1、 發表日期 may 21, 2014 richad gore撰文 robin smithuis改編. 討論腸道增厚患者ct表現，重點討論增強ct表現 腸壁增厚是一種影像常見征象，ct可用于鑒別腸道疾病 需重點觀察的征象： 強化表現 累及范圍 粘膜增厚程度 腸系膜血管表現 腸系膜改變 腸內容物 這些征象我們將在后面段落進一步講解腸壁增厚腸壁增厚增強表現增強表現累及范圍累及范圍粘膜厚度粘膜厚度腸系膜腸系膜腸系膜血管開放腸系膜血管開放水腫水腫淋巴結淋巴結瘺管瘺管腸內容物腸內容物血血-脂肪脂肪小腸糞便征小腸糞便征白色白色 灰色灰色 靶征（水）靶征（水） 靶征（脂肪）靶征（脂肪） 氣體氣體累及范圍累及范

2、圍 5 cm 腺癌腸壁增厚范圍常較短，邊界見“肩征”，而憩室炎常表現為漸變細（如圖）。 5-10 cm 憩室炎，crohn氏病，缺血。 10-30 cm見表。圖示為粘膜下出血，小腸、十二指腸最常見。 彌漫性全結腸受累見于潰瘍性結腸炎，結腸、小腸受累見于感染性腸道疾病（infectious bowel disease ，ibd），水腫， sle。 許多病理生理改變可以引起高密度表現： 腸道壁明顯強化可見于急性腸道炎性病變的血管擴張； 休克腸管壁內血管破裂出血，低灌注導致通透性增加，強化明顯。 壁內血腫見于創傷和抗凝治療。急性感染性腸炎急性感染性腸炎由于急性高度水腫血管擴張由于急性高度水腫血管擴張

3、休克腸管休克腸管粘膜下血管損傷粘膜下血管損傷缺血后再灌注缺血后再灌注出血出血 正常腸管強化明顯，尤其是動脈后期（注藥后35-40秒），如果腸管壁無增厚，就考慮為正常強化。 當腸管壁增厚并明顯強化時，有時較難鑒別白色強化表現和水密度靶征表現。急性急性 ibd 本例為急性感染性腸道疾病 (ibd).請注意大范圍增厚小腸壁的白色強化，這是血管擴張致充血的結果，注意腹側擴張的血管影。休克腸道休克腸道 低血容量休克患者，血流量重新分布，可致腸壁異常白色強化，如下例，出血性休克患者。 請注意，部分壁道顯示為白色強化，另一部分顯示為水密度靶征。低血容量致下腔靜脈裂隙樣改變（紅箭）。 血流重新分布至生命重要臟

4、器的結果，這些患者腎上腺有明顯強化，因為這些器官需要產生腎上腺素來對抗休克。 在灰色表現中，腸壁增厚，但盡管大量靜脈團注造影劑，腸壁強化較弱，不能分辯腸壁層次。這類表現見于慢性纖維變性克隆氏病，缺血和新生物如腺癌和淋巴瘤。慢性克隆氏病慢性克隆氏病缺血缺血新生物新生物 慢性無隆氏病慢性無隆氏病 下例患者為慢性克隆氏病并瘢痕形成。這類患者腸壁如卵石樣，對激素或其他藥物治療無效。腸系膜性缺血腸系膜性缺血 腸道缺血常累及結腸，多見于結腸脾曲，降結腸和乙狀結腸。多由于低血流狀態所致，如低血容量休克或充血性心力衰竭。尤其是老年性腸壁增厚患者，應該常將缺血列入鑒別診斷名單。 小腸缺血的一個特別原因是團袢性腸

5、梗阻，一會兒我們還將討論。動脈血栓栓塞動脈血栓栓塞充血性心力衰竭充血性心力衰竭低血容量低血容量低血流狀態低血流狀態靜脈血栓形成靜脈血栓形成脈管炎脈管炎-系統性紅斑狼瘡系統性紅斑狼瘡小腸梗阻。閉袢性腸梗阻小腸梗阻。閉袢性腸梗阻 本例腸壁缺血由腸系膜上動脈血栓形成所致（紅箭） 注意觀察腸系膜靜脈性充血（黃箭）另一小腸大范圍缺血患者，為閉袢腸梗阻所致。閉袢腸梗阻的一個重要表現是：擴張小腸袢系膜血管放射狀排列，并聚于一點。閉袢腸梗阻缺血的影像所見與其他原因所致腸系膜缺血的表現相同： 腸壁增厚 系膜水腫 腹水 缺血腸壁的強化方式可以是正常、再灌注所致密度增高或無強化，如下例。 有時，在較厚層面的冠狀位重

6、建圖像上，對判斷強化程度有幫助。 本例為較好的例證，空腸強化較明顯（綠框），而回腸因為缺血強化較弱（紅框）。 下面為另一例閉袢腸梗阻。 注意正常無擴張腸管環（綠箭）與擴張絞窄性腸管的不同強化程度。 中心區見扭曲系膜血管（黃箭）。腫瘤腫瘤 灰色強化表現并腸壁不同層次間隙消失征象可見于不同種類的腫瘤，如腺癌、腫瘤轉移和gist。淋巴瘤和神經內分泌腫瘤如類癌常顯示為較明顯強化。 下例為乙狀結腸腺癌。 最常見強化類型為水樣密度靶征。門靜脈高壓感染志賀、沙門、大腸桿菌、巨細胞病毒、隱球菌假膜性結腸炎盲腸炎 靶征由強化粘膜和固有肌層間夾水腫的粘膜下層而形成（圖）。粘膜粘膜粘膜下層粘膜下層肌層肌層腸腔腸腔假

7、膜性結腸炎假膜性結腸炎 假膜性結腸炎（假膜性結腸炎（pseudomembranous colitis， pmc or 有時稱做難辨梭狀厭氧芽胞桿菌性腸炎，colitis difficile) 是一種結腸炎，主要由難辨梭狀厭氧芽胞桿菌引起，患者經廣譜抗菌素治療后，結腸內該菌過度生長而致病。 下例為pmc患者。患者有腹水，腸壁明顯強化并粘膜下水腫，結腸系膜水腫。右下腹擴張腸管為冗長乙狀結腸。糞便檢測出難辨梭狀厭氧芽胞桿菌毒素或難辨梭狀厭氧芽胞桿菌，可以做出診斷。內鏡檢查發現結腸或直腸粘膜假膜常于糞便檢測和ct應用前作出pmc診斷。發展為pmc的危險因素： 廣譜抗菌素 手術、休克、燒傷后 心臟驟停

8、梗阻結腸的近端 溶血尿毒癥綜合癥，缺血性結腸炎，尿毒癥 白血病，淋巴瘤，aids 患者表現為腹瀉，腹痛和細菌產生毒素所致發熱。本病可并發于中毒性巨結腸。ct表現：表現： 環狀、彌漫性腸粘膜增厚，并粘膜下水腫 囊袋狀突出 偏心的息肉狀腸壁增厚 凹凸不平腸腔形態 口服造影劑潴留于增厚的皺襞間，形似竇道。門靜脈高壓門靜脈高壓門靜脈高壓是引起水樣密度靶征的另一個原因。門靜脈高壓時，增高的壓力傳遞至右側結腸，導致炎癥因子產生，一氧化二氮生成增加，引起組織損傷。這些通常引起獨立性右半結腸炎。研究下圖可有以下發現： 肝硬化：肝臟形態不規整 靜脈曲張和脾大 腹水 右側結腸炎 肝動脈呈動脈瘤樣改變鑒別診斷包括：

9、 門靜脈高壓 感染性結腸炎 缺血性結腸炎特發性細菌性腹膜炎特發性細菌性腹膜炎 門靜脈高壓及右側結腸炎患者有發展為特發性細菌性腹膜炎的危險。 這些患者有右側結腸的血管擴張，彌漫性結腸炎可見粘膜顆粒狀改變、粘膜紅斑、粘膜脆而易裂，看起來象潰瘍性結腸炎。 下面幾點易致患者有發展為特發性細菌性腹膜炎的危險： 腸腔糞渣 門靜脈高壓 腸壁通透性異常，導致細菌透過腸壁進入腹水。盲腸炎盲腸炎 盲腸炎是表現為水樣密度靶征的另一種疾病。盲腸炎是盲腸的壞死性炎癥，常見于中性粒細胞減少癥、急性白血病、aids、再生障礙性貧血患者。存在透壁水腫和潰瘍，可引起穿孔。相關微生物包括：假單胞菌屬、念珠菌屬、巨細胞病毒、大腸桿

10、菌。 這些患者惡心明顯、發熱、血水樣腹瀉和中性粒細胞減少癥。中性粒細胞減少癥為中性粒細胞數量異常減少（這類細胞有助于抑制炎癥），特異地由細菌和真菌引起。當中性粒細胞減少癥很嚴重時（500/mm3），口腔及消化道正常菌群可引起炎癥。感染性結腸炎感染性結腸炎 右側結腸： 沙門菌屬 志賀菌屬 彎曲桿菌屬 小腸結腸炎伊爾森菌 彌漫性結腸炎 大腸桿菌 巨細胞病毒 隱球菌屬 左側結腸和直腸乙狀結腸 血吸蟲病 直腸乙狀結腸 hsv 單純皰疹病毒 gonorrhea 淋病缺血缺血 年青患者缺血常由外傷或血管炎引起。 下例為sle年青患者。可見整個左半結腸的灰白強化表現。慢性潰瘍性結腸炎慢性潰瘍性結腸炎慢性克隆

11、氏病慢性克隆氏病肥胖肥胖化療化療乳糜瀉乳糜瀉 下例患者為克隆氏病，表現為脂肪靶征。17%克隆氏病患者在終末回腸段及升結腸有粘膜下脂肪影，這主要取決于患者的病程。 粘膜下脂肪常見于乳糜瀉患者。尤其是十二指腸或近段空腸孤立性粘膜下脂肪影，那么就可疑為乳糜瀉。與正常空腸比較，這些患者同時可在回腸見到明顯粘膜皺襞，這種所見與正常所見相反（如圖）。他們的大便也含較大量脂肪（藍箭）。 如何處置粘膜下脂肪影？ 沒有感染性腸道疾病的患者，脂肪靶征可能與患者體質有關。 腹部不適的患者，十二指腸和近段空腸粘膜下脂肪或脂肪便，可提示：乳糜瀉。 有急性癥狀患者可提示急性和慢性感染性腸道疾病。 如果脂肪靶征僅累及終末段

12、回腸，則可懷疑克隆氏病。最常被論及的表現為腸壁氣體。腸壁內氣體又稱為腸壁囊樣積氣癥。腸壁囊樣積氣癥見于危及患者生命的一些疾病，如缺血和腸穿孔，這些患者需要立即開腹手術。有時，積氣癥也可偶然見于無腹部不適的患者緊鄰腸壁的氣體可與積氣癥混淆，稱為假性積氣癥。所以，首要問題是：我們所見的真的是腸壁囊樣積氣癥嗎？腸壁囊樣積氣癥患者臨床表現有哪些？當積氣癥為偶然所見時，臨床病程總的認為是良性，如可發生于慢阻肺疾病。缺血缺血感染感染創傷創傷良性病因良性病因結締組織病結締組織病感染性腸道病變感染性腸道病變慢阻肺慢阻肺腸梗阻腸梗阻假性積氣癥假性積氣癥假性積氣癥假性積氣癥 我們不想因為把正常腸腔氣體誤當成積氣癥

13、而使任何患者受驚嚇，所以先來談談假性積氣癥。尤其是盲腸和升結腸腔內氣泡可陷于糞便和粘膜之間。 下例，較肯定為腸腔內氣體影，而不是腸壁內積氣。 下例診斷就較困難。 線狀排列的氣泡影，可疑積氣癥，然而這些氣泡是陷于糞便與腸壁間的。 對于這些病例，應該仔細研究影像特點，應用不同窗位技術。特別注意那些不相關的腸壁，也就是不與糞便相接觸的區域，其粘膜下看不到氣泡影。珍珠串征珍珠串征小腸梗阻患者（small bowel obstruction,sbo)。先研究圖像。珍珠串征珍珠串征 示小腸腸管擴張，這些患者小腸粘膜皺襞或小腸環形襞增寬，氣泡影可陷落其內，于腹壁側形成階梯狀。腹部水平線束投照，可見所謂珍珠串

14、征。 再看看另一例sbo的珍珠串征。 第一眼：患者升結腸由于腫瘤致梗阻，擴張很明顯，看起來象積氣癥。注意氣泡影呈環形排列，非沉降部分腸壁也可見相似改變（藍箭） 當滾動圖像觀察時，發現氣泡影僅見于腸壁與腸內容物之間。我們抓住了這一點：有液氣平面腸腔，其非沉降部分腸壁沒有氣泡影。那么，我們就可以說：這是一例假積氣癥。 然而，腸管病變很嚴重，需要進行胃腸減壓。腸粘膜與腸內容物間氣泡積聚，一般僅可能見于長期的、嚴重的梗阻，且沒有正常腸蠕動的腸道。門靜脈氣體門靜脈氣體 再看一些腸壁積氣癥病例。 下例確診腸壁囊樣積氣癥，腸系膜或門靜脈內可辨識的氣體影，可診斷為積氣癥。這些患者不僅有腸缺血和穿孔的危險，也可

15、能有敗血癥的危險。門靜脈氣體是一個兇險的影像征象，死亡率很高。隨著ct應用增加，非致命病因引起的門靜脈氣體病例數在增加，憩室炎最為常見。 下例為廣泛積氣癥，門靜脈內氣體。術中發現腸缺血。 門靜脈氣體需與膽道氣體相鑒別，后者稱為膽道積氣。有時，門靜脈內可見液氣平面。 門靜脈氣體常位于肝臟外周區域，而膽道積氣多位于中心區域。 下例為很明顯的膽道積氣。氣體主要分布于中心區域，膽總管內也可見氣體（箭） 腸梗阻是積氣癥的常見原因。 下例為盲腸和升結腸積氣癥，病因為乙狀結腸腫瘤所致腸梗阻（箭）。腸壁氣體提示即將發生腸穿孔。 下面為另一例腸梗阻所致積氣癥。胃腸減壓術后盲腸壁恢復正常。創傷所致積氣癥創傷所致積

16、氣癥 創傷是積氣癥的盡人皆知的原因。外傷吻合口或導管操作所致粘膜撕裂，可致氣體進入粘膜下層。 下例患者為鼻飼管插入所致小腸積氣癥。 下例為經皮內鏡胃造瘺（ percutaneous endoscopic gastrostomy ，peg）患者。 該手術為經腹壁插入peg管，為口服營養不充分的患者提供飼養方式。 注意以下幾點： 門靜脈氣體（黃箭） peg管（紅箭） 胃和小腸壁積氣癥（紅箭） 這一例很奇怪，征象顯示困難，所見并非總是真象。 患者為敗血癥，b超診斷膽囊切除術后膿腫形成。進行ct檢查，擬進一步ct引導下膿腫引流（紅環） 第一幅圖示門靜脈氣體，十二指腸內可見飼管。 存在廣泛積氣癥（紅箭）

17、，彎箭示引流術前ct所做標示。 基于這些發現，懷疑腸缺血，患者轉急診剖腹探查術。 術中見腸管擴張，但沒發現腸缺血征象，外科膿腫引流，患者好轉。 最后考慮積氣癥可能為飼管粘膜損傷所致。 這個奇怪的病例可能不會誤導你。這個病例臨床表現支持，這些ct發現很容易讓人懷疑腸缺血，并行急診手術。偶發性積氣癥偶發性積氣癥 本例無任何腹部癥狀，但存在積氣癥，所以認為是偶發性積氣癥。無癥狀積氣癥可見于哮喘和copd患者。腸系膜缺血后積氣癥腸系膜缺血后積氣癥 有時，積氣癥可見于腸系膜缺血，且是將要發生穿孔和壞死的征兆。 本例為腸系膜上動脈阻塞（紅箭），致右側結腸缺血并積氣癥。請注意肝左葉較細小的門靜脈氣體影（黃箭）。粘膜增厚的程度粘膜增厚的程度 引起腸壁增厚明顯的疾病是克隆氏病和假膜性結腸炎（pmc）。腸系膜異常腸系膜異常 腸系膜血管的開放腸系膜血管的開放 腸缺血的原因包括動脈阻塞、靜脈血栓形成、外壓和低血流狀態。 圖像示大范圍回腸強化減弱，腸系膜水腫和靜脈充血。這些征象提示缺血。注意腸系膜上靜脈栓子。腸系膜改變腸系膜改變腸系膜主要觀察以下方面 腫大淋巴結 水腫和血管充血 瘺管形成 本例為克隆氏病患者，可見小腸與結腸間瘺管形成。腸系膜水腫腸系膜水腫 腸壁增厚并系膜水腫可見于： 缺血 腸炎性疾病，