1、icuicu的設置與管理的設置與管理郭發良v隨著醫學的發展，icu，特別是綜合icu,正在逐漸建立。icu是一個危重病密集、病情多變、危象叢生的場所，也是急救知識密集、高醫療技術密集、人才密集的地方。要求既有廣泛的基本基礎知識，又要有專業知識；既要有豐富的臨床經驗，又要數量掌握多種操作技能。在icu監護是手段，治療才是目的。概述vicu的發展史 “黃金時機” 、 “時間窗”的概念 1860年，florence nightingle 術后復蘇室 1923年，美國，神經外科術后icu 1942年，波士頓麻省總醫院，外科icu，收 治大批大火燒傷病人 1951年，美國，心臟術后icu 概述v40年代

2、晚期，ricu，負壓通氣機治療小兒麻痹癥 1952年，丹麥哥本哈根脊髓灰質炎流行 50年代，英國也建立了ricu 1959年，美國南加州大學，休克監護病房概述 60年代，美國堪薩斯市，ccu 各種搶救設備儀器不斷出現 60年代末，分科愈細，ccu、sicu、ricu、csicu、nsicu、picu、micu等 概述v美國已有7434個icuv我國在70年代起開始設置ccu、sicu、ricuv差距巨大 概述icu的基本概念icuvintensive care unitv？v加強治療中心？重癥監護病房？加強監護病房？v需要統一的中文命名一、監護的定義v監護（monotering)：為了判斷某項

3、治療的效果和決定采取某項治療措施，對某一病人進行連續或接近連續的方法實施評價病人的功能。v測定（measurement)：間斷進行v分有創和無創二、icu的功能（病人、儀器、人員）監護是手段，治療是目的監控監控v1、危重病人集中收住于icu內，便于監護和觀察病情變化。v2、集中應用先進的醫學診斷技術和生命支持療法及一流的護理。vicu的醫生和護士均須接受嚴格的特殊的訓練，對嚴重疾病的緊急處理有特定的技術，icu能充分發揮他們的作用。vicu具有生命支持的環境。地點和設備，組成了一個特異的生理功能單元。三、危重病人的定義 包括兩個方面v1、生理功能處于不穩定的病人，體內重要器官功能任何微小改變，

4、既可導致機體器官系統的不可逆的功能損害或死亡。v2、需要進行某種特殊治療的病人。如mv、crrt、iabp等。四、危重病醫學的定義v對因創傷或疾病而導致危及生命或處于危險狀態，并且有一種或多個器官衰竭的患者，進行多種學科和多種功能醫護監護的醫學領域。這是美國國立衛生院（nih）為重癥監護醫學下的定義 icu的設置一、icu的位置和環境建造設計要求v（一）、地理位置： 1、方便轉運病人； 2、方便檢查檢驗； 3、良好的采光、通風； 4、可供欣賞的景色v（二）、防污染措施： 1、雙重門，（鎖氣室）。 2、現代化的通氣設備：空氣濾器、 輕度正壓、空氣流向、層流等。 3、通道：病人通道；工作人員通道；

5、 污物及尸體通道；探視通道。 4、洗手。 5、隔離。一、icu的位置和環境建造設計要求v（三）、安靜舒適的環境： 1、吸音降噪設計，包括機器、工作人員 ， 喧嘩、病人躁動吵鬧、物品移動。白天 45db，晚上 40db，夜間 25db。 2、柔和的燈光：吸頂燈；壁燈；床頭燈；臺燈。一、icu的位置和環境建造設計要求 3、溫度和濕度的控制：溫度22-26；濕度60%。 4、時間概念一、icu的位置和環境建造設計要求一、icu的位置和環境建造設計要求v注意icu內工作人員的心理壓力的釋放：寬敞明亮的空間；良好的采光；柔和的音樂；休息室喝點咖啡？二、icu的設置要求v（一）icu中的床位 12張。專科

6、icu往往是各自利益的代表。重復設置，不能充分利用資源。不同規模、不同等級、不同性質的醫院，可設置不同數量的icu床位數。用最小的投入，爭取最大的產出資本運作資本運作。3%-15%。v（二）icu內的病床分布方式 通常有三種分布方式：大房間開放式；私人房間式；獨立封閉式。 以12張床位的icu為例：可采用4、4、2、1、1式設計。二、icu的設置要求v（三）床位設計 床位空間：開放式14-18m2 ;私人式18-23m2 ；獨立封閉式20m2左右。 病床離開墻壁，形成“生命島”。所有的線路、管道、設備全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。 二、icu的設置要求v（四）輔助區域的設計 面積：2-3倍的

7、床旁空間，以支持運作。 如以上述12張床icu計算，床旁空間需220m2，支持空間需440-660m2 。總面積應660-880m2。二、icu的設置要求v（五）輔助間的設計 病區內：醫生辦公室，治療室，配藥室，小實驗室，盥洗室，設備儀器室，處置室等。 icu內病區外：工作人員更衣室，工作人員休息室，醫生值班室，護士值班室，護長及主任辦公室，會議室或教室，庫房，配餐室，談話間，病人家屬休息室。 二、icu的設置要求v基本設備 中心供氧，中心負壓，中心正壓，足夠強大的穩壓器，多功能病床，足夠的多功能插座，微量輸液泵，微量注射泵，輸液瓶懸吊裝置，多參數監護系統，氣管插管箱（喉鏡、插管嵌、硅油、各種

8、型號的氣管插管、手套等），手動輔助換氣囊，呼吸機（包括轉運呼吸機），霧化系統，監護系統，心電圖機，電復律器，臨時起搏器（血管鞘，臨時起搏電極），纖維支氣管鏡，冰機，crrt系統。三、icu設備要求v特殊設備 iabp，小c臂，b超，no吸入裝置，血透機，ct機三、icu設備要求四、icu藥物儲備要求v血管活性藥v鎮靜劑、止痛劑、麻醉劑、肌松劑v止血藥物v霧化吸入藥物五、icu的監護系統v（一）基本結構：床旁監護儀、中心監護儀（系統控制、中心顯示、記錄）v（二）各部分的作用及功能：bedside monitor:直接測量、監視患者生命指征參數。五、icu的監護系統v有學者認為，去除中央站，把工作

9、人員“趕” 到病人床旁五、icu的監護系統central monitor:顯示各床旁監護儀傳送來的波形和數字信號。system controller:控制床旁和中心監護儀之間的信號傳輸和交換過程。recorder:icu的功能 v(1)嚴重心、肺和腎功能衰竭、創傷和其他各種嚴重有生命威脅的患者均集中于icu，便于嚴密觀察病情變化和監護。v(2)應用先進的醫學診斷技術和生命支持療法，例如：復蘇除顫、體內心臟起搏、氣管插管、機械通氣、心導管、腹膜透析和血液透析等。icu的功能 v(3)icu的醫師和護士均受過特殊的訓練，對嚴重疾病的緊急處理有特定的技術。v(4)icu具有生命支持的環境，包括床旁監

10、護、生命支持設備和機械通氣機等，組成了一個特異的生理功能單元 icu的分類v(1)醫療傳統上的區分：micu、sicuv(2)器官系統上的區分：ricu，ccuv(3)臨床綜合征方面的區分：休克監護病房、創傷監護病房等icu的分類v(4)由患者群體來區分：新生兒監護病房、兒科監護病房等v有些醫院將icu妥善地以水平分布或垂直分布的方式放在一起，共同使用實驗室以及某些人力資源，例如呼吸治療師或醫技人員 v綜合icu或中心icuicu的管理v領導支持、行政干預、集中管理icu的管理v領導支持：游說領導，反復灌輸，了解icu的好處賺錢、少死人（經濟效益、社會效益）v行政干預：集中管理（機器、病人）加

11、強治療中心加強治療中心(icu)知情同意書知情同意書v尊敬的先生（女士）： 貴親友-因病情需要轉入加強治療中心（icu）搶救治療，即表明患者病情危重，并隨時有生命危險。由于icu的工作性質不同于普通病房，現將有關事項交待如下，請您理解及合作。 1、icu是高投入的搶救治療病區，集中了最先進的搶救設備和藥物，所需費用較高，我們將根據患者的病情確定最佳的搶救治療方案，合理選擇藥物及檢查項目。為保證工作的順利進行，應及時繳納住院費用，請勿拖欠。 2、因病情需要，在icu內可能需進行下列操作，并可能發生相應的并發癥：中心靜脈穿刺置管：中心靜脈穿刺置管：可引起氣胸、血胸、動靜脈損傷、感染、心律紊亂、心跳

12、驟停等；緊急氣管插管、氣管切開、纖維支氣緊急氣管插管、氣管切開、纖維支氣管鏡檢查或治療：管鏡檢查或治療：可導致牙齒脫落、氣道損傷、感染、傷及神經血管、氣管食管瘺、心律紊亂、心跳驟停等；機械通氣治療：機械通氣治療：可出現肺部感染、氣胸、縱隔氣腫等；動脈穿刺置管：動脈穿刺置管：可引起血腫、栓塞、感染、肢體壞死等；胸穿、腰穿：胸穿、腰穿：可導致血管神經損傷、感染、血胸、氣胸等 3、為明確診斷指導治療，必要時可能需離開icu到相關科室進行檢查，如急診ct、mr、心臟彩超等，在運送過程中，可能會出現生命體征突然變化，甚至危及生命。 4、其他 在緊急情況下，為搶救病人，上述操作、治療或檢查可能來不及征求家

13、屬意見，若您對以上事項已經理解，請簽署您的意見（同意或不同意）。 家屬（監護人）意見： 與患者的關系： 家屬（監護人）簽名： 聯系電話： 醫生簽名： 年 月 日醫務人員進入醫務人員進入icu的管理制度的管理制度 為減少交叉感染及維護icu的正常工作秩序，所有進入icu的人員應自覺遵守以下規定： 1醫務人員進入icu須走醫務人員專用通道。 2進入icu前必須換鞋、更衣。將自己鞋整齊擺放于icu指定的鞋柜，然后赤腳踏扳，更換icu專用拖鞋（或鞋套），及icu專用隔離衣。 3工作人員走近病床旁時須戴口罩，接觸病人時必須嚴格洗手或戴手套，聽診時須用各病床之專用聽診器。 4未經icu同意，謝絕帶家屬進入

14、icu探視。 5急性上呼吸道感染的醫務人員進入icu時必須戴口罩，其它傳染病者謝絕入內。 6服從icu人員的管理，嚴格執行icu的消毒隔離制度。icu交接班制度交接班制度 1周一至周六7：50am到達科室，8am準時在醫生辦公室交接班。 2站立交班。醫生、護士分別站于辦公臺兩側，主任、護士長分別站于辦公臺兩端。 3護士可按照特護記錄，詳細、準確交待清楚各病人24小時內生命體征情況；出入量；中心靜脈壓；末梢血糖；各管道引流量、顏色、性質；痰量、顏色、性質；病情變化、處理、效果等。 4醫生重點交接各病人24小時內病情變化、處理及效果；病人或家屬思想動態及相關情況等。護士已交內容醫生不再重復。 5中

15、午班醫生于11：55am（餐后）與在班醫生共同巡視一遍病人，床頭交接。 65：25pm中午班醫生與夜班醫生床頭交接并寫交班記錄。 7護士每班進行床頭交接。 8周日床頭交接。icu工作常規工作常規v1病人到達icu后，認真及時了解病情，醫護密切配合，立即給予生命體征監測并采取救治措施。病人意識狀態情況，瞳孔是否改變，肢體活動是否正常，若病人有外傷史，特別注意臟器的損傷，如肝、脾、腎、心、肺等。生命體征測定：bp p r spo2 t。立即急診生化（na k cl bun cr clu）及必要時動脈血氣檢查。持續心電監測，盡快床旁ekg，據病情定期測bp。保持氣道通暢、吸氧，心要時開放氣道。保持良

16、好的靜脈通道，必要時立即深靜脈置管。根據病情留置尿管，記單位時間尿量。檢查各引流管是否通暢在位，了解并記錄引流量及性質。盡快向家屬交待病情及icu管理制度。v 2icu醫生每天至少一次向病人家屬通報病情，病情變化特別是惡化時隨時通報。涉及具體的專科情時應由專科醫生給予解釋。v 3內科系統病人原則上由icu醫生負責管理，外科系統病人由icu及專科醫生共同管理，icu負責生命體征、內環境穩定及各臟器的支持與維護，液體入量及抗生素的使用，應與專科醫生協商；專科情況由專科醫生負責處理。v 4病程記錄：icu醫生書寫病程記錄按icu醫生值班制度執行；專科醫生應定期書寫以專科情況為主的病程記錄。icu探視

17、制度探視制度v 1加強治療中心（icu）是全院危重病人及術后病人實施集中加強治療和監護的場所，非本科及相關工作人員，未經許可不得入內。v 2凡入本科患者之家屬，如需了解病情，可向值班醫生或主管醫生提出，由其給予解答，如有特殊要求，可向科主任、護士長提出。v 3探視時間：下午：3：304：00 晚上：8：008：30 通過探視走廊進行探視。v 4特殊情況需入室探望的家屬，由當班醫護人員視病情并請示科主任或護士長后給予安排，入室時聽從安排并穿隔離衣、換鞋。入室后需保持室內安靜，不得喧嘩或哭鬧，不得打出或接聽手提電話。每次不超過兩人，有急性上呼吸道感染及其他傳染病者禁止入內。v 5入住icu患者的家

18、屬需留下電話或bp機號碼，以便必要時及時取得聯系。icu醫生值班制度醫生值班制度v 1icu醫生值班分白班、中班、夜班。v 2icu醫生分管病人，分工不分家。v 3白班： 時間：8am12n 2：30pm5：30 pm 職責：除管理好自己主管病人外，協助中班管理其他病人，及時書寫病程記錄及與家屬談話，說明病情，并了解病人或家屬思想動態。v 4中班：（主班） 時間：8am11 am 12n5：30 pm 職責：除管理好自己主管的病人外，還要負責當日不在班醫生的病人的處理；負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；及時與病人家屬溝通。v 5夜班： 時間：8am12n 5：30 pm次日交完班、查完房及處

19、理完病人后。 職責：上午協助中班管理病人，夜間負責管理全體病人并負責轉出、轉入及新收病人的文件書寫；書寫各病人的病程記錄；粘貼、整理檢查結果及化驗單；寫交班記錄。v 6主管醫生 負責向病人家屬解釋病情及催交住院費用。icu收容及轉出病人制度收容及轉出病人制度v 1收容范圍：已經或很可能發生嚴重并發癥，但可望通過加強治療治愈或好轉的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入icu。特殊情況例外。v 2收容途徑：門、急診及各病區的危重病人，全麻后、重大手術后及生命體征不穩定的各種術后病人。v 3非常緊急之危重病人及術后需加強監護治療的病人，

20、可電話通知icu，以便作好接收準備。一般情況下，應由icu醫生會診，同意后，方可轉入icu。v 4從門、急診或各病區收容的內科系統之危重病人，由icu醫生負責全面管理，包括醫療文件書寫、開列醫囑、申請會診、交代病情等，外科系統及兒科病人，由專科醫生負責病歷及其它相關文件的書寫，并負責專科情況，及時與病人家屬交代病情。icu醫生負責生命體征、內環境穩定及臟器支持，與病人家屬交代全身情況，并及時書寫病程記錄。v 5經加強治療病情穩定者，由icu醫生決定并負責聯系各相關科室或醫生，并與病人或家屬說明，以取得理解。然后通知管床護士，并書寫轉科記錄。v 6在icu期間經搶救無效死亡的病人，當班醫生及時書

21、寫死亡搶救記錄，icu主管醫生及時整理病歷，并擇日討論。icu內的外科系統危重病人管理制度內的外科系統危重病人管理制度v1、有條件的危及生命的外科系統危重病人（包括嚴重多發傷、復合傷），應收住icu進行集中監護搶救，由icu和各外科共同管理。v2、嚴格執行首診負責制。v3、外科系統危重病人在icu期間，icu醫生全程負責患者生命體征穩定，內環境穩定，臟器支持，營養支持等，書寫上述內容的病程記錄及緊急情況的處理。外科醫生負責外科情況，若專科病情發生變化，應及時書寫與專科有關的病程記錄及相關醫囑更改記錄。v4、多部位、多性質的損傷，以危及生命的部位或性質的相關科室醫生為主進行管理，及時書寫病歷、首

22、次病程記錄、術前記錄、術后紀錄、手術記錄等醫療文件，及時處理專科情況并記錄。需其它專科會診者，由icu醫生書寫“會診申請單”。v5、隨著病程進展，危及生命的部位或性質可能隨之變化，原專科主管醫生在請示其上級后，可轉與其他相應專科醫生為主進行管理。v6、icu醫生與外科醫生共同催交住院費用。與家屬談話時，應各有重點。v7、病人脫離生命危險后，外科醫生與icu醫生協商達成共識后，轉入相應科室。v8、病人死亡后，由icu組織各相關醫生參與死亡病歷討論。v9、其它參照icu相關制度。icu的宣傳vicu簡介簡介vicu主要收治那些病人主要收治那些病人icu對危重病人能進行那些監測和治療對危重病人能進行

23、那些監測和治療v醫院icu擁有美國太空中央監護系統，可以對危重患者實施24小時不間斷的心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度檢測；對于各種原因引起的呼吸衰竭患者，icu擁有美國pb840、pb740、德國西門子900c、法國teama horus呼吸機進行有效的呼吸支持；對于緩慢性心律失常甚至心臟突然停搏的危重患者，能夠立即給予心臟臨時或永久起搏；對于腎功能不全或衰竭者可給予床旁連續性腎臟替代治療（crrt）；對于嚴重的支氣管肺炎、痰栓形成、支氣管異物、肺不張、大咳血等，能迅速給予床旁纖維支氣管鏡檢查及治療；對于嚴重腦外傷腦水腫、腦腫脹患者，除了常規搶救治療及icu生命支持外，還可給予亞低溫冬眠治

24、療，應用美國gaymar降溫機使病人的體內溫度（肛溫）降至32-35度，以減低病人的代謝及減輕顱內壓，提高生存率及減少后遺癥。東華醫院icu除了上述先進的監測及搶救技術外，還開展了swan-ganz導管血流動力學監測、經皮穿刺微創氣管切開術、急性心肌梗死的溶栓治療技術等。正是由于icu全體醫務人員高度的責任心和使用所掌握的先進的高科技技術，使icu成為了危重病人的保護神，使眾多的危重患者得以康復，重返家庭甚至重返工作崗位。icu為什么實行全封閉管理為什么實行全封閉管理vicu是集合了全院的危重病患者進行集中管理的特殊場所，收住在icu的危重病人全身插了各種各樣的管道和電極，床旁布滿了各種搶救儀

25、器、設備，這些管道、電極、儀器、設備和病人的生命息息相關，必須有經過專門訓練的醫護人員進行密切的監視、管理，若病人家屬在病人床旁不小心觸動了這些管道、電極、儀器或設備，就可能會對病人生命造成威脅；另外，危重病人抵抗力降低，家屬過多探視會增加病人感染的可能，這些感染也可能是致命性的。一旦合并了感染，不僅加重了病情、延長了病程，而且也增加了病人的痛苦、加重了家屬的經濟負擔。所以，現代概念的icu必須實行全封閉管理。 一、icu人員配備及素質vicu的任務是在“時間窗”內，對功能衰竭的臟器進行嚴密監測、控制其變化、改善其功能。“多米諾骨牌效應”。v要求：思想、服務態度、愛護傷病員、細心耐心溫柔、洞察

26、力強、應急措施的訓練，情緒穩定。醫生、護士需一年時間的正規訓練，方能進入icu工作。繁重緊張。#icu工作人員的建制1、醫師：科主任一名;主任醫師/副主任醫師1-2名；主治醫師2-3名；高年住院醫師4-5名。與其他專科醫師合作良好，以保證患者的總體治療。2、護士：1:2-4（發達國家可達5-7）。護士長1-2名。一對一進行治療護理，必要時可兩名護士對一名患者。3、呼吸治療師：4、其他人員： #icu工作人員的建制二、icu的組織形式v三種模式： 開放型 半開放型 閉合型1、開放型 收住病人相對來說不加控制，每個病人有個專業的主管醫師負責管理，icu科主任并不過問或很少過問每個病人的處理和治療。

27、icu的具體事務，如監護情況、醫療質量、醫護教學、設備采購，科主任參與不多。 優點：可以使整個醫療系統的人員在不同程度上積極參與icu的工作，icu科主任只在管理和政策制定方面發揮作用。 缺點：某些醫師可能缺乏合作精神；科主任難以控制醫療質量，難以控制患者的入院和出院；床位不能獲得最佳利用。1、開放型2、半開放型 所有危重病人如住icu須經icu科主任或值班人員同意，但患者的處理和治療仍有相應專業的主管醫師負責，icu科主任很少參與每一個患者的具體治療。 危重病人的收住、轉入或轉出，必須經icu主任或值班人員的同意，收住icu后，由icu醫護人員直接診治，并對患者的治療負完全責任，再icu科主

28、任的指導下，對患者進行全方位的處理。3、閉合型 優點：良好的協作關系；對icu管理更為直接；對醫療質量有相對可靠的保證；控制床位。 缺點：與其他科室的醫務人員關系可能疏遠。3、閉合型三、icu日常工作v一、醫療工作 1、急救裝備及措施應常備不懈 2、監測參數定時觀察、記錄 3、重視報警信號 4、重視機械通氣患者 5、重視應用血管活性藥物的患者 6、值班醫生24小時在崗v二、科學研究v三、教學工作icu日常工作四、icu的院內感染管理v1、我知道icu的很多感染是可以防止的v2、我更清楚icu內感染的致病因素、致病菌株的種類和耐藥性，更明白抗生素的合理選擇和配伍的重要性v3、我有責任對icu內的

29、院內感染進行管理v4、我愿意把icu的院內感染作為icu的質量管理的指標之一1、icu設施：2、空氣凈化及消毒：通風、層流；紫外線、熏蒸、噴霧；3、無塵與清潔的保持：病床、床頭柜、門窗；地面；墻壁、天花板。（一）、icu建筑設施及其環境的清潔保持與消毒處理v手術室化管理；v分房標準：無感染者；潛在感染者；感染者；免疫力低下者。（二）、患者的轉運1、衣物2、敷料、各種導管3、便盆、尿壺4、床上用品（三）、污染用品的消毒處理1、呼吸機2、喉鏡、氣管插管嵌3、霧化吸入器4、外科器械(四)、設備與機械v(五五)、一次性醫療用品的使用、一次性醫療用品的使用1、更衣、換鞋、戴口罩2、嚴格洗手制度：床旁設洗手盆3、嚴格執行無菌操作制度！4、物品不能混用：聽診器、便盆5、醫護人員患感冒、腸炎、或其他傳染病時禁止入內6、工作人員不能在icu內飲食，禁止種植花草。(六)、對工作人員的要求icu收治范圍v1收容范圍：已經或很可能發生嚴重并發癥，但可望通過加強治療治愈或好轉的危重病人。對于雖然危重，但在目前無救治可能的病人，如惡性腫瘤晚期、腦死亡等及傳染病、精神病人不宜收入icu。特殊情況例外。v2收容途徑：門、急診及各病區的危重病人，全麻后、重大手術后及生命體征不穩定的各種術后病人。對急性呼吸衰竭接受機械