1、 泌尿系統泌尿系統疾病疾病 急性腎衰竭急性腎衰竭（acute renal failure, arf）腎內科腎內科 李芊李芊 1 1、掌握急性腎小管壞死的、掌握急性腎小管壞死的臨床表現、臨床表現、診斷、診斷、鑒別診斷和治療鑒別診斷和治療 2 2、熟悉急性腎衰竭的病因分類、熟悉急性腎衰竭的病因分類 3 3、熟悉急性腎小管壞死的發病機制、預后與、熟悉急性腎小管壞死的發病機制、預后與預防預防講授目的和要求講授目的和要求講授主要內容講授主要內容概述概述病因病因發病機制發病機制病理病理臨床表現臨床表現實驗室檢查實驗室檢查診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療概概 述述定義定義指各種原因引起的腎功指各種原因引

2、起的腎功能在短時間內（幾小時至幾天）內能在短時間內（幾小時至幾天）內突然突然下降下降而出現的臨床綜合征而出現的臨床綜合征廣義廣義急性腎衰竭急性腎衰竭：n腎前性腎前性n腎性腎性n腎后性腎后性狹義狹義急性腎衰竭急性腎衰竭：急性腎小管壞死急性腎小管壞死（acute tubular necrosis, atn） 分類分類、腎前性急性腎衰：、腎前性急性腎衰： 腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性病變腎臟血液灌注急劇減少，腎臟本身無器質性病變 常見原因：常見原因： ( (1 1) )血容量不足血容量不足 ( (2 2) )心輸出量減少心輸出量減少（充血性心衰充血性心衰) ) (3) (3)肝腎綜合征肝腎

3、綜合征 (4)(4)血管床容量的擴張血管床容量的擴張( (過敏性休克過敏性休克) ) 病病 因因如腎臟灌注不足持續存在，則可導致腎如腎臟灌注不足持續存在，則可導致腎小管壞死，發展為小管壞死，發展為器質性器質性腎功能衰竭腎功能衰竭有效循環血量減少有效循環血量減少 血壓下降血壓下降 腎血流量減少腎血流量減少交感交感- -腎上腺髓質系統（腎上腺髓質系統（+ +）腎素腎素- -血管緊張素系統（血管緊張素系統（+ +） adsads、adh gfr adh gfr 尿量尿量，尿鈉，尿鈉，尿比重，尿比重、腎性急性腎衰竭常見病因、腎性急性腎衰竭常見病因75%75%7%7%9%9%4%4%5%5%急性腎小管壞

4、死急性腎小管壞死(腎缺血 腎毒素)(腎缺血 腎毒素)急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎急性間質性腎炎急性間質性腎炎（感染 藥物）（感染 藥物）急性腎血管疾病急性腎血管疾病其它（慢性腎臟疾其它（慢性腎臟疾病急劇加重等）病急劇加重等） 急性尿路梗阻急性尿路梗阻 常見原因：常見原因：輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、輸尿管結石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復可逆性，如及時解除梗阻，腎功能可恢復、腎后性急性腎衰竭、腎后性急性腎衰竭（一）腎血流動力學異常（一）腎血流動力學異常 腎血漿流量下降腎血漿流量下降腎內血流重新分布腎

5、內血流重新分布腎皮質血流量減少腎皮質血流量減少腎髓質充血等腎髓質充血等急性腎小管壞死急性腎小管壞死發病機制發病機制腎血流動力學異常機制腎血流動力學異常機制（1 1）交感神經過度興奮）交感神經過度興奮（2 2）腎內腎素）腎內腎素- -血管緊張素系統興奮血管緊張素系統興奮（3 3）腎內舒張血管性前列腺素合成減少，縮血）腎內舒張血管性前列腺素合成減少，縮血管性前列腺素產生過多管性前列腺素產生過多（4 4）缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子產）缺血導致血管內皮損傷，血管收縮因子產生過多，舒張因子產生相對過少生過多，舒張因子產生相對過少（5 5）管）管- -球反饋過強，腎血流及腎小管濾過率進球反饋過強，

6、腎血流及腎小管濾過率進一步下降一步下降gfrgfr腎血流減少腎血流減少腎灌流壓腎灌流壓腎血管收縮腎血管收縮血壓血壓raasraas、bkbk、pgpg腎缺血腎缺血血液流變血液流變性質改變性質改變（二）腎小管上皮細胞代謝障礙（二）腎小管上皮細胞代謝障礙atpatpa aatpatp酶活力酶活力 細胞內細胞內a al l，細胞腫脹細胞腫脹a aatpatp酶活力酶活力胞漿中胞漿中a a 線粒體腫脹線粒體腫脹能量代謝失常能量代謝失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常磷脂酶釋放進一步促使線粒體及細胞膜功能失常細胞內酸中毒細胞內酸中毒（三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成（三）腎小管上皮脫落，管腔

7、中管型形成 管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另管腔壓力高，一方面妨礙腎小球濾過，另一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間一方面積累于被堵塞管腔中的液體進入組織間隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低隙（反滲），加劇組織水腫，進一步降低gfrgfr和和腎小管間質缺血障礙腎小管間質缺血障礙原尿返流原尿返流間質水腫間質水腫壓迫腎小管壓迫腎小管和毛細血管和毛細血管gfrgfr少尿無尿少尿無尿 腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗腎增大而質軟，剖面見髓質呈暗紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色紅色，皮質腫脹，因缺血而呈蒼白色atn atn 病理改變肉眼觀：病理改變肉眼觀：病 理atn atn 病理改變光鏡：病理改

8、變光鏡： 腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底腎小管上皮細胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞( (一一) ) 起始期起始期 遭受導致遭受導致atnatn的病因：低血壓、缺血、膿毒血的病因：低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但癥和腎毒素等，但尚未發生明顯的腎實質損傷尚未發生明顯的腎實質損傷 此階段此階段arfarf是是可以預防可以預防的的臨床表現臨床表現 典型為典型為7 71414天，也可短至幾天，長至天，也可短至幾天，長至4 4周周出現出現少尿少尿，尿量在，尿量在400ml/d400ml/d以下以下 ( (二二) ) 維持期維持期少尿的發生機制少尿

9、的發生機制n腎缺血腎缺血n腎小管阻塞腎小管阻塞n腎小管原尿返流腎小管原尿返流gfrgfr少尿少尿尿液彌散至間質尿液彌散至間質腎小管阻塞腎小管阻塞毛細血管受壓毛細血管受壓n消化系統惡心，嘔吐消化系統惡心，嘔吐n呼吸系統呼吸困難，憋氣呼吸系統呼吸困難，憋氣n循環系統高血壓，心力衰竭循環系統高血壓，心力衰竭n神經系統意識障礙，抽搐神經系統意識障礙，抽搐n血液系統出血傾向血液系統出血傾向n感染感染n多器官功能衰竭死亡率高達多器官功能衰竭死亡率高達、arfarf臨床表現臨床表現（1 1）氮質血癥）氮質血癥 arfarf，尿少，尿少 蛋白質代謝產物排出蛋白質代謝產物排出 原始病因原始病因( (創傷、燒傷創

10、傷、燒傷) ) 組織分解組織分解 血中非蛋白氮增高血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷嘔吐、腹瀉、昏迷、arfarf代謝紊亂代謝紊亂a a 體內分解代謝體內分解代謝，酸性代謝產物生成，酸性代謝產物生成b b 尿少，酸性物質排出尿少，酸性物質排出c c 腎臟排酸保堿能力腎臟排酸保堿能力 具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血具有進行性、不易糾正的特點，酸中毒可抑制心血管系統和中樞神經系統，并能促進高鉀血癥的發生管系統和中樞神經系統，并能促進高鉀血癥的發生（2 2）代謝性酸中毒）代謝性酸中毒（3 3）高鉀血癥）高鉀血癥 最嚴重的并發癥最嚴重的并發癥 一周內主要死因一周內主要死因a.a.鉀排出減

11、少鉀排出減少b.b.組織損傷，細胞分解代謝增強、缺組織損傷，細胞分解代謝增強、缺氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出氧、酸中毒、鉀從細胞內釋出c.c.低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少低血鈉時，遠曲小管鈉鉀交換減少a.a.腎排水減少腎排水減少b.adhb.adh分泌增多分泌增多c.c.體內分解代謝加強，內生水增多，水潴留體內分解代謝加強，內生水增多，水潴留d.d.治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多治療不當，如輸入葡萄糖溶液過多（4 4）水中毒）水中毒 及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，及時正確的治療，腎小管上皮細胞再生、修復，出現出現多尿多尿，晝夜排尿，晝夜排尿3 35l5l 多尿期早期，多尿期早期，g

12、frgfr仍仍，仍存在氮質血癥、代謝，仍存在氮質血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量明顯增多，可伴脫水、低鉀、低鈉可伴脫水、低鉀、低鈉( (三三) ) 恢復期恢復期 多尿的可能機制多尿的可能機制n 腎小球濾過功能逐漸恢復腎小球濾過功能逐漸恢復n 受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內受損的腎小管上皮細胞開始修復，腎小管內阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止阻塞的濾過液從小管細胞反漏基本停止n滲透性利尿滲透性利尿n腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除腎間質水腫消退，腎小管阻塞解除（一）血液檢查（一）血液檢查（1 1）輕、中度貧血）輕、中度貧血（2 2）

13、血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均）血肌酐和尿素氮進行性上升，血肌酐平均每日增加每日增加 44.2mol/l44.2mol/l（3 3）血清鉀）血清鉀5.5mmol/l5.5mmol/l（4 4）血）血ph ph 值值7.357.35（5 5）血碳酸氫根）血碳酸氫根20mmol/l20mmol/l實驗室檢查實驗室檢查（1 1）尿蛋白）尿蛋白+ + +（2 2）尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞）尿沉渣可見腎小管上皮細胞、上皮細胞管型和顆粒管型管型和顆粒管型（3 3）尿比重降低，多）尿比重降低，多1.0151.015（4 4）尿滲透濃度）尿滲透濃度350mmol/l350mmol/l（5 5）

14、尿鈉增高，）尿鈉增高，mmol/lmmol/l（二）尿液檢查（二）尿液檢查l尿路超聲尿路超聲 對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助對排除尿路梗阻和慢性腎衰竭很有幫助 lkubkublivpivplctct、mrimril放射性核素檢查放射性核素檢查l腎血管造影腎血管造影（三）影像學檢查（三）影像學檢查（四）腎活檢（四）腎活檢重要的診斷手段重要的診斷手段 排除了腎前性及排除了腎前性及腎后性原因后，沒有腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺明確致病原因（腎缺血或腎毒素）的腎性血或腎毒素）的腎性arfarf都有腎活檢指征都有腎活檢指征急性腎衰竭急性腎衰竭診斷標準診斷標準： 血肌酐絕對值每日平均增加血肌酐

15、絕對值每日平均增加44.2mol/l44.2mol/l, ,或或88.4mol/l88.4mol/l; ;或在或在24247272小時內血肌酐值相對增小時內血肌酐值相對增加加25%25%100%100%診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷急性腎小管壞死：急性腎小管壞死：1.1.原發病因（腎缺血、腎毒素）原發病因（腎缺血、腎毒素）2.2.腎功能進行性減退腎功能進行性減退3.3.臨床表現及相關實驗室檢查臨床表現及相關實驗室檢查（一）（一）atnatn與腎前性少尿鑒別與腎前性少尿鑒別1.1.補液試驗（補液試驗（+ +）, ,支持腎前性少尿支持腎前性少尿2.2.血漿尿素氮與肌酐的比值：正常值為血漿尿素氮與肌酐

16、的比值：正常值為101015:1,15:1,腎前性少尿時可達腎前性少尿時可達20:120:1或更高或更高3.3.尿液診斷指標：見后表尿液診斷指標：見后表鑒別診斷鑒別診斷診斷指標診斷指標 腎前性腎前性 缺血性缺血性尿比重尿比重 1.018 1.018 1.0151.015尿滲透壓尿滲透壓(mmol/l) (mmol/l) 500 500 350350尿鈉含量尿鈉含量(mmol/l) (mmol/l) 20 20 2020血尿素氮血血尿素氮血肌酐肌酐 2020 2020尿尿/ /血肌酐比值血肌酐比值 4040：1 1 1010：1 1 尿蛋白含量尿蛋白含量 陰性至微量陰性至微量 尿沉渣鏡檢尿沉渣鏡

17、檢 基本正常基本正常 管型、細胞管型、細胞補液原則補液原則 充分擴容充分擴容 量出而入，寧少勿多量出而入，寧少勿多 腎前性及缺血性腎前性及缺血性arfarf的尿液診斷指標的尿液診斷指標腎后性尿路梗阻特點：腎后性尿路梗阻特點：1.1.導致梗阻的原發病導致梗阻的原發病（結石、腫瘤、前列腺肥大等）（結石、腫瘤、前列腺肥大等）2.2.突發尿量減少或與無尿交替突發尿量減少或與無尿交替3.3.腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛4.4.腎區叩擊痛陽性腎區叩擊痛陽性5.5.超聲顯像和超聲顯像和x x線檢查等可幫助確診線檢查等可幫助確診 （二）（二）atnatn與腎后性尿路梗阻鑒別與腎后性尿路梗阻

18、鑒別 腎性腎性arfarf還可見于急進性腎小球腎炎還可見于急進性腎小球腎炎、狼狼瘡腎炎瘡腎炎、急性間質性腎炎急性間質性腎炎、系統性血管炎等系統性血管炎等（三）（三）atnatn與其他腎性與其他腎性arfarf鑒別鑒別 * * 積極治療原發病，消除導致或加重積極治療原發病，消除導致或加重arfarf的因素的因素 * * 快速準確地補充血容量，維持足夠有效循環血量快速準確地補充血容量，維持足夠有效循環血量 * * 防止和糾正低灌注狀態，避免使用腎毒性藥物防止和糾正低灌注狀態，避免使用腎毒性藥物（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷（一）糾正可逆的病因，預防額外的損傷治治 療療（二）維持體液平衡（二）

19、維持體液平衡n補液量顯性失液量非顯性失液量補液量顯性失液量非顯性失液量 內生水量內生水量n估算：進液量尿量估算：進液量尿量500ml500ml（三）飲食和營養（三）飲食和營養n碳水化合物、脂肪為主碳水化合物、脂肪為主n蛋白質限制為蛋白質限制為0.0.g g（kgkgd d）n盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量（四）高鉀血癥（四）高鉀血癥高鉀血癥高鉀血癥6.5mmol6.5mmoll lnl0l0葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 20ml 稀釋后稀釋后 ivivn5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉100ml ivdrip100ml ivdripn5050葡萄糖葡萄糖50ml+50ml+胰島

20、素胰島素10u ivdrip10u ivdripn口服離子交換樹脂口服離子交換樹脂n透析透析（五）代謝性酸中毒（五）代謝性酸中毒n當當hcohco15mmol15mmoll l，可予，可予5%5%碳酸氫鈉碳酸氫鈉100100250ml250ml靜滴靜滴n嚴重酸中毒，應立即透析嚴重酸中毒，應立即透析（六）感染（六）感染n盡早使用抗生素盡早使用抗生素n根據藥敏試驗選用腎毒性低的藥物根據藥敏試驗選用腎毒性低的藥物n按內生肌酐清除率調整用藥劑量按內生肌酐清除率調整用藥劑量（七）心力衰竭（七）心力衰竭narfarf患者對利尿劑反應較差患者對利尿劑反應較差n對洋地黃制劑療效較差，易發生洋地黃中毒對洋地黃制

21、劑療效較差，易發生洋地黃中毒n藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷藥物以擴血管為主，減輕心臟前負荷n容量負荷過重的心衰最有效治療是透析容量負荷過重的心衰最有效治療是透析（八）透析療法（八）透析療法透析方式：透析方式：間歇性血液透析（間歇性血液透析（ihd）腹膜透析（腹膜透析（pd）連續性腎臟替代治療（連續性腎臟替代治療（crrt）緊急透析指征：緊急透析指征：（1 1）藥物不能控制的高血鉀）藥物不能控制的高血鉀(6.5mmol/l)(6.5mmol/l)（2 2）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度）藥物不能控制的水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫浮腫伴有心、肺水腫和腦水腫（3 3

22、）藥物不能控制的高血壓）藥物不能控制的高血壓（4 4）藥物不能糾正的代謝性酸中毒）藥物不能糾正的代謝性酸中毒(ph7.2)(ph44umol/lclinical outcomespersistent arf with a complete loss of kidney function for longer than 4 weeksend-stage renal disease for longer than 3 months renal diseaseurine output criteria0.5ml/kg/h-1 for 6 h0.5ml/kg/h-1 for 12 h0.3ml/kg/h-1 for 24 h or anuria for 12 hadqi workgroup crit care,2004site of injurytypeurinary biomarkerglomerular damagehigh molecular weight proteinsalbumintransferrineimmunoglobulinimpaired tubular functionlow molecular we