1、過渡頁第 2 頁過渡頁第一章以加強專業能力為主旨的強有力核安全文化相關原則正文 . 第一章第 3 頁背景01第一節在核電發展歷史中，曾經發生了幾件影響美國核電廠安全文化的轉折性事件。第一件讓核電界驚覺安全重要性的就是1979 年發生的三哩島事故。追根溯源本次事故，發現很多基礎性問題，包括設備維護、程序規程、人員培訓、對待安全和規則的態度等都是造成本次事件的原因。1986 年發生的切爾諾貝利事故則讓世人意識到核電技術的危險性。這次事故除了有很多和三哩島事故如出一轍的原因外，還突出反映了其他諸如設計配置管理、電廠狀態管控、反應堆安全決策管理及和安全有關的文化特征等問題。正文 . 第一章第 4 頁背

2、景01第一節上述兩起重大事件發生后，核電行業和監管當局進行了深刻的反省。除了修訂規范標準外，電廠設備、應急操作規程、工藝流程、培訓（含模擬機）、應急準備、設計配置管控、試驗管理、人員績效、安全態度等方面都做了相當幅度的改進。核電行業最近又發生了幾起重大的安全事件，其中較具代表性的有2002 年美國戴維斯貝西（Davis Besse）核電廠反應堆頂蓋腐蝕事件正文 . 第一章第 5 頁背景01第一節這些事件又一次提醒我們，安全文化在核電廠并未受到應有的重視時，安全隱患就會逐漸發展變大。這些事件有一個共性，那就是安全隱患都是隨著時間的推移悄然發生，通常與電廠文化有關，或者由電廠文化直接導致。如果這些

3、安全隱患能及早被排查的話，這些事件就不致發生，或至少不會這么嚴重。導致這些嚴重后果的一連串決策過程和采取的措施，通常可以追溯到電廠的集體觀念、價值觀及理念。正文 . 第一章第 6 頁背景01第一節核電行業的轉折性事件，以及安全文化是核電廠成功運營的關鍵因素這一理念，構成了此文件的基礎。組織的文化就是其成員在學習和解決問題的過程中所形成的一 些被大家認同的基本觀念，其中行之有效并被充分認可的基本觀念將被傳授給新加入的成員，作為評價、思考、行動和感覺的正確方式。文化就是所有組織成員學習成果的集合，組織會有其文化，就像每個人都有其特質和人格一樣。正文 . 第一章第 7 頁背景01第一節組織固然應該要

4、有健全的組織文化，但每個核電廠具有獨特的工程特性及獨有的工程技術風險放射性副產品、反應堆堆芯的高能量及衰變熱所以需要強有力的安全文化。安全文化：由一個組織的領導者塑造并被其成員吸收內化的，把核安全置于一切之上的價值觀及行為模式。正文 . 第一章第 8 頁背景01第一節根據以上的定義，安全文化其實包括了四層涵義： 核電廠的設計、建設和運轉都是以安全、可靠和高效的方式生產電力為目標； 安全文化的理念適用于核能組織中的所有成員，上至公司的董事會成員，下至每一位執行任務的個人； 雖然同樣的安全文化亦可適用于輻射安全、工業安全和環境安全領域，但重點仍在核安全上； 核安全是核電廠的最高價值，而且是永遠不能

5、放棄的。正文 . 第一章第 9 頁背景01第一節根據安全文化各項特征深化程度的不同，安全文化在每一個電廠所發揮的影響力也有強弱之別。安全文化雖然是一種無形的觀念，但是可從能夠觀察到的特征判斷該廠的安全文化是偏向正面的或是偏向負面的。一個具有安全意識的工作環境（可以自由提出改進意見而不必 擔心受到處罰）固然重要，也只是我們所追求的強有力的核安全文化的要素之一。正文 . 第一章第 10 頁背景01第一節商運核電廠的設計、建設和運營都是為了生產電力，所以安全、電力生產和成本控制也就成了電廠運營的目標，而這些 目標其實是可以相輔相成的。事實上現在大部分的電廠都因有長期規劃的政策和措施而達成了高安全標準

6、、高發電量和有競爭力的成本。這種觀點把安全視作每一個電廠及每一位電廠員工的最高信念。核安全是一種集體的責任，組織的每一位成員都有履行安全第一的義務，沒有任何一位成員可以置身于事外。正文 . 第一章第 11 頁背景01第一節強有力的核安全文化相關原則安全文化：由一個組織的領導者塑造并被其成員吸收內化的，把核安全置于一切之上的價值觀及行為模式。文件中描述了以下原則：1、核安全人人有責 2、領導做安全的表率3、信任充滿整個組織 4、決策體現安全第一5、認識核技術的特殊性和獨特性 6、培育質疑的態度7、倡導學習型組織 8、核安全評估和監督活動常態化正文 . 第二章第 12 頁強有力的核安全文化相關原則

7、02第一節原則 1.核安全人人有責明確界定核安全的責任與權利，并讓全體人員清楚自己的責任和權利。落實與核安全責任相關的匯報關系、崗位權限、人員配備和資金保障。公司政策中強調核安全高于一切。其特征為： 規定從董事會成員到每個員工的核安全責任及權限，以書面形式對每個崗位的任務、職責和權限做出規定，并為在崗人員所理解。 非生產直接相關的部門（如人資、勞務、商務、財務規劃部門）也應明白它們在核安全管理中的作用。正文 . 第二章第 13 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 1.核安全人人有責 員工及其專業能力、價值觀和經驗應被視為核電組織最寶貴的資源。人員配備水平應與維持核電廠安全可靠運行的需求

8、相一致。 董事會成員和公司管理人員采取措施定期強化核安全，包括現場巡視，以便直接評估核安全管理的有效性。 從總經理開始的指揮管理體系是核電組織首要的信息渠道和唯一的指揮渠道。來自指揮體系之外的建議（如監督組織和委員會、審核委員會、外部顧問等提供管理信息，幫助進行有效自我評估的機構）不能淡化或削弱指揮體系的權力和責任。正文 . 第二章第 14 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 1.核安全人人有責 所有員工認識到遵守核安全標準的重要性。各級組織對未能達到標準的領域負相應的責任。 電網公司、運營公司和業主之間的關系不得模糊或削弱核安全責任的界限。 獎懲制度不但要與核安全政策保持一致，還應強

9、化期望的行為和結果。正文 . 第二章第 15 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 2.領導做安全的表率高層領導和高級管理者是核安全的主要倡導者，應重視言傳身教，要經常不斷地、始終如一地宣貫核安全第一的理念，偶爾將其作為單獨的主題進行宣傳。核電組織的所有領導都要樹立安全榜樣。其特征為： 經理和主管執行可見的領導力，通過現場關注問題，教授、指導和強化標準，及時糾正偏離電站期望值的行為。 管理層在理解和分析問題時要考慮員工的觀點。 經理和主管應適當監督與安全密切相關的試驗和活動。正文 . 第二章第 16 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節 經理和主管參與高質量的培訓，始終如一地強化期望的

10、員工行為。 管理層應認識到，如果溝通不當，生產目標可能會對核安全重要性發出誤導信息。他們要敏銳地察覺和避免這樣的誤解。 把重要運行決策的依據、預期后果、潛在問題、應急預 案以及終止條件及時傳達給員工。 鼓勵企業內有較大影響力的資深員工在安全方面作出表率，并影響同事達到同樣的高標準。 選擇和評價經理和主管時，要考察他們推進強有力的核安全文化的能力。正文 . 第二章第 17 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 3.信任充滿整個組織在組織內建立高度的信任，并通過及時準確的溝通來培育這種信任。有關提出和處理問題的信息流轉應暢通無阻。對員工提出的問題采取措施后要告知員工。其特征為： 尊重員工的人

11、格和尊嚴。 員工可以提出核安全方面的問題，不必害怕懲罰，相信所提的問題會得到解決。 期望和鼓勵員工提出新思路來幫助解決問題。正文 . 第二章第 18 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 3.信任充滿整個組織 歡迎和尊重不同的意見，必要時用公平和客觀的方法來解決沖突和調和相悖的專業觀點。 主管善于以坦誠開放的方式應對員工的問題，這是一個管理團隊的重要組成部分，這對于將安全文化來轉化為實際行動是至關重要的。 預見和管理即將發生的變化（資產出售、并購、工會協議談判、財務重組等帶來的變化），確保維持組織內部的信任。正文 . 第二章第 19 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 3.信任充

12、滿整個組織 針對高級管理層的激勵機制側重于實現核電廠長期性能和安全。 向監督、審查和監管機構提供的信息完整、準確和坦誠。 作為建立信任和強化良好安全文化的一種方式，管理人員定期與員工溝通重要決策及其決策的依據，并定期了解員工的理解程度。正文 . 第二章第 20 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 4.決策體現安全第一員工在做出保障核電廠安全、可靠運行的決策時，經過系統和嚴格的考慮。操縱員得到充分的授權并了解安全期望值，當面臨突發或不確定工況時，能將核電廠置于安全狀態。高級管理層支持和強化保守決策。其特征為： 核電廠擁有一支有豐富學識和經驗的員工隊伍，以支持各類運行和技術決策。必要時聘請

13、外部專家。 經理、主管及員工清楚地理解和尊重各方在決策過程中的作用。正文 . 第二章第 21 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 4.決策體現安全第一 核電廠員工采取嚴格的步驟來解決問題，在不完全理解時采取保守行為。 針對重要安全事項的決策，指定專人負責，以對決策的執行情況進行連續的跟蹤、評估和反饋。 評估安全問題時，鼓勵開誠布公的對話和討論。專業和經驗的多樣性而引發的活躍討論和良性沖突屬于正常現象。 做決策時應具備辨識“可接受的選擇”和“慎重的選擇”的能力。正文 . 第二章第 22 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 4.決策體現安全第一 當情況發生變化，導致原運行決策不再適

14、用時，應重新評價原決策和相關依據，以提高今后的決策水平。正文 . 第二章第 23 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 5.認識核技術的特殊性和獨特性所有的決策和行動都要考慮核技術的特殊性。反應性控制、持續堆芯冷卻、核裂變產物屏障的完整性是核電廠工作環境有別于其它常規電廠的重要特性。其特征為： 實施可能引起堆芯反應性變化的活動時應格外小心和謹慎。 維持專設安全設施的功能至關重要。嚴守設計和運行的安全裕度，只有慎重考慮后方可改變。特別關注維持裂變產物屏障的完整性和縱深防御的功能。正文 . 第二章第 24 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 5.認識核技術的特殊性和獨特性 精心維護設

15、備，使其性能維持在設計要求范圍內。 核電廠的日常活動和變更過程要考慮概率風險分析的結論。 核電廠活動受全面的、高質量的過程和程序控制。 員工熟練掌握適合于工作崗位的反應堆及核電廠的基礎知識，為可靠決策和良好行為打下堅實的基礎。正文 . 第二章第 25 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 6.培育質疑的態度員工可通過質疑假設、分析異常工況、思考行動的潛在不利后果等方式表現出質疑的態度。質疑態度是基于這一理念產生的：事故的發生往往來自于組織根據錯誤的假設、價值和信念所采取的一系列決策和行動。員工要對可能給核電廠安全產生不利后果的情況或活動高度警覺。其特征為： 盡管員工希望每天的工作有圓滿結

16、果，但他們同時也應認識到出現錯誤和最壞情況的可能性，因此應有應急預案來應對。正文 . 第二章第 26 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節對異常工況加以識別，并進行深入調查、及時緩解并定期進行分析總結。 在面對不確定性事件時，員工應停止繼續操作。 員工能夠識別可能降低運行或設計裕度的工況或行為，并及時加以解決。 員工認識到復雜技術可能以不可預見的方式而失效，意識到潛在問題的存在并作出保守決策加以應對。 通過思維的多元化和求知欲來避免群體思維，鼓勵和重視不同的意見。正文 . 第二章第 27 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 7.倡導學習型組織高度重視運行經驗，培育學習和應用經驗的能力

17、。通過培訓、自我評估、糾正行動和對標來激勵學習和提高業績。其特征為： 組織要避免自滿，培養不斷學習的氛圍，著重培育“事件可能在這里發生”的意識。 通過培訓加強宣貫管理標準和期望。除了傳授知識和技能外，教員還要善于灌輸核安全相關的價值觀和理念。 員工能從行業和其它核電廠的重大事件中獲得深層次的的經驗教訓，并承諾不再重犯類似錯誤。正文 . 第二章第 28 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 7.倡導學習型組織 有效地使用根本原因分析方法對事件進行分析，識別并糾正可能導致事件發生的基本問題。 制定程序來識別和解決組織中潛在的薄弱環節。這些薄弱環節若不加以糾正，則會累積為較小規模的安全事件。

18、員工相信涉及核安全的問題必將得到及時的關注、跟蹤和解決。正文 . 第二章第 29 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 8.核安全評估和監督活動常態化采用監督手段來強化安全和提升業績。通過各種監督方法對核安全進行常態化的監督和檢查，部分方法能夠通過“全新的視角”對問題進行獨立的審視。其特征為： 自我評估和獨立的監督相結合是一種綜合、平衡的方法。這種平衡應按需定期審查和調整。 定期實施核安全文化評估，以此作為改進基礎。 認識到僅專注片面的業績指標是危險的。組織應提高警惕，識別那些可能預示業績下滑的指標并做出響應。正文 . 第二章第 30 頁強有力的核安全文化相關原則02第一節原則 8.核安

19、全評估和監督活動常態化 重視各方面人員（包括質保人員、評估人員、獨立監督人員和普通員工等）提出的見解和新觀點。 定期向高層管理人員和董事會成員匯報監督結果，以使他們深入了解核電廠的安全業績。過渡頁第 31 頁過渡頁第二章健全的核安全文化特征正文 . 第一章第 32 頁背景01第一節在核電發展歷史中，曾經發生了幾件影響美國核電廠安全文化的轉折性事件。第一件讓核電界驚覺安全重要性的就是1979 年發生的三哩島事故。追根溯源本次事故，發現很多基礎性問題，包括設備維護、程序規程、人員培訓、對待安全和規則的態度等都是造成本次事件的原因。1986 年發生的切爾諾貝利事故則讓世人意識到核電技術的危險性。這次

20、事故除了有很多和三哩島事故如出一轍的原因外，還突出反映了其他諸如設計配置管理、電廠狀態管控、反應堆安全決策管理及和安全有關的文化特征等問題。正文 . 第一章第 33 頁背景01第一節上述兩起重大事件發生后，核電行業和監管當局進行了深刻的反省。除了修訂規范標準外，電廠設備、應急操作規程、工藝流程、培訓（含模擬機）、應急準備、設計配置管控、試驗管理、人員績效、安全態度等方面都做了相當幅度的改進。2002 年美國戴維斯貝西（DavisBesse）核電廠反應堆頂蓋腐蝕事件。這些事件又一次提醒我們，安全文化在核電廠并未受到應有的重視時，安全隱患就會逐漸發展變大。正文 . 第一章第 34 頁背景01第一節

21、最近的一次事故，即2011 年日本福島第一核電站事故，證實了對假設但又確信會發生的極端外部事件進行全面評估的重要性。它也證實了應對類似事故的緊急響應指揮與控制、培訓及資源配置是非常重要的。正文 . 第一章第 35 頁背景01第一節這些事件有一個共性，那就是安全隱患都是隨著時間的推移悄然發生，通常與電廠文化有關，或者由電廠文化直接導致。如果這些安全隱患能及早被發現、質疑并解決的話，這些事件就不致發生，或至少不會這么嚴重。導致這些嚴重后果的一連串決策過程和采取的措施，通常可以追溯到電廠的集體觀念、價值觀及理念。核電行業的轉折性事件，以及安全文化是核電廠成功運營的關鍵因素這一理念，構成了此文件的基礎

22、。正文 . 第一章第 36 頁背景01第一節組織的文化就是其成員在學習和解決問題的過程中所形成的一些被大家認同的基本觀念，其中行之有效并被充分認可的基本觀念將被傳授給新加入的成員，作為評價、思考、行動和感覺的正確方式。文化就是所有組織成員學習成果的集合，組織會有其文化，就像每個人都有其特質和人格一樣。組織固然應該要有健全的組織文化，但每個核電廠具有獨特的工程特性及獨有的工程技術風險放射性副產品、反應堆堆芯的高能量及衰變熱所以需要健全的安全文化。正文 . 第一章第 37 頁背景01第一節核安全文化定義為，領導及員工為了保護人與環境，集體做出“安全高于一切”的核心價值觀和行為。該更新后的定義廣泛地

23、適用于所有運用核技術的工業。對于商用核電行業，核安全具有至高的重要性。雖然同樣的安全文化特征亦可適用于輻射安全、工業安全和環境安全領域，但核安全是核電廠的最高價值，而且是永遠不能放棄的。核安全是集體的責任。核安全文化的概念適用于所有工作在核電組織的人員，從董事長到每一位員工。組織的每一位成員都有履行安全第一的義務，沒有任何一位成員可以置身于事外。正文 . 第一章第 38 頁背景01第一節個人及組織的表現具有可監測性和可跟蹤性，因此可以做為一個組織安全文化是否健全的指標。然而，根據安全文化各項特征深化程度的不同，安全文化在每一個電廠的健全程度也有強弱之別。安全文化雖然是一種無形的觀念，但是可從能

24、夠觀察到的特征判斷該廠的安全文化是偏向正面的或是偏向負面的。商運核電廠的設計、建設和運營都是為了生產電力，所以安全、電力生產和成本控制也就成了電廠運營的目標，而這些目標其實是可以相輔相成的。事實上現在大部分的電廠都因有長期規劃的政策和措施而達成了高安全標準、高發電量和有競爭力的成本。這種觀點把安全視作每一個電廠及每一位電廠員工的最高信念。正文 . 第一章第 39 頁背景01第一節核安全文化是一種領導層的責任。經驗證實，組織中具有健全的安全文化觀的領導在生產活動中注重以下方面： 領導利用每一次機會強化安全文化。領導不會理所當然地認為安全文化是健全的。 領導通常是通過關注趨勢，而不是根據絕對價值來

25、檢驗安全文化的健全度。 領導就構成健全的安全文化與他人交流，確保每一個人理解他/她在促進安全文化中的角色。 領導認識到安全文化并不是全部，但也不是無足輕重，而是認識到，它是連續的，不斷變化的。因此，在組織內部和外部（如監管機構）討論安全文化是非常必要的。正文 . 第一章第 40 頁背景01第一節本文所描述的特征分為三個類別，與國際核安全顧問團（INSAG）-4安全文化中的分類相似。分類及其主要特征如下:個人安全承諾個人職責質疑的態度安全溝通管理者安全承諾領導職責決策彼此尊重的工作環境管理體系持續學習識別問題、解決問題關注的氛圍工作流程正文 . 第二章第 41 頁特征及其特點02第二節（一）個人

26、對安全的承諾1）PA.個人職責每個人對安全負責。明確理解自己的核安全職責和權限。在隸屬關系，職位權力，團隊職責中強調核安全重于一切。特點：PA.1 標準：個人理解遵守核電標準的重要性。對不滿足標準的情形，各級組織應履行相應職責。PA.2 工作主導權：個人理解和踐行有利于核安全的行為和工作。PA.3 團隊協作：為確保維持核安全，個人和工作組在組織內外就所從事的活動進行溝通和協調。正文 . 第二章第 42 頁特征及其特點02第二節（一）個人對安全的承諾2）QA. 質疑的態度為了識別可能導致錯誤或不適當操作的差異，個人應避免自滿，不斷質疑現有狀況、假設、異常和活動。所有員工警惕可能對電廠安全造成不良

27、影響的理念、價值觀、情況或活動。特點：QA.1 認為核技術是特殊的和獨特的：個人應認識到，復雜的技術可能在不可預知的情況下失效。QA.2 質疑不明情況：個人面臨不確定性時應停止操作。工作前應評估和控制風險。QA.3 質疑假設：當人們認為某件事不正確時，應質疑假設，并提出相反觀點。QA.4 避免自滿：即使認為有成功的結果，個人也應意識到錯誤、潛在問題、內在風險存在的可能性，并做好應對計劃。正文 . 第二章第 43 頁特征及其特點02第二節（一）個人對安全的承諾3）CO. 安全溝通溝通時應以安全為中心。有關安全的溝通非常廣泛，包括電廠級溝通、工作相關的溝通、工人級溝通、設備標識、操作經驗和文檔管理

28、。領導利用正式和非正式的溝通傳達安全的重要性。組織中上行和下行的信息流同等重要。特點：CO.1 工作過程溝通：個人在工作過程中就安全信息進行溝通。CO.2 決策依據：領導確保運營和組織決策的基礎及時地得以溝通。CO.3 信息自由流通：個人開放、坦率地在組織中進行上行和下行的溝通。監督、審核和管理機構時也如此。CO.4 預期:領導經常溝通和強化預期：在組織中核安全高于一切。正文 . 第二章第 44 頁特征及其特點02第二節（二）管理者安全承諾4）LA.領導職責領導在決策和行為中體現承諾。總經理和高級經理是核安全文化的倡導者，他們在言行上對核安全起到模范作用。應經常和不間斷地對核安全信息進行交流，

29、偶爾做為一個獨立主題進行交流。領導在整個核電組織中確立一個安全案例，公司法規強調核安全重于一切。特點：LA.1 資源：為支持核安全，領導確保提供足夠和適當的人員、設備、程序和其他資源。LA.2 巡視現場：領導經常巡查工作場所：觀察、指導，強化標準和預期。對于偏離標準和預期的情況，迅速糾正。正文 . 第二章第 45 頁特征及其特點02第二節（二）管理者安全承諾4）LA.領導職責LA.3 激勵、懲罰和 獎勵：領導確保激勵、懲罰和獎勵與核安全方針一致，并強調，行為和結果體現出安全重于一切。LA.4 安全戰略承諾：領導確保電廠的優先考慮的事與核安全高于一切的信念相一致。LA.5 變化管理：為確保安全重

30、于一切，領導使用一個系統的過程評估和實施變化。LA.6 角色、責任和 權力：為保證核安全，領導明確定義角色、責任和權力。LA.7 持續檢查：為確保對核安全進行持續檢查，領導使用多種監測技術，包括核文化評估。LA.8 領導者行為： 領導演示為安全確立標準的行為。正文 . 第二章第 46 頁特征及其特點02第二節（二）管理者安全承諾5）DM.決策決策可以系統、嚴格、徹底地支持或影響核安全。當面對非預期或不確定的情況時，為確保電廠置于安全狀態，操作者 擁有權限，并且了解預期。高層領導支持和強化 做出保守決策。特點：DM.1 一致的過程：個人使用一個一致的、系統的方法來作決策。適當地洞察風險。DM.2

31、 保守的偏見：個人在決策時謹慎選擇那些簡單可行的選項。不是為了工作進行，而確認一個建議活動是安全的，也不是為了停工而確認其不安全。DM.3 決策職責：有關核安全決策的單點責任應保持下來。正文 . 第二章第 47 頁特征及其特點02第二節（二）管理者安全承諾6）WE.彼此尊重的工作環境組織中應存在信任和尊重，創造一個彼此尊重的工作環境。通過及時準確地溝通，高度信任可以局部地在一個組織中建立，培養起來。鼓勵和討論不一致的專業觀點并及時解決矛盾。對于員工的關注應給予回應。特點：WE.1 尊重是明顯的：尊重每個人。WE.2 重視意見：鼓勵個人說出顧慮，提出建議和問題。尊重不同觀 點。WE.3 高度信任：在組織中的個體和工作團隊之間培養信任。WE.4 解決沖突：解決沖突時使用公平和客觀的方法。正文 . 第二章第 48 頁特征及其特點02第二節（三）管理體系7）CL.持續學習評估、尋求、實現持續學習的機會。重視操作經驗，提高從以往經驗學習的能力。為了激勵學習和提高能力，可以應用培 訓、