1、脈搏波速和踝臂指數在冠心病及其危險因素檢測中的臨床應用進展【關鍵詞】 脈搏波速；踝臂指數；冠心病；動脈硬化；危險因素隨著人們生活水平的提高，生活方式和習慣的改變，動脈硬化性疾病發病率逐年提高。冠心病是動脈粥樣硬化發展引起器官損害的結果，是全身動脈硬化性疾病的一部分，對人類健康危害極大。早期發現動脈粥樣硬化臨床前期病變(preclinieal atherosclerosis，PCA)并進行及時有效的干預，是控制心血管疾病與事件的關鍵和根本措施。對已患冠心病的病人，及時，有效，正確的診斷，治療和對心臟的長期保護對于減少并發癥和死亡率，提高生存質量至關重要。因此，對冠心病及其危險因素的長期監測和檢測

2、尤為必要。目前，冠心病的相關檢查方法很多，近年來，動脈硬化裝置對病員動脈脈搏波（PWV）及踝臂指數(ABI)的檢測，以其無創、操作簡便、結果準確、重復性好的優勢，在流行病學研究和臨床實踐中，對檢查病員動脈僵硬度及血管狹窄起了積極的作用，從而為血管硬化性疾病的早期發現和預防做出了貢獻1。隨著研究的深入，PWV/ABI檢測應用日趨廣泛，尤其在心血管方面的應用有較大的進展。本文就PWV/ABI在冠心病及其危險因素檢測中的臨床應用進展做一綜述。1 PWV/ABI概述 PWV是心臟泵血造成動脈搏動沿管壁由近心端向遠心端的傳導速度，為兩個記錄脈搏波位點的距離(L)與脈搏波傳導時間(T)的比值(LT)。PW

3、V與動脈壁的生物力學特性、血管的幾何特性及血液的密度等因素有一定的關系，其大小是反映動脈僵硬度的早期敏感指標2,3。PWV可通過測量兩個動脈記錄部位之間的脈搏波傳導時間和距離求得，計算公式為：PWV(cms)=L/t。t為兩個波形的時間差，即傳播時間，L是兩個探頭間的距離，即距離。PWV增高，數值愈大，表示動脈硬度增高,血管壁愈硬，順應性差。研究表明，年齡、性別、心率、收縮壓、腰圍、體重指數(BMI)、空腹血糖水平及吸煙是PWV 的獨立決定因子。 血漿同型半胱氨酸(Hcy)、醛固酮、B-型利鈉肽(BNP)、尿酸及c反應蛋白(CRP)濃度亦與PWV顯著相關。目前PWV的測量大體有以下幾種方法：頸

4、動脈-股動脈脈搏波波速(CarotidFemoral Artery PWVcfPWV)；頸動脈-橈動脈脈搏波波速(CarotidRadial Artery PWVcrPWV)；頸動脈-肱動脈脈搏波波速(CarotidBrachial Artery PWVcbPWV)和肱動脈-踝動脈脈搏波波速(BrachialAnkle Artery PWVbaPWV)。baPWV增大反映大動脈和中動脈系統的彈性狀態差。PWV測定適合于有各處動脈硬化，有動脈硬化危險因素或相關癥狀的患者。cfPWV的正常參考值<9m/s，baPWV的正常參考值<14m/s，大于該值提示全身動脈僵硬度升

5、高。高血壓病人的異常值超出12m/s。 踝臂血壓指數(anklebrachial index，ABI)是指脛后動脈或足背動脈的收縮壓與肱動脈收縮壓的比值，即ABI = 腳踝最高血壓 / 上臂最高血壓。測量ABI最初用于診斷下肢外周動脈疾病，主要是評估下支動脈血管狹窄、阻塞,反映血管的通暢情況，與血管構型及其功能改變以及引起改變的危險因素密切相關。ABI越小，血管狹窄、阻塞的程度越重。美國AHA診斷標準：0.9 ABI 1.3為正常，0.9有動脈堵塞的可能性，0.8有動脈堵塞的可能性極高，0.5提示動脈狹窄或閉塞，1.3為動脈鈣化。ABl檢測適用于具有動脈硬化危險因素，癥狀患者及健康體檢。2 P

6、WV/ABI與動脈硬化 PWV 是檢驗早期動脈硬化的有效手段，主動脈脈搏波傳播速度是評估大動脈硬化的“金標準”。Blacher等在對500名高血壓患者所做的研究發現，PWV與動脈粥樣硬化存在顯著相關性。Athanassopoulos通過病理學證明，無創方法測定的頸動脈順應性與患者死后尸檢所見的頸動脈粥樣硬化密切相關。ABI的臨床應用價值在國外已得到廣泛認可。研究證實，年齡、高血壓、糖尿病、吸煙為低踝臂指數（踝臂指數0.9）的主要影響因素。眾多研究表明，ABI可用于檢測下肢周圍動脈疾病，全身動脈硬化及其嚴重程度。ABI與卒中，慢性腎功能不全血液透析患者的全因死亡率和心血管死亡率，心血管死亡風險具

7、有顯著相關性。PWV/ABI對早期動脈硬化的檢測已廣泛用于臨床。3 PWV/ABI在冠心病檢測中的應用3.1 PWV/ABI與冠心病危險因素的關系研究證實PWV是與心血管疾病危險因素密切相關，可成為一種反映傳統危險因素的綜合指標，作為發現和檢測冠心病危險因素的一個有效手段。胡大一研究4結果提示，在具有糖尿病史和吸煙史者中baPWV重度升高者比例居多5。 Tanokuchi等發現PWV和糖尿病病程之間存在顯著相關性。近年研究發現，與正常對照人相比，焦慮癥患者baPWV及動脈硬化指數均高于年齡及性別匹配的正常人群。Lekakis JP研究6發現單純性收縮期高血壓患者的aPWV顯著大于年齡匹配的對照

8、人群，而收縮期高血壓是冠心病的危險因素。 對于有爭議的危險因素，baPWV為其進一步確認提供了線索,血尿酸升高作為動脈硬化的危險因素有一定爭議，Ishizaka 7在對982名體檢者觀察后發現， 高尿酸血癥患者不論性別，血尿酸水平均與baPWV呈正相關，而且獨立于傳統危險因素，體現了baPWV在早期評價動脈硬化方面的重要意義。研究表明各種心血管危險因素均與BaPWV的測定值呈顯著正相關，除年齡、遺傳等不可改變的危險因素外，并存的危險因素越多，BaPWV越高，血管結構與功能受損程度就越嚴重，心血管事件發生的可能性也就越大、各種心血管危險因素中，顯示年齡、SBP是影響BaPWV的兩個主要的危險因素

9、。 ABI與心血管病危險因素之間存在聚集關系，也可檢測心血管危險因素,美國已將根據ABl異常診斷的外周動脈疾病定為冠心病等的危險病癥。美國國家健康和營養調查顯示:經年齡、性別校正后ABI異常與吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥和慢性腎功能不全相關顯著(P0.05)。絕大多數ABI異常患者有一個或多個心血管病的危險因素,并需要臨床干預治療。3.2 PWV/ABI對冠心病患病風險的預測不論在自然人群中，還是在終末期心血管疾病患者中，PWV均可獨立預測心血管事件的發生和死亡，PWV作為心血管疾病發生危險性的強預測因子，也具有很高的應用價值。動脈彈性減退增加動脈的牽拉，血管壁所受壓力增大，管壁彈性成分容易

10、疲勞和斷裂，易使內膜損傷而導致動脈粥樣硬化和血栓事件，冠狀動脈病變程度嚴重，同時舒張壓降低的情況下使冠狀動脈灌注降低，易發心肌梗死。PWV是反映動脈硬化的指標，因而其變化可對冠心病的發生和冠脈事件進行預測。Rotterdam研究提示,動脈僵硬度和動脈粥樣硬化有強相關性而動脈粥樣硬化是心血管病危險的獨立預測因子由此提出利用評估動脈僵硬度的指標PWV作為預測心血管病危險的預測因子8,9。Meaume等對141名70100歲老年人進行了一項前瞻性研究，在長達30個月的隨訪中，總共發生了56例死亡，其中27例死于心血管事件。Logistic回歸分析表明，PWV是心血管事件死亡的獨立預測因子10。 AB

11、l異常也是心血管病和事件發生的獨立預測因子，與發生率呈負相關。Hooi等11完成的為期7年的大樣本隨訪研究(the limburg PAOD study)發現：在調整了其他危險因素的影響后，ABI<0.95不僅與非致命性心血管事件具有相關性，而且也是總病死率和心血管事件病死率的預測因子.美國的SHS研究對4393人進行了跟蹤調查，平均隨訪8.3年，結果顯示：低ABI組（ABI<0.9）、高ABI組（ABI1.4）分別與正常AB（ABI=0.9-1.4）組的全因死亡率之比分別為2.3、2.76；低ABI組、高ABI組與正常ABI組的心血管死亡率之比分別為4.28，3.

12、40。研究結果表明，ABI<0.9 和ABI1.4是心血管死亡率和全因死亡率的預測因子12。美國的MESA研究對6570例無冠心病證據的研究對象測定了ABI，在剔除了年齡、性別等眾多因素的影響后，發現男性ABI<1.10、女性ABI<100都預示著機體粥樣硬化程度過重，未來發生心血管事件的危險將明顯增加13，說明ABI對于亞臨床心臟疾病患者同樣具有預測意義。3.3 PWV/ABI與心臟重構及功能的關系與PWV/ABI具有明顯相關性的因素很多，如血壓，空腹血糖,吸煙、LDL、醛固酮、c反應蛋白(crp)濃度等。這些因素作用于心血管，最終會導致心臟和血管結

13、構和功能的重構。動脈硬化導致大動脈緩沖功能障礙，引起脈壓以及收縮壓不成比例地增加，由此，引發了左室后負荷的增加以及冠狀動脈缺血的加重，冠狀動脈灌注壓降低，收縮晚期壓力躍升，增加收縮末期左室應力，導致左室肥厚。而動脈硬化，彈性降低，僵硬度增加，相應表現為PWV的異常。因此，我們設想PWV/ABI與心的結構及功能有某中聯系，具有相關性。PWV/ABI與心臟結構形態關系的研究并不多。中國臺灣學者Yu WC等比較了320名患者baPWV、cfPWV與心血管結構和功能的相關性，結果baPWV和cfPWV均與左室重量明顯相關，但以baPWV與左室重量之間的相關關系較為顯著。此外，baPWV和cfPWV還與

14、左室舒張末期順應性以及二尖瓣EA比率顯著相關，其中baPWV與等容舒張持續時間也有明顯的相關關系。徐偉，郭妍，李光潔研究發現，高血壓合并冠心病組baPWV明顯高于單純高血壓組，動脈擴張性的降低造成了收縮壓及脈壓的進一步升高進而導致左室肥厚，并最終造成心臟結構和功能的改變。曹月洲，郭妍等研究顯示，ABI與老年冠心病患者的心臟功能有較好的相關性，對其預后的判定有一定的價值14。3.4 PWV/ABI與急性冠脈綜合癥及炎癥對急性冠脈綜合征(ACS)患者的隨訪研究則顯示15,baPWV是ACS患者主要心血管事件(中風、心衰、再入院或心源性猝死等)及冠脈再介入治療的重要預測因子。提示，主動脈硬化可導致低

15、舒張壓及相應的冠脈灌注減少從而在CAD病理發生、進展中起重要作用。張志勉，楊曉云等最近研究顯示，ACS組PWV值明顯高于對照組（P0.01）。 炎癥在動脈硬化和冠心病的發生發展過程中起著重要的作用，炎癥反應過程中有眾多的炎癥細胞因子參與。研究發現，無創的PWV/ABI檢測水平與冠心病炎癥有明顯的相關性。鄧烈華，黃榕等報道，在控制年齡、收縮壓及脈壓的情況下CRP與cfPWV 密切相關16。 羅丹，吳軍等研究顯示，ABI與年齡、hsCRP、Hcy負相關，與Alb正相關。3.5 PWV/ABI與冠脈病變程度的關系近年，國內外研究發現，PWV/ABI與冠狀動脈病變程度關系密切。但PWV/ABI與冠脈病

16、變程度的相關性具有爭議，研究結果不完全一致。劉曉方等對206例行冠狀動脈造影或介入治療的患者研究顯示PWV與冠狀動脈病變支數成正相關，當校正了各種危險因素后，PWV與冠狀動脈病變支數相關性仍存在。而胡大一，王顯等研究未發現不同冠脈病變支數組之間baPWV差異有統計學意義17。 孫彥琴，王小榮等研究結果顯示，非冠心病組與冠心病組中單支病變組、雙支病變組PWV及ABI差異無統計學意義，非冠心病組與三支病變組PWV及ABI差異有統計學意義，冠心病組中三組不同病變PWV及ABI差異有統計學意義(P005)。PWV1400ems、ABI09在冠心病組、尤其在三支病變組明顯增多。胡大一選取80例冠狀動脈造

17、影患者作為研究對象，觀察ABI對國人冠狀動脈狹窄程度的預測價值，結果顯示在因診斷或治療目的而行冠狀動脈造影的人群中，非嚴重病變組(包括正常組、單支病變組和二支病變組)與嚴重病變組(包括三支病變組和左主干病變組)之間ABI差異有統計學意義(P0001)，但正常組、單支病變組和二支病變組兩兩之間比較差異無統計學意義(P0.05)，說明ABI降低僅對冠狀動脈嚴重病變有預測價值，ABI09是預測冠狀動脈嚴重病變的最佳截斷值，其敏感度為35.48，特異度為95.92。3.6 PWV/ABI與冠心病預后關系Michael等分析了行冠脈介入治療的冠心病患者動脈彈性與冠脈事件之間的相關性，結果發現動脈彈性與冠

18、心病患者終點事件以及介入治療后的預后正相關，表明PWV也是一項預測預后的獨立危險因子。Tomiyama18對215例急性冠脈綜合征患者進行了隨訪觀察(26±10月)，指出baPWV增加可預測心血管病的再住院率和冠狀動脈介入治療，中風、心衰、心性猝死的發生率，ROC及COX風險評估模型顯示截斷值分別以1 700cms和1 800cms對判斷再住院率和心血管事件的有顯著意義。Lee等19的多中心研究調查發現ABI0.9是致命性心肌梗死、心血管性死亡、各種原因所致死亡、致命性及非致命性心肌梗死及所有心血管事件危險性增強的預兆。3.7 藥物對PWV/ABI的影響動脈硬化性疾病與PWV增高密切

19、相關，已發現一些藥物可降低動脈硬化性疾病患者的PWV，改善其動脈彈性，從而減少心血管疾病的危險。血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類降壓藥不僅能通過阻斷RAS系統來降低血壓，還可減輕動脈硬化以發揮心血管疾病的預防作用。研究發現，ACEI類藥物群多普利可減少cfPWV，ARB類藥物纈沙坦可減少高血壓患者的脈壓及baPWV，而減輕動脈硬化。與鈣通道相比，ARB類藥物替米沙坦在降壓效果相同的情況下，降低baPWV更為明顯，而加用氨氯地平可進一步減少PWV、頸動脈IMT及血壓變異性。胰島素增敏劑通過改善機體胰島素敏感狀態，發揮抗動脈粥樣硬化效應，降低肥胖的糖耐量異常患者

20、PWV及腫瘤壞死因子(TNFa)、白介素(IL 6)及ILl等前炎癥因子水平。他汀類藥物通過調脂和非調脂效應發揮維護血管壁正常結構和功能的作用，阿妥伐他汀可顯著降低伴高膽固醇血癥患者的faPWV。另外，腎上腺素能受體拮抗劑多沙唑嗪可減少原發性高血壓患者的PWV、降低動脈僵硬度，而補充維生索C及E在減輕體內氧化應激的同時，可顯著減少原發性高血壓患者中央動脈PWV及僵硬度。4 小結 近年來，無創檢測PWV/ABI的應用范圍越來越廣泛，與動脈硬化及冠心病關系的研究也越來較多，但在PWV/ABI與冠狀動脈病變程度的關系研究中，多以冠脈病變支數來衡量冠脈病變的程度。冠狀動脈病變的程度不僅僅是冠脈病變的支

21、數，還包括狹窄的部位，狹窄的程度，以及同支病變上狹窄的處數和程度。用冠脈病變支數來衡量冠脈病變的程度不盡客觀，應用冠脈病變gensini等評分來衡量冠脈病變程度更為合理。國內外對PWV/ABI與冠脈病變的程度的研究結果存在爭議，因此，我們應做更多的研究來明確該結果。PWV/ABI與炎癥因子關系的研究較少，我們可以進一步做這方面的研究工作，試圖用無創的檢測來反映動脈硬化性疾病的炎癥狀態，或用炎癥指標來反映動脈的硬化及彈性狀態，從而簡便易行，經濟實用，縮短診斷時間，節約醫療資源。【參考文獻】 Munakata M，Sakuraba J，Tayama J，et alHigher brachialan

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