1、早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展1胰腺癌治療進(jìn)展中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 陳展洪 2011年10月19日asco2011信息傳達(dá)會(huì)早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展2內(nèi)容一覽w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療w局部晚期胰腺癌的治療：放化療w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥治療w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展3內(nèi)容一覽w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療w局部晚期胰腺癌的治療：放化療w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥治療w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺

2、癌治療進(jìn)展4近年來(lái)因胰腺癌逝世名人，依次為：帕瓦羅蒂、黃菊、諾貝爾得主近年來(lái)因胰腺癌逝世名人，依次為：帕瓦羅蒂、黃菊、諾貝爾得主斯坦曼、東莞首富王金城斯坦曼、東莞首富王金城臨床問(wèn)題：胰腺癌生存期短臨床問(wèn)題：胰腺癌生存期短總體上總體上5年生存率低于年生存率低于5%大部分患者當(dāng)年診斷，當(dāng)年死亡大部分患者當(dāng)年診斷，當(dāng)年死亡早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展5可切除腫瘤：局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率高w前瞻性的對(duì)照研究中，術(shù)后觀察組共175例患者，80%為r0切除，20%為r1切除（切緣鏡下陽(yáng)性）w結(jié)果：92%復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移w單純手術(shù)患者，多數(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移出現(xiàn)在2年內(nèi)w局部復(fù)發(fā)33%-86%，遠(yuǎn)處

3、轉(zhuǎn)移23-92%w胰腺癌術(shù)后轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移占50-60%，腹膜25%，肺5%早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展6早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展7gitsg研究：陽(yáng)性w14中心, 5-fu iv (500mg/m2, 放療開(kāi)始后前3天)聯(lián)合分割放療(總量40 gy,分2個(gè)療程)w同步放化療結(jié)束后給予5-fu iv(500 mg/m2,每周1次)維持治療2年。w21例輔助放化療再序貫化療, 22例僅予觀察,w中位os 20m vs 11m ,2年os 43%vs18%(p0.03)w入組周期太長(zhǎng),最終入組病例數(shù)太少(8年僅僅入組了43例患者),結(jié)論缺乏說(shuō)

4、服力,質(zhì)量控制較差,實(shí)際入選的患者僅僅來(lái)自2個(gè)癌癥中心,24%的患者沒(méi)有按研究限定時(shí)間開(kāi)始輔助治療,只有9%的患者接受了為時(shí)2年的化療,32%的患者沒(méi)有按規(guī)定放療,這些都引起了質(zhì)疑。此外,靜脈推注5-fu維持治療是否有必要也備受爭(zhēng)議。早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展8eortc研究：陰性w29中心, 5-fu持續(xù)靜脈滴注聯(lián)合分割放療(總量40 gy)w104例輔助放化療, 103例僅予觀察,w中位os 24.5m vs 19m ,2年os 51%vs41%(p=0.208)w114例胰頭癌亞組分析,放化療組和觀察組中位os分別為17.1m vs 12.6m,2年os 3

5、7% vs 23%,p=0.099w同步放化療不僅沒(méi)有顯著改善生存,而且也沒(méi)有改變胰腺癌自然進(jìn)程,因?yàn)橹委熃M和觀察組分別有65%和66%患者最終復(fù)發(fā),并且首次復(fù)發(fā)部位和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位也非常相似早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展9442例患者，例患者，380例胰頭癌例胰頭癌該研究確認(rèn)了吉西他濱相對(duì)5-fu在胰腺癌輔助治療中的優(yōu)勢(shì),但并不能進(jìn)一步證明副作用較大的同步放化療能成為標(biāo)準(zhǔn)治療模式早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展10早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展11espac1 :分四組：觀察、化療、化放療、化放療序貫化療分四組：觀察、

6、化療、化放療、化放療序貫化療早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展12espac3 :吉西他濱吉西他濱 vs 5-fu 輔助化療輔助化療早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展13no. ptsccrtchemoos, med5-y osgitsg1p=.012221-40/5fu-5fu1120* 8%18%eortc2p=0.099胰頭癌亞組5460-40/5fu ci-12.617.110%20%rtog 97044 #p=0.1523022150.4/5fu ci放療前后各8周5fu放療前后各8周gem16.718.821%(3y)31%(3y)p=0

7、.033胰頭癌亞組conko-15p=.005175179-gem x 620.222.8 9%21%espac-13p=.000569737572-40/5fu-40/5fu-5fu/lv5fu/lv16.913.921.619.911% 7%29%13%espac-36p=0.39551537- -5-fu/fa x 6gem x 62323.620%(5y)22%(5y)4#.rtog9704胰頭部腫瘤20.6mvs16.9mp=0.0331.kalser mh et al. arch surg 1985, 2. klinkenbiji jh et al. ann surg 1999,

8、3. neoptolemos jp et al. n engl j med 2004, 4. regine wf et al. asco 2006, 5. oettle h et al. jama 2007, neuhaus p et al. asco 20086neoptolemos j et al. asco 2009早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展14薈萃分析顯示輔助放化療改善薈萃分析顯示輔助放化療改善os早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展15早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展16早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚

9、期胰腺癌治療進(jìn)展17輔助治療小結(jié)首選仍為臨床試驗(yàn)6個(gè)月的gem、xeloda、5-fu gem/5-fu化療與放化療序貫早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展18早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展19早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展20早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展21早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展22小結(jié)w手術(shù)前化放療可能改善手術(shù)療效，特別是手術(shù)切除了腫瘤的患者，總的療效與手術(shù)后放化療一致w存在問(wèn)題：缺iii期臨床試驗(yàn)，術(shù)前化放療還是術(shù)后化放療；放療總劑量、時(shí)間，照射靶區(qū)，最佳

10、分割劑量等早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展23內(nèi)容一覽w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療w局部晚期胰腺癌的治療：放化療w晚期胰腺癌的治療：化療、靶向治療及中藥治療w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展24早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展25e4201試驗(yàn)是局部晚期胰腺癌化放療治療的基礎(chǔ)早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展262000-01ffcd/sfro試驗(yàn)：化療優(yōu)于放化療早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展27gercor iii期臨床試驗(yàn)早期及局部晚期胰腺癌治

11、療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展28w誘導(dǎo)化療序貫化放療！早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展29tomotherapy+chemowtomo：imrt+igrt w優(yōu)勢(shì)：可以在人體內(nèi)任意位置重建出任意形狀的劑量分布部位同時(shí)照射，減少毒性wtomo+gemox:3-4程gemox后放療，后續(xù)再3-4程gemox 32局部晚期胰腺癌：1cr, 14 pr, 11 sd, 6 pd ,7人接受根治手術(shù)).wtomo+cape：19無(wú)法切除胰腺癌： overall in-field rr： 42.3% 早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展302011日本放療

12、大會(huì)重粒子（碳粒子）照射+健擇治療（50例）早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展31早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展32早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展33局部晚期胰腺癌治療w化療化放療化療成為趨勢(shì) w ps好：folfirinox、gem、gem+x、xeloda 誘導(dǎo)化療后化放療 再鞏固化療w ps差：gem單藥或bscwtomo及重粒子放療可提高局部晚期胰腺癌患者療效早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展34內(nèi)容一覽w可切除的胰腺癌的輔助治療、新輔助治療w局部晚期胰腺癌的治療：放化療w晚期胰腺癌的治療：

13、化療、靶向治療及中藥治療w胰腺癌的轉(zhuǎn)化性研究早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展35早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展36早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展37- pet/ct :53例，例，23% cr，55% pr，8% sd mos:12.2m- recist :49例，例，2% cr, 24%pr, 41%sd白蛋白紫杉醇+健擇有臨床獲益胰腺癌細(xì)胞和周?chē)|(zhì)過(guò)表達(dá)胰腺癌細(xì)胞和周?chē)|(zhì)過(guò)表達(dá)sparcsparc（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和臨床預(yù)（富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白），和臨床預(yù)后有關(guān)后有關(guān)白蛋白結(jié)合型紫杉醇一旦處

14、于基質(zhì)微環(huán)境中可被白蛋白結(jié)合型紫杉醇一旦處于基質(zhì)微環(huán)境中可被sparcsparc優(yōu)先原位固定。白蛋白紫杉優(yōu)先原位固定。白蛋白紫杉醇可減少腫瘤基質(zhì)，增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞醇可減少腫瘤基質(zhì)，增加化療藥物進(jìn)入腫瘤細(xì)胞研究表明，白蛋白紫杉醇聯(lián)合健擇可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)健擇濃度提高研究表明，白蛋白紫杉醇聯(lián)合健擇可使腫瘤細(xì)胞內(nèi)健擇濃度提高3.73.7倍倍早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展38健擇、多西他賽、卡培他濱早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展39早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展40研究結(jié)果-osw中位隨訪時(shí)間為26.6個(gè)月(95% ci

15、: 20.5-44.9)folfirinoxn=171健擇n=171p值hrmos(95% ci)11.1(9-13.1)6.8(5.5-7.6)0.00010.571年生存率48.4%20.6%2年生存率18.6%6%asco 2010 t. conroy, et al., abstract # 4010早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展41asco 2010 t. conroy, et al., abstract # 4010早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展42結(jié)論asco 2010 t. conroy, et al., abstract # 4010wfolfirinox方案成為新標(biāo)準(zhǔn)！動(dòng)搖健擇地位！顯著延長(zhǎng)os、顯著延長(zhǎng)pfs3/4級(jí)粒缺性發(fā)熱的發(fā)生率更高(5.4%)，需對(duì)患者進(jìn)行選擇、教育、監(jiān)控及積極治療早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展早期及局部晚期胰腺癌治療進(jìn)展