1、第四篇 消化系統(tǒng)疾病 第十七章第十七章急性胰腺炎acute pancreatitis學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：2 2學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療概 述n1886 senn, 1888 fitz 首先描寫(xiě)并治療首先描寫(xiě)并治療n在內(nèi)外科治療徘徊半個(gè)世紀(jì)在內(nèi)外科治療徘徊半個(gè)世紀(jì)n肆虐人類(lèi)五十年肆虐人類(lèi)五十年 (死亡率死亡率9095%)n20世紀(jì)世紀(jì)60 wattz 全胰切除全胰切除, 治療出血性胰腺治療出血性胰腺炎炎, 取得成功取得成功 以外科治療為主，但死亡率居高不下，費(fèi)用以外科治療為主，但死亡率居高不下，費(fèi)用大。并發(fā)癥多大。并發(fā)癥多n

2、20世紀(jì)世紀(jì)90 積極手術(shù)積極手術(shù)+ct+icu+營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 死亡率死亡率30%膽管胰管共同開(kāi)口于乳頭膽管胰管共同開(kāi)口于乳頭70%-80%的正常人群，胰管和膽總管在進(jìn)入十二指腸降段前先形成一共同通道，該段長(zhǎng)約2-5mm。如果壺腹部發(fā)生梗阻，膽囊收縮膽管內(nèi)壓力超過(guò)胰管內(nèi)壓時(shí)，膽汁便反流到胰管內(nèi)激活胰酶原引起自身消化，即所謂的“共同通道學(xué)說(shuō)”。病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制膽石，微小結(jié)石嵌頓膽汁十二指腸反流 膽酸高脂、高蛋白質(zhì)飲食胃酸、cck分泌乙醇 刺激胰腺分泌十二指腸疾病 蛋白栓形成 oddi括約肌痙攣 胰腺分泌阻斷 胰酶激活、釋放 胰管阻塞 結(jié)石、狹窄、腫瘤 溶酶體酶釋放入胞質(zhì) 缺血、損

3、傷 低灌注 胰腺腺泡損傷內(nèi)分泌與代謝障礙 髙鈣、糖尿病、妊娠感染 細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)藥物其他、原因不明 胰腺保護(hù)機(jī)制胰腺保護(hù)機(jī)制 n發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過(guò)度旺盛 胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)n機(jī)制：胰腺消化酶激活 胰腺自身消化發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制自身消化理論重型急性胰腺炎的臨床病理生理重型急性胰腺炎的臨床病理生理病病 理理n急性水腫型：多見(jiàn)，約占90%，表現(xiàn)為胰腺腫大、質(zhì)地結(jié)實(shí)。胰腺周?chē)捎猩倭恐緣乃馈ｏ@微鏡下見(jiàn)間質(zhì)充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可見(jiàn)少量脂肪壞死，無(wú)明顯胰實(shí)質(zhì)壞死和出血。n急性壞死型：少見(jiàn)，病情嚴(yán)重。胰實(shí)質(zhì)壞死，血管損傷引起水腫、出血和血栓形成，脂肪壞死。可見(jiàn)鈣

4、皂呈大小不等。由于胰液外溢和血管損傷，部份病例可有腹水、胸水和心包積液。并可出現(xiàn)腎小球病變、急性腎小管壞死、脂肪栓塞和dic、ards。易出現(xiàn)膿腫、假性囊腫和瘺管形成。來(lái)勢(shì)兇猛病因復(fù)雜機(jī)制不明并發(fā)癥多死亡率高救治費(fèi)用大一種消化系統(tǒng)良性疾病一種消化系統(tǒng)良性疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n腹痛：胰腺急性水腫、炎性滲出、腸麻痹、胰管阻塞或伴 膽囊炎膽石癥。 部位：上中腹 性質(zhì)：鈍痛、刀割樣 時(shí)間：輕癥35天，重癥時(shí)間更長(zhǎng) 該癥狀輕重不一，持續(xù)性，陣發(fā)性為主n惡心、嘔吐及腹脹n發(fā)熱：多數(shù)低、中度發(fā)熱，壞死高熱n低血壓和休克：出血壞死型。有效血容量不足、血 管擴(kuò)張、血管抑制因子、感染和出血。n水電解質(zhì)及酸堿平衡紊

5、亂n其他：急性呼衰和ards、急性腎功衰、心力衰竭和 心力失常、胰性腦病。癥狀體體征征v急性水腫性胰腺炎腹部體征較輕，多有上 腹壓痛、腹脹、 局部腹肌緊張、壓痛，無(wú) 全腹肌緊張壓痛和反跳痛，腸鳴音減少v急性出血壞死型胰腺炎體征明顯重病容， 煩躁不安，血壓下降，呼吸心跳加快。 并可出 現(xiàn)下列情況：病程：n水腫型：一周，自限型。n壞死型：數(shù)周，并發(fā)癥多，死亡率高。并并發(fā)發(fā)癥癥n局部并發(fā)癥: 膿腫 23周 假性囊腫 34周n全身并發(fā)癥 多器官功能衰竭 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查實(shí)驗(yàn)室和其他檢查n白細(xì)胞計(jì)數(shù)：中性、核左移n淀粉酶測(cè)定： 血ams：612h，48h開(kāi)始 ，35天 尿ams：1214h，12周 胸腹

6、水a(chǎn)ms 超過(guò)正常3倍確診，高低與癥狀不成正比n淀粉酶、內(nèi)生肌酐清除率比值： cam/ccr%=尿淀粉酶/血淀粉酶n血清脂肪酶測(cè)定：2472h，1.5u，持續(xù)710天，回顧診斷。n生化檢查： 血糖 影像學(xué)檢查 ct、增強(qiáng)ct 意義：診斷，鑒別診斷和評(píng)估病情程度，有重要價(jià)值。 ct胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低，體積增大，胰周浸潤(rùn) 增強(qiáng)ct清楚顯示胰腺壞死區(qū)域、范圍 早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值急性壞死性胰腺炎。ct增強(qiáng)掃描見(jiàn)胰腺區(qū)密度不均勻，并見(jiàn)高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)。 急性壞死性胰腺炎ct平掃示胰腺?gòu)浡驮龃螅吘壞： a級(jí)：正常胰腺 n b級(jí)：胰腺腫大n c級(jí)；胰腺周?chē)装Y累及周?chē)?/p>

7、組織n d級(jí)：胰腺腫大伴滲液至腎周?chē)伴g隙n e級(jí)：滲液超過(guò)兩個(gè)間隙，如腎周?chē)伴g隙及小網(wǎng)膜囊。 a、b、c三級(jí)病死率低，d、e級(jí)病死率達(dá)3050n普通ct難肯定腫大、發(fā)炎的胰腺有無(wú)壞死，只有應(yīng)用增強(qiáng)動(dòng)態(tài)ct掃描，ct提示d、e級(jí)影像，提示胰腺炎仍為間質(zhì)性或已有明顯壞死，增強(qiáng)掃描胰腺顯像普遍增強(qiáng)，仍考慮為間質(zhì)性胰腺炎，如增強(qiáng)的影像呈斑塊狀或成片或完全不增強(qiáng)，則考慮為壞死性胰腺炎。balthazar及ransonct診斷標(biāo)準(zhǔn) b超是直接、非損傷性診斷方法 sap呈低回聲或無(wú)回聲，亦可見(jiàn)強(qiáng)回聲假性囊腫無(wú)回聲，cm，檢出率96% 胰腺膿腫診斷也有價(jià)值超聲診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 水腫型：癥狀、體征、血、

8、尿ams、b超、 ct 重癥急性胰腺炎（除水腫型胰腺炎癥狀外）n器官衰竭n局部并發(fā)癥：壞死、膿腫、假性囊腫n臨床表現(xiàn)：腹膜炎刺激征,腸梗阻體征，grey-turner征， gullern征，腹水。鑒別診斷鑒別診斷n消化性潰瘍穿孔n膽石癥和急性膽囊炎n急性腸梗阻n心肌梗死 n腎絞痛n闌尾炎治治 療療 內(nèi)科治療原則 減少胰腺胰液分泌 防止胰腺連續(xù)發(fā)生自我消化 防治各種并發(fā)癥的出現(xiàn)一、水腫胰腺炎治療措施一、水腫胰腺炎治療措施n臥床休息n禁食、胃腸減壓n補(bǔ)液（液體量約3000ml包括糖，鹽，電解質(zhì)，vit)n止痛n抑制胃酸、胰液分泌n監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、淀粉酶、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)， b超，ct。二、 重癥胰

9、腺炎治療三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥三、補(bǔ)充血容量，糾正低蛋白血癥n起病之處即應(yīng)補(bǔ)充血漿400600ml，以后每日2000ml左右直至血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，表現(xiàn)為脈搏強(qiáng)和脈率恢復(fù)正常。n單純補(bǔ)充晶體液會(huì)導(dǎo)致心肺并發(fā)癥，需一定的膠：晶體比例，每日輸注血清（白）蛋白10gn晶體液以平衡液為宜，也補(bǔ)林格液、5%葡萄糖 溶液及氯化鉀，維持正常體液、電解質(zhì)及滲透壓四、營(yíng)養(yǎng)支持在四、營(yíng)養(yǎng)支持在sap治療中的作用治療中的作用營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。1、 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（tpn）支持的目的在于：（1）在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（2）避免對(duì)胰腺外分泌的刺激（3）預(yù)防或糾正營(yíng)

10、養(yǎng)不良，改善免疫功能2、適時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能，減少胃腸道內(nèi)細(xì)菌移位，降低腸源性感染的發(fā)生率 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enen） 一旦胰腺炎癥高峰過(guò)去，趨向穩(wěn)定，淀粉酶降至正常范圍，腸麻痹解除，即應(yīng)由tnp向en過(guò)渡n1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑的類(lèi)型五、抗生素選擇五、抗生素選擇n1、氧氟沙星 屬?gòu)V譜，對(duì)胰腺感染細(xì)菌有較高的殺菌效應(yīng)n2、克林霉素（脂溶性抗生素） 對(duì)g+ ，厭氧菌較敏感n3、三代頭孢菌素n4、嚴(yán)重者亞胺培南n5、甲硝唑 對(duì)厭氧菌具有強(qiáng)大殺菌作用，一般配合抗生素聯(lián)合應(yīng)用六、改善胰腺的微循環(huán)六、改善胰腺的微循環(huán)n丹參注射液 抑制血小板聚集，降低血粘度n右旋糖酐 可補(bǔ)充血容量，

11、更能改善微循環(huán)，稀釋血液，改善器官灌注，防止高凝狀態(tài)的發(fā)生n自由基清除劑 如超氧化物歧化酶（sod）、過(guò)氧化氫酶（cat）、別嘌呤醇等n大黃承氣湯 可清除氧自由基，清除腸菌及腸菌移位，具有抗菌作用七、抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放七、抑制炎癥細(xì)胞因子的釋放n生長(zhǎng)抑素、奧曲肽 抑制tnf-a、il-6、il-1、il-12的釋放n腫瘤因子抗體、cck抗體、il-1、10抗體n血液濾過(guò) 用在第一周，可清除炎性因子、腫瘤因子等n膽源性胰腺炎行ercp治療ercp手術(shù)設(shè)備手術(shù)設(shè)備n十二指腸鏡nx-線n內(nèi)鏡下乳頭切開(kāi)刀膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓示意圖膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓示意圖n膽總管下段結(jié)石n準(zhǔn)備切開(kāi)切開(kāi)刀準(zhǔn)備切開(kāi)切

12、開(kāi)刀準(zhǔn)備切開(kāi)n切開(kāi)方向位于11點(diǎn)處乳頭切開(kāi)示意圖乳頭切開(kāi)示意圖n切開(kāi)長(zhǎng)度約1公分結(jié)石取出示意圖結(jié)石取出示意圖n結(jié)石取出后解除了膽道梗阻n胰腺炎癥狀緩解n避免了外科手術(shù)n減少可病人痛苦膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓于乳頭膽源性胰腺炎結(jié)石嵌頓于乳頭十二指腸鏡檢查見(jiàn)乳頭結(jié)石嵌頓十二指腸鏡檢查見(jiàn)乳頭結(jié)石嵌頓n乳頭增大n開(kāi)口處可見(jiàn)結(jié)石嵌頓n證實(shí)膽源性胰腺炎診斷外科治療外科治療n診斷未明確與其他急腹癥如胃腸穿孔難于鑒別時(shí)n壞死型胰腺炎經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效n胰腺炎并發(fā)膿腫、假囊腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹壞死時(shí)n膽源性胰腺炎處于急性狀態(tài)，需外科手術(shù)解除梗阻時(shí)預(yù)后及預(yù)防預(yù)后及預(yù)防n急性胰腺炎的病程經(jīng)過(guò)及預(yù)后取決于病變程度以及 有無(wú)并發(fā)癥n水腫型1周內(nèi)恢復(fù)，不留后遺癥n壞死型病情重而兇險(xiǎn)，預(yù)后差，病死率高n部分