1、1常見心律失常的常見心律失常的診斷與治療診斷與治療2 心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常度與激動(dòng)次序的異常3 心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；心律失常有功能性的、器質(zhì)性的；有無害的、有有害的有無害的、有有害的 臨床工作的重點(diǎn)是正確診斷心律臨床工作的重點(diǎn)是正確診斷心律失常，正確判斷心律失常的臨床失常，正確判斷心律失常的臨床意義意義4心律失常的常見原因及發(fā)病機(jī)理心律失常的常見原因及發(fā)病機(jī)理 心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等心肌損傷：心肌炎癥、缺血、退變、纖維化等 電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鎂

2、心功能不全：特別是心室功能不全心功能不全：特別是心室功能不全 心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良心臟結(jié)構(gòu)異常：如房室旁路、右室發(fā)育不良 自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高自主神經(jīng)功能紊亂：迷走或交感神經(jīng)張力增高 藥物影響：如抗心律失常藥物、強(qiáng)心、利尿劑藥物影響：如抗心律失常藥物、強(qiáng)心、利尿劑5判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù)判斷心律失常是器質(zhì)性或功能性的依據(jù) 心臟有無器質(zhì)性改變心臟有無器質(zhì)性改變 心律失常的種類與類型心律失常的種類與類型 年齡年齡 癥狀癥狀 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 藥物藥物6 器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律器質(zhì)性心臟病所發(fā)生的心律失常多為器質(zhì)性的，心臟正失常多為器質(zhì)性的，心

3、臟正常的人所發(fā)生的心律失常多常的人所發(fā)生的心律失常多為功能性的為功能性的7以下的心律失常多為器質(zhì)性以下的心律失常多為器質(zhì)性 室顫、室撲、室性自主心律、室速室顫、室撲、室性自主心律、室速（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性）（尖端扭轉(zhuǎn)型、多型性） 多型性、多源、成串（對(duì)）室早多型性、多源、成串（對(duì)）室早 度度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激并房顫，房撲、紊亂性心房律預(yù)激并房顫，房撲、紊亂性心房律 竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩竇性停搏、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩8判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù)判斷心律失常是良性或惡性的依據(jù) 心臟病基礎(chǔ)心臟病基礎(chǔ) 惡性心律失常惡性心律失常9心心 臟臟 病病 基基 礎(chǔ)礎(chǔ) 急性心肌缺

4、血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生急性心肌缺血、壞死、急性炎癥患者發(fā)生心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療極治療 心臟擴(kuò)大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，心臟擴(kuò)大、心功能不全患者出現(xiàn)心律失常，特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律特別是室性心律失常可能發(fā)展為惡性心律失常，應(yīng)積極治療失常，應(yīng)積極治療 心臟正常者很少因心律失常猝死心臟正常者很少因心律失常猝死10惡惡 性性 心心 律律 失失 常常 心室顫動(dòng)心室顫動(dòng) 室速室速 竇性停搏竇性停搏 度度型以上的房室傳導(dǎo)阻滯型以上的房室傳導(dǎo)阻滯 任何并發(fā)休克或心衰的心律失常任何并發(fā)休克或心衰的心律失常11常見心律失常的診斷與治

5、療常見心律失常的診斷與治療12竇性心律失常竇性心律失常13竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過速竇性心率竇性心率90次次/分分處理原則：處理原則：積極尋找病因，去除誘積極尋找病因，去除誘 因因, 針對(duì)心動(dòng)過速不需特殊治療針對(duì)心動(dòng)過速不需特殊治療1415竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩竇性心率竇性心率50次次/分分處理原則：處理原則：積極尋找與治療病因，生理積極尋找與治療病因，生理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩若無癥狀可不予特殊治療。病理性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有性竇緩除積極治療病因及誘因外，若有心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)心排血量不足癥狀，可用抑制迷走神經(jīng)或興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴(yán)重病人需行或

6、興奮交感神經(jīng)的藥物，嚴(yán)重病人需行永久性心臟起搏器植入術(shù)永久性心臟起搏器植入術(shù)1617竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯竇性停搏、竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯 診斷方法診斷方法 依據(jù)心電圖診斷依據(jù)心電圖診斷 病因病因 可為功能性或器質(zhì)性可為功能性或器質(zhì)性 處理原則處理原則 同竇性心動(dòng)過緩?fù)]性心動(dòng)過緩18竇性停搏竇性停搏19病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 可表現(xiàn)為嚴(yán)重而持續(xù)的竇性心動(dòng)可表現(xiàn)為嚴(yán)重而持續(xù)的竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢-快綜快綜合征等多種心律失常合征等多種心律失常 處理原則處理原則 無明顯心動(dòng)過緩癥狀可定期復(fù)無明顯心動(dòng)過緩癥狀可

7、定期復(fù)查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢查，有癥狀的需行心臟起搏器治療。慢-快快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快綜合征應(yīng)在起搏器植入的情況下給予控制快速心律失常的藥物速心律失常的藥物20早早 搏搏21房房 性性 早早 搏搏 臨床意義臨床意義 房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，房性早搏可見于正常人，但與室性早搏相比，病理意義更大，約病理意義更大，約2/3的房早是器質(zhì)性的的房早是器質(zhì)性的 處處 理理 原原 則則 針對(duì)早搏無需特殊治療，主要治療病因，針對(duì)早搏無需特殊治療，主要治療病因，若癥狀明顯可選用若癥狀明顯可選用-受體阻滯劑等藥物受體阻滯劑等藥物2223交交 界界 性性 早搏早搏 臨

8、床意義臨床意義 比較少見，可為功能性或器質(zhì)性比較少見，可為功能性或器質(zhì)性 處處 理理 原原 則則 早搏本身常無需特殊治療早搏本身常無需特殊治療2425室性早搏室性早搏 臨床意義臨床意義 最為常見的心律失常，亦最為常見的心律失常，亦是最常見的功能性心律失常是最常見的功能性心律失常2627處處 理理 原原 則則 多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對(duì)、頻發(fā)、多數(shù)偶發(fā)室早無特殊意義，成對(duì)、頻發(fā)、多源、特寬、特矮、多源、特寬、特矮、R on T現(xiàn)象的室早現(xiàn)象的室早可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、可為器質(zhì)性心臟病的表現(xiàn)，甚至是室速、室顫的先兆，應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別室顫的先兆，應(yīng)積極治療原發(fā)病。特別是出現(xiàn)在急

9、性心肌梗死、急性心肌炎的是出現(xiàn)在急性心肌梗死、急性心肌炎的病人時(shí)，要給予積極的抗心律失常藥物病人時(shí)，要給予積極的抗心律失常藥物治療。治療。28心心 動(dòng)動(dòng) 過過 速速29分分 類類快速室上性心動(dòng)過速快速室上性心動(dòng)過速1.竇性心動(dòng)過速；竇性心動(dòng)過速；2.房性心動(dòng)過速；房性心動(dòng)過速；3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速；4.房顫、房撲伴快室率。房顫、房撲伴快室率。快速室性心動(dòng)過速快速室性心動(dòng)過速1.室性心動(dòng)過速；室性心動(dòng)過速；2.室撲、室顫；室撲、室顫；30房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速分類分類1.觸發(fā)性、自律性、折返性；觸發(fā)性、自律性、折返性；2.短陣自限性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)短陣自限

10、性、陣發(fā)持續(xù)性、無休止性、陣發(fā)性伴房室阻滯；性伴房室阻滯；診斷診斷 根據(jù)心電圖診斷根據(jù)心電圖診斷31陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速診斷診斷 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作；突發(fā)突止、反復(fù)發(fā)作； 心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn) 窄窄QRS，節(jié)律整齊，節(jié)律整齊，心率多為心率多為130- 220bpm之間，之間，RP48小時(shí)小時(shí)v復(fù)律前華法令抗凝復(fù)律前華法令抗凝3周，復(fù)律后維持周，復(fù)律后維持4周，周，維持維持INR23；v或通過或通過TEE（經(jīng)食道超聲）排除血栓后（經(jīng)食道超聲）排除血栓后再?gòu)?fù)律。再?gòu)?fù)律。3.其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行其他治療：預(yù)激伴房顫、房撲患者行RFCA阻斷旁道；特發(fā)性

11、房顫可行阻斷旁道；特發(fā)性房顫可行RFCA術(shù)肺靜脈電隔離；術(shù)肺靜脈電隔離； 峽部依賴型房撲可行峽部依賴型房撲可行RFCA術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。術(shù)根治；外科迷宮手術(shù)等。40室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： 3個(gè)或個(gè)或3個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，個(gè)以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)，QRS波寬大畸形，波寬大畸形，ST-T波與波與QRS主波主波方向相反，心率方向相反，心率100-250次次/分，心律規(guī)分，心律規(guī)則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心則或不完全規(guī)則。房室分離，可見心室奪獲及室性融合波室奪獲及室性融合波41室性心動(dòng)過速室性心動(dòng)過速42室上速伴差傳與室速的鑒別室上速伴差傳與室速的鑒別1.心

12、室奪獲和心室奪獲和/或室性融合波支持或室性融合波支持VT；2.發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持發(fā)作圖形與室性早搏形態(tài)一致支持VT；3.胸導(dǎo)同向支持胸導(dǎo)同向支持VT；4.寬寬QRS0.14s支持支持VT；5.房室分離支持房室分離支持VT；6. RBBB時(shí)時(shí)V6為為QS或或R/S30ms或或RS間期間期60ms支持支持VT 。43室室 撲撲 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：P-QRS-T波群消失，代之波群消失，代之以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的以規(guī)則、連續(xù)的、快速的、大幅度的“正旋曲線樣正旋曲線樣”波形。與快速單型室速波形。與快速單型室速波形相似，只是波形相似，只是QRS-T波群不易分辨，波群不易分辨，波

13、形時(shí)間更寬，頻率多為波形時(shí)間更寬，頻率多為180-250次次/分。分。不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形不純室撲在室撲圖形中夾雜有室顫波形44室室 顫顫 心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)：P-QRS-T波群消失，代之波群消失，代之以快速、波形、振幅、時(shí)距絕對(duì)不相同以快速、波形、振幅、時(shí)距絕對(duì)不相同的顫動(dòng)波，頻率多為的顫動(dòng)波，頻率多為180-500次次/分。顫分。顫動(dòng)波的波形可粗細(xì)不同動(dòng)波的波形可粗細(xì)不同4546處處 理理 原原 則則 立即心臟按壓、吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備電除立即心臟按壓、吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備電除顫。搶救原則同心跳驟停顫。搶救原則同心跳驟停47傳傳 導(dǎo)導(dǎo) 阻阻 滯滯48房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖特

14、點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： I度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：P-R間期延長(zhǎng)，成人大于間期延長(zhǎng)，成人大于0.20秒，兒童大于秒，兒童大于0.18秒。秒。 II度房室傳導(dǎo)阻滯：度房室傳導(dǎo)阻滯：II度度I型表現(xiàn)為型表現(xiàn)為PR間期逐漸間期逐漸延長(zhǎng)，相鄰的延長(zhǎng)，相鄰的RR間期逐漸縮短，至間期逐漸縮短，至QRS波脫落。波脫落。II度度II型表現(xiàn)為型表現(xiàn)為P-R間期固定加部分心室漏搏，間期固定加部分心室漏搏，房室傳導(dǎo)比例可固定或不固定。下傳的房室傳導(dǎo)比例可固定或不固定。下傳的QRS波波形態(tài)正常或伴束支傳導(dǎo)阻滯形態(tài)正常或伴束支傳導(dǎo)阻滯49 III度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：度（完全）房室傳導(dǎo)阻滯：表現(xiàn)為心表現(xiàn)為心房與心室

15、脫節(jié)，心房率快于心室率，心房與心室脫節(jié)，心房率快于心室率，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心房律可為竇性、房性、房室交界性，心室律為阻滯部位以下的逸搏心律。室律為阻滯部位以下的逸搏心律。5051處處 理理 原原 則則 I度及度及II度度I型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太型房室傳導(dǎo)阻滯若心室率不太慢，可不予特殊處理。慢，可不予特殊處理。II度度II型以上的房型以上的房室傳導(dǎo)阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血室傳導(dǎo)阻滯若心室率明顯緩慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)給予及時(shí)治療，可用流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)給予及時(shí)治療，可用藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺藥物提高心室率（阿托品、異丙腎上腺素），若治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重應(yīng)

16、及素），若治療效果不佳或癥狀嚴(yán)重應(yīng)及時(shí)行心臟起搏器植入術(shù)。時(shí)行心臟起搏器植入術(shù)。52室室 內(nèi)內(nèi) 傳傳 導(dǎo)導(dǎo) 阻阻 滯滯心電圖特點(diǎn)：心電圖特點(diǎn)： 右束支阻滯右束支阻滯：V1導(dǎo)聯(lián)為導(dǎo)聯(lián)為rsR型，型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)呈呈qRS型，型，S波寬鈍。波寬鈍。QRS波增寬，繼發(fā)性波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為改變，表現(xiàn)為T波與主波方向相反。波與主波方向相反。 左束支阻滯左束支阻滯：V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QS或或rS型，型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)R波寬大有切跡，其前無波寬大有切跡，其前無q波，波，QRS波增寬，繼發(fā)性波增寬，繼發(fā)性ST-T改變，表現(xiàn)為改變，表現(xiàn)為T波與主波與主波方向相反波方向相反53 左前分支阻滯：左前分支阻滯：I 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR型，型，II 、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rS型。電軸左偏達(dá)型。電軸左偏達(dá)-4590度。度。 左后分支阻滯：左后分支阻滯：I 、aVL導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈rS型，型，II 、III 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈qR型。電軸右偏達(dá)型。電軸右偏達(dá)+90120度。度。54雙分支阻滯：雙分支