1、第九章 重癥監測治療第一節 重癥監測治療一、概述重癥監測治療室重癥監測治療室（intensivecareunit,icu）是集中各有關專業的知識和技術，對重癥病例進行生理功能的監測和積極治療的專門單位。icu：來源與麻醉恢復室和休克治療室。病人在恢復室得到密切觀察，及時發現病情變化，易于避免并發癥。有利于降低死亡率和（或）致殘率，提高醫療質量。特點特點：疑難重危病例集中、監測細致、治療積極且針對性強、護理水平高、工作效率高。規模規模：病床在500張以下者可設綜合icu，500張以上者可設專業icu。如：外科重癥監測治療病房（sicu）、冠心病監測治療病房（ccu）呼吸監測治療病房（ricu）等

2、。icu的床位可占醫院病床數的3%6%。設備：設備：多功能監測儀、心排除量測定儀、肺量計、脈搏血氧飽和儀、潮氣末co2測定儀、血氣分析儀、呼吸器、氧治療用具、除顫器、輸液泵各種急救用具等。icu是一個多專業協作的醫療單位，病人入icu后由icu主治醫師負責管理治療，但病人的原病情仍由該專業的主管醫師負責。護士總數與床位數之比34 1收治病人的種類包括收治病人的種類包括：嚴重創傷、大手術及器官移植術后需要監測器官功能者；各種原因引起的循環功能失代償，需要以藥物或特殊設備來支持其功能者；有可能發生呼吸衰竭，需要嚴密監測呼吸功能，或需要用呼吸器治療者；嚴重水電解質紊亂及酸堿平衡失調者麻醉意外、心搏驟

3、停復蘇后治療者等。二、icu的工作內容icu的主要工作內容是對重癥病人的生理功能進行嚴密監測，預測病情變化和發展趨勢；改善和促進器官功能的恢復，進行生命支持治療以便爭取時間治療原發病。主要內容包括：循環系統、呼吸系統循環系統循環監測心電圖監測：了解心率的快慢，心率失常的類型及心肌缺血等。血液動力學監測：尤其是有創性監測可以實時反映病人的循環狀態。cvp與bp關系的臨床意義cvpbp臨床意義低低血容量不足低正常血容量輕度不足高低心功能不全 ，容量相對多高正常容量血管收縮 ，肺循環阻力高正常低心輸出量低，容量血管過度收縮血流動力學參數及計算方法參數計算方法正常值動脈血壓收縮壓90140(mmhg)

4、舒張壓6090(mmhg)平均動脈壓70105(mmhg)中心靜脈壓（cvp）6(110)(mmhg)肺毛細血管楔壓（pcwp）9(516)(mmhg)心排出量（co）56/min心臟指數（ci）co/bsa（體表面積）2.84.2/(minm2)心搏出量（sv）co/hr6090ml/beat心搏指數（si）sv/bsa4060ml/(beatm2)左室作功指數（lvswi）si （map-pcwp）1.36 1004560gm/m2右室作功指數（rvswi）si （map-cvp）1.36 100510gm/m2外周血管總阻力（tpr）（map-cvp）80 co90150kpas/l(9

5、001500dynscm-5)肺血管阻力（pvr）（pap-pcwp）80 co1525kpas/l(150250dynscm-5)ccombo 746746正常的置入壓力及波形循環系統監測pcwp10mmhg，心臟前負荷，有循環血量不足，參考紅細胞比容及血漿滲透壓，選擇不同的液體補充。pcwp18mmhg，心臟前負荷，應用利尿劑或血管擴張藥，可使pcwp，以保護心臟功能，co或不變。當tpr100kpas/l，心臟后負荷，應補充血容量，并可輔以血管收縮藥治療。當tpr200kpas/l，心臟后負荷，用血管擴張藥，可使sv和co，并可降低心機耗氧量。當心機收縮力當心機收縮力時，表示ci和lvs

6、wi，可用正性肌力藥物治療。呼吸系統呼吸功能監測 術后肺部并發癥是引起死亡的主要原因之一，術前肺功能正常者術后發病率為3%，而異常者為70%。肺功能監測主要是肺通氣功能、氧合功能和呼吸機械功能。常用呼吸功能監測參數 參 數 正常值機械通氣指征潮氣量（vt，ml/kg)57呼吸頻率(rr，bpm)12 20 35死腔量/潮氣量(vd/vt)0.25 0.400.60二氧化碳分壓(paco2，mmhg)35 4555氧分壓(pao2，mmhg)80 10070(吸o2)血氧飽和度(sao2，%)96 1 00肺內分流量(qs/qt，%)3 520肺活量(vc，ml/kg)65 7515最大吸氣量(

7、mif，cmh2o)75 10025呼吸治療氧治療氧治療是通過 吸入不同濃度的 氧，使吸入氧濃度（f io2）和肺泡氣的氧分壓（pao2)升高，動脈血氧分壓（pao2)，達到緩解或糾正低氧血癥的目的。但并不能逆轉肺部原發病。高流量系統：用文圖里（venturi）面罩，fio2可穩定的控制并調節。高流量吸氧時氧濃度的調節fio20.240.280.31 0.35 0.4 0.50.60 0.7氧/空氣1/25 1/10 1/71/51/3 1/1.7 1/11/0.6氧流量（l/min）44688121212總流量(l/min)10444484832322419低流量吸氧時氧濃度的調節低流量系統

8、 ：常用方法有鼻導管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧。吸氧方法鼻導管吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量（l/min）123456566 77 8678 10fio20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8呼吸治療機械通氣：機械通氣是治療呼吸衰竭的主要方法。如面罩吸氧。pao2 70mmhg， paco2正常或偏低，程為換氣功能衰竭ards；如pao2 60mmhg， paco2 50 mmhg程為通氣功能衰竭。通氣功能障礙引起的呼衰 : 機械通氣可糾正。換氣功能障礙引起的呼衰: 機械通氣難以改善，應采用綜合治療，包括原發病治療、氧治療、胸部物理治療、機械

9、通氣和peep治療。常用機械通氣模式控制通氣（control-mode ventilation,cmv）輔助/控制通氣（assist/ control-mode ventilation ）同步間歇指令通氣（synchronized intermittent mandatory ventilation , simv ）呼氣末正壓通氣治療（positive end-expiratory pressure,peep）病人病情評估表一、治療評分系統（therapeutic intervention scoring system, tiss）是根據病人所需要采取的診療和護理措施進行評分。積分越高，表示病

10、情越嚴重。tiss評分標準評分標 準4 分（1）心搏驟停或電除顫后（48h內）（2）控制呼吸，用或不用peep（3）控制呼吸，間斷或持續用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續動脈內輸液（6）放置肺動脈漂浮導管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（mast）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（iabp）（16）急充分反映手術（24 h內）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應用血管活性藥物（1種）3分（1）靜脈營養（包括腎心肝衰營養液）（2）備用起搏器（3）胸腔引流（

11、4）imv或輔助通氣（5）應用cpap治療（6）經中心靜脈輸高濃度鉀（7）經鼻或口氣管內插管（8）無人工氣道者行氣管內吸引（9）代謝平衡復雜，頻繁調整出入量（10）頻繁或急量動脈血氣分析、出凝血指標（ 4次/班）（11）頻繁成分輸血（ 5u/24h）（12）非常規靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續靜滴抗心律失常藥物（15）電轉復治療心律失常（16）應用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負荷或腦水腫（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最

12、初48h）（25）因容量超負荷行靜脈放血（26）靜脈應用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦病（發病48h內）（28）復雜性骨牽引2分（1）監測cvp（2）同時開放2條靜脈輸液（3）病情穩定者行血液透析（4）48h內的氣管切開（5）氣管內插管或氣管切開者接t形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補液治療（8）靜脈化療（9）每小時記錄神經生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監測ecg（2）每小時記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規記錄24h出入量（6）急查血常規（7）按計劃間歇靜脈用藥（8）常規更換敷料（9）常規骨牽引（10）

13、氣管切開護理（11）褥瘡（12）留置導尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應用抗生素（2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管或腸瘺需加強沖洗、包扎或清創（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養或脂肪乳劑輸入二、apache(acute physiology and chronic health evaluation) 評分系統 是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進行綜合評分。二、apache評分系統（病情評分）生理指標不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.9

14、29.92、平均動脈壓（mmhg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:a-ado2(f!o2 0.5)500350-499200-349 200b:pao2(f!o2 0.5) 7061-7055-60 556、動脈ph7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血漿鈉（mmol/l）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/l）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.59、血漿肌酐（mg/dl）急性腎衰評分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、hct(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白細胞（千/