(dǎo)下程控選擇av延遲，延遲，80-120ms，平均，平均100msv左室流出道壓差下降，從左室流出道壓差下降，從5119 mmhg(p3秒收縮壓下降50mmhg 起搏器適應(yīng)證起搏器適應(yīng)證 起搏治療進(jìn)展心房起搏+頸動脈竇按壓頸動脈竇按壓心房起搏起搏治療進(jìn)展起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥v第第 i i

21、類類反復(fù)發(fā)作的頸動脈刺激導(dǎo)致暈厥，未用任何可反復(fù)發(fā)作的頸動脈刺激導(dǎo)致暈厥，未用任何可能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物，輕微按壓頸動能抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物，輕微按壓頸動脈竇即可導(dǎo)致脈竇即可導(dǎo)致 3 3秒心室停頓。秒心室停頓。v第第 ii ii 類類ii aii a：反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動反復(fù)發(fā)作暈厥，雖誘因不明，但證實有頸動脈竇高敏性心臟抑制反射；脈竇高敏性心臟抑制反射；明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或明顯有癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，合并自發(fā)或傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。傾斜試驗誘發(fā)的心動過緩。起搏治療進(jìn)展ii bii b：無。：無。v第第iiiiii類類頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射

22、，但頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射，但無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀；無明顯癥狀或僅有迷走刺激癥狀；反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏反復(fù)發(fā)作昏厥、頭昏或眩暈，而缺乏頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射；頸動脈竇刺激引起心臟抑制反射；場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激場景性血管迷走暈厥，脫離場景刺激暈厥不再發(fā)生。暈厥不再發(fā)生。起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥起搏治療神經(jīng)源性暈厥的適應(yīng)癥起搏治療進(jìn)展起搏治療心臟抑制型和和混合型是起搏治療適應(yīng)證是起搏治療適應(yīng)證ui 類適應(yīng)證類適應(yīng)證: 有暈厥有暈厥+3秒長間隙秒長間隙uii 類適應(yīng)證類適應(yīng)證: 有暈厥有暈厥+心動過緩心動過緩起搏治療進(jìn)展u ddd (頻率驟降頻率驟降)

23、立即高頻率起搏快速回至自身心率避免靜息時高頻率起搏u vvi 仍然會低血壓u aai 因avb發(fā)生心臟停頓起搏治療進(jìn)展頻率驟降起搏器工作原理頻率驟降起搏器工作原理起搏治療進(jìn)展五、起搏治療長q-t綜合征起搏治療進(jìn)展起搏治療長起搏治療長q-t綜合征機制綜合征機制 起搏治療進(jìn)展起搏治療長q-t綜合征機制u心動過緩可誘發(fā)早期后去極導(dǎo)致尖心動過緩可誘發(fā)早期后去極導(dǎo)致尖瑞扭轉(zhuǎn)性室速瑞扭轉(zhuǎn)性室速u提高心率后可使心肌復(fù)極化的離散提高心率后可使心肌復(fù)極化的離散度減輕度減輕u支持心率讓病人更能耐受大量支持心率讓病人更能耐受大量 阻斷阻斷 劑劑起搏治療進(jìn)展v第第 i 類類 心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或心動過緩依賴性持續(xù)性室速，可合并或無長無長qt間期，起搏治療證明有效間期，起搏治療證明有效v第第 ii 類類ii a 先天性長先天性長qt綜合征高危患者綜合征高危患者起搏治療長q-t綜合征適應(yīng)癥起搏治療進(jìn)展v長長qtqt綜合征最佳治療方案是綜合征最佳治療方案是icd+icd+起搏起搏vicdicd可以及時除顫可以及時除顫v起搏可以預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)性室速，并且支起搏可以預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)性室速，并且支持大劑量持大劑量阻滯劑應(yīng)用阻滯劑應(yīng)用起搏治療進(jìn)展六、起搏治療直立性低血壓起搏治療進(jìn)展u直立性低血壓直立性低血壓(orthostic hyp