1、 丁超1醫療醫學了解腹膜后間隙的解剖。掌握腹膜后腫瘤的診斷及鑒別診斷。掌握腹膜后腫瘤的病理類型。熟悉腹膜后腫瘤的治療。2醫療醫學發病率：占全身腫瘤的0.07 - 0.2% 常見為軟組織腫瘤 ，可起源于胚胎、泌尿生殖系殘留組織 、交感神經系統 多為惡性，以各種肉瘤最多見。 手術不易切凈，局部復發及遠處轉移仍是主要致死原因。 3醫療醫學上界：橫膈 下界：提肛肌和尾骨肌所組成的盆膈 外側 界 腰方肌的外側緣 前方 ：后腹膜、腸系膜根部以及肝右葉后方裸面、十二指腸、升結腸、降結腸和直腸 后方 ：腰大肌、腰小肌、腰方肌和腹橫肌的腱部，在盆腔內其后壁則為髂腰肌的連續部、閉孔內肌和梨狀肌 4醫療醫學腹膜后間

2、隙5醫療醫學腹膜后的脈管系統及輸尿管6醫療醫學腎上腺7醫療醫學來自胚胎生殖泌尿殘留組織來自間葉組織 來自神經組織 來源不明的腫瘤和腫瘤樣病變 8醫療醫學 畸胎瘤 絨毛膜上皮瘤 內胚竇瘤 漿液性囊腫和黏液性囊性瘤 子宮內膜瘤及mullehan管囊腫 脊索瘤 9醫療醫學多見多見脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤纖維肉瘤纖維肉瘤惡性纖維組織細胞瘤惡性纖維組織細胞瘤間皮肉瘤間皮肉瘤血管肉瘤血管肉瘤惡性神經鞘瘤惡性神經鞘瘤 少少見見橫紋肌肉瘤橫紋肌肉瘤滑膜肉瘤滑膜肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤腺泡狀軟組織肉瘤間葉性軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤未能分類的軟組織肉未能分類的軟組織肉瘤瘤10醫療醫學圖1多形性脂肪肉瘤he1

3、60圖2硬化性脂肪肉瘤，梭形細胞間散在奇異型巨細胞he160圖3硬化性脂肪肉瘤，梭形細胞區細胞稀疏、纖維纖細，圖中心部是一個巨細胞，胞漿內含細小空泡he160圖4硬化性脂肪肉瘤，部分梭形細胞肌動蛋白陽性表達lsab法160 11醫療醫學來源于體神經（脊神經）： 神經鞘瘤 和惡性神經鞘瘤 神經纖維瘤和神經纖維肉瘤 來源于交感神經： 神經母細胞瘤 嗜鉻細胞瘤 副神經節瘤12醫療醫學腹膜后纖維性變castleman疾病，又稱血管濾泡型淋巴結增生淋巴錯構瘤巨淋巴結增生濾泡型淋巴網狀內皮瘤13醫療醫學14醫療醫學壓迫性表現 占位性表現 毒性反應表現 內分泌功能紊亂性表現 15醫療醫學脹、酸、麻、痛脹、酸

4、、麻、痛上腹飽脹感、上腹飽脹感、惡心、嘔吐惡心、嘔吐 肛門排氣和肛門排氣和大便不暢感大便不暢感 小便不暢、尿急、小便不暢、尿急、尿頻、尿潴留尿頻、尿潴留 腹壁、會陰部和腹壁、會陰部和下肢靜脈怒張下肢靜脈怒張 、下肢和會陰部腫脹下肢和會陰部腫脹和沉重感和沉重感腹水腹水16醫療醫學腹部腫塊盆腔腫塊 17醫療醫學發熱發熱 全身營養不良全身營養不良 尿毒癥尿毒癥 18醫療醫學低血糖 ：巨大腫瘤的首先癥狀 陣發性高血壓：腹膜后-腎上腺外嗜鉻細胞瘤的特有癥狀 19醫療醫學臨床檢查x線攝片胃腸鋇劑檢查 實驗室檢查 泌尿系造影術 血管造影術 b超檢查 ct mri 針吸細胞學檢查 病理診斷20醫療醫學病史體格

5、檢查肛門指檢21醫療醫學x線攝片 ：無特異性 ，價值有限胃腸鋇劑檢查：缺乏特異性，但有一定的定位價值。泌尿系造影術 ：判斷泌尿系是否梗阻及梗阻程度。了解腎臟功能。通過胃腸鋇劑檢查、泌尿系造影術 可間接診斷腹膜后腫瘤。22醫療醫學23醫療醫學24醫療醫學目的：了解血管內侵犯情況 ，以幫助制定治療措施動脈造影術：腹主動脈造影 選擇性腹腔動脈造影 下腔靜脈造影等 靜脈造影術：下腔靜脈造影術 25醫療醫學26醫療醫學27醫療醫學發現腫瘤的血供，通過選擇性注射，可確立腫瘤 的起源；根據動脈造影所顯示的腹主動脈及其分支的行經、分布及形態等改變，可以區分腹腔內或腹膜后腫瘤；了解腫瘤內血管分布情況；排除腎及腎

6、上腺病變，確定腫瘤大小及位置，尚可提示腫瘤的良惡性。28醫療醫學動脈移位：最重要的征象，以腎動脈移位最常見 血管異常 ：擴張、拉長、延伸、分離、簇狀等動脈包繞 ：是惡性征象之一，但較少見 動脈梗阻：常提示該動脈血供之器官被腫瘤犯。29醫療醫學因腸襻阻擋 ，b超診斷腹膜后腫瘤并非理想，其意義在于：能顯示出腫塊的位置、大小、數目、實體或囊性，以及與周圍器官的關系；鑒別腹腔內腫瘤和腹膜后腫瘤，可顯示臨床上尚不能觸及的腫瘤；b超診斷是非特異性的，不能明確腫塊的組織學類型，但近年來b超引導下細針穿刺活檢術彌補了這一不足；b超這一非侵入性的診斷方法還可用于腹膜后腫瘤患者術后的長期隨訪。 30醫療醫學31醫

7、療醫學32醫療醫學ct:是腹膜后腫瘤術前最有用的影像學檢查。它用于發現腹膜后腫瘤、判定腫瘤特征、分析腫瘤來源，顯示腫瘤侵犯周圍器官的程度，周圍器官、血管的移位情況及腹膜后淋巴結腫大情況，具有較強可靠性。mri:可提供比ct更多的信息，不用造影劑術前即可判斷腹膜后腫塊的血管特征及血管受累程度。 33醫療醫學腹膜后腫瘤:左腎上腺嗜鉻細胞瘤 34醫療醫學腸系膜下靜脈向前移位。ct增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官； ct顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細血管瘤 35醫療醫學ct增強顯示胰腺后方一個邊界清楚的強化腫塊，但未壓迫臨近器官； ct

8、顯示腸系膜下靜脈向前移位（箭頭），腫塊位于腹膜后間隙。證實為：腹膜后毛細血管瘤 36醫療醫學腹主動脈向前移位，軸位t2wi mri顯示腹主動脈周圍一個均勻低信號腫塊。證實為： 腹膜后淋巴瘤。 37醫療醫學主要目的：是鑒別腹膜后腫塊良、惡性，盡可能確定腫瘤的病理類型，協助外科醫師確定手術的意義，制定手術方案。 存在一定的假陰性，約占l020 并發癥：出血、腹膜炎、 菌血癥、腫瘤擴散等 38醫療醫學對確定診斷和確定手術方案等有重要意義術中冰凍取材活檢腹腔鏡及腹腔鏡直視活檢 39醫療醫學尿液香草扁桃酸(vma)：嗜鉻細胞瘤 、神經母細胞瘤甲胎蛋白(afp) ：內胚竇瘤 低血糖 ：巨大的腹膜后腫瘤 4

9、0醫療醫學多囊腎、腎積水及腎上腺腫瘤胰腺腫瘤及假性囊腫 肝腫瘤、肝囊腫及膿腫 脾、胃病變 盆腔、卵巢、子宮腫瘤以及膀胱本身 腹主動脈及髂動脈動脈瘤 副脾 最常誤診的腹膜后器官腫瘤是腎上腺、腎、胰腺的最常誤診的腹膜后器官腫瘤是腎上腺、腎、胰腺的腫瘤腫瘤 41醫療醫學ct增強顯示一個與胰腺的接觸面具有鳥嘴征的巨大的囊性腫塊（箭頭）。證實為：胰腺黏液樣囊腺癌。 42醫療醫學腫瘤發展較快；瘤體最大直徑5.5cm或以上；出現癥狀；無鈣化；邊界不規則；出現囊性變或壞死。最終腫瘤性質需行手術探查以取得病理依據。最終腫瘤性質需行手術探查以取得病理依據。 43醫療醫學手術治療 放療 化療 44醫療醫學45醫療醫

10、學原則：爭取完整、整塊切除腫瘤，包括周圍受累的組織和器官不殘留腫瘤包膜和腫瘤組織，不切破腫瘤。要點：做一個足夠大的腹部切口、創造一個暴露良好的術野、找到一個正確的手術解剖間隙、對手術中出血及應急處理有一個充分的思想準備、制定一套完善合理可變的腫瘤切除方案，包括可能切除的器官和血管及重建方案。最后要有一個平穩的麻醉和良好的心臟、血壓、呼吸監測系統。 46醫療醫學正確處理好受侵的大血管，是腹膜后腫瘤徹底切除的關鍵。 腹膜后腫瘤也常累及周圍器官，而需同時切除受累器官，行聯合器官切除。 47醫療醫學復發原因與下列因素有關： 術中無法切除足夠的安全邊界； 術中操作致腫瘤破溢種植； 探查手術致腫瘤播散； 分葉狀腫瘤部分遺漏殘留。 目前的觀點認為大多數復發腹膜后腫瘤的首選治療目前的觀點認為大多數復發腹膜后腫瘤的首選治療仍然是手術切除。仍然是手術切除。 48醫療醫學放療目的內容： 術前放療 術中放療 術后放療 49醫療醫學目的： 減少局部復發機會 使腫瘤縮小，便于手術適應癥： 腫瘤生長較快； 腫瘤較大，估計手術切除不易徹底； 分化差的復發性病變。 50醫療醫學適應證：根治切除腫瘤，術中預防照射引流區、瘤床外侵腫瘤因解剖關系無法切除或術后殘存灶 腫瘤敏感性差或臨近敏感組織的病例 心肺功能差或其 他原因不宜根治切除腫瘤 手術加放療或單純外照射后復發 51醫療醫學適應證：手