1、急性化膿性膽管炎2一、概念一、概念二、病因二、病因三、病理三、病理四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)五、診斷及檢查五、診斷及檢查六、處理原則六、處理原則七、術(shù)前護(hù)理七、術(shù)前護(hù)理八、術(shù)后護(hù)理八、術(shù)后護(hù)理九、出院指導(dǎo)九、出院指導(dǎo)3一、概念一、概念急性梗阻性化膿性膽管炎急性梗阻性化膿性膽管炎是由于是由于膽管梗阻膽管梗阻和和細(xì)菌感染細(xì)菌感染，膽管內(nèi)壓升高，膽管內(nèi)壓升高， 肝臟膽血屏障受損，肝臟膽血屏障受損， 大量細(xì)菌和毒素大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損進(jìn)入血循環(huán)，造成以肝膽系統(tǒng)病損為主，合并多器官損害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管炎的嚴(yán)重形式，害的全身嚴(yán)重感染性疾病，是急性膽管

2、炎的嚴(yán)重形式，它亦是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱它亦是肝內(nèi)、肝外膽管結(jié)石最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，亦稱急性急性重癥型膽管炎（重癥型膽管炎（ACSTACST）。）。 4二、二、病因病因1 1、膽管結(jié)石、膽管結(jié)石（76.0%88.5% ）2 2、膽道蛔蟲（、膽道蛔蟲（22.6%26.6% ）3 3、膽管狹窄（、膽管狹窄（8.7%11.0%） ，膽管、壺腹部腫瘤，膽管、壺腹部腫瘤 4 4、原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后、原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后其中，其中，感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗感染性休克、膽源性肝膿腫、膿毒敗血癥血癥及多及多器官功能衰竭為器官功能衰竭為導(dǎo)致病人死亡導(dǎo)致病人死亡的三

3、大主要原因。的三大主要原因。5三、病理本病的基本病理改變是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。1 1、膽管壁充血、水腫、增厚。、膽管壁充血、水腫、增厚。2 2、梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。、梗阻遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，內(nèi)壓增高。3 3、膽管內(nèi)充滿膿性膽汁。、膽管內(nèi)充滿膿性膽汁。4 4、膽源性肝膿腫。、膽源性肝膿腫。5 5、膿毒血癥。、膿毒血癥。6四、臨床表現(xiàn)病人以往多有膽道發(fā)作史和膽道手術(shù)史。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展塊，除具有一般膽道感染的Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現(xiàn)休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征。癥狀1、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。、腹痛：右上腹脹痛或絞痛。2

4、 2、寒戰(zhàn)高熱：常高達(dá)、寒戰(zhàn)高熱：常高達(dá)4040。3 3、黃疸。、黃疸。4 4、休克：脈細(xì)數(shù)，血壓下降。、休克：脈細(xì)數(shù)，血壓下降。5 5、神志模糊，嗜睡或昏迷。、神志模糊，嗜睡或昏迷。體征1 1、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。、上腹部肌緊張，壓痛及反跳痛。2 2、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。、肝大，有時(shí)可觸及腫大的膽囊。3 3、肝區(qū)叩擊痛。、肝區(qū)叩擊痛。7五、診斷及檢查依據(jù)典型的Charcot三聯(lián)征及Reynold五聯(lián)征， 但應(yīng)注意到，即使不完全具備Reynold五聯(lián)征 臨床也不能完全除外本病的可能。1 1.Reynold.Reynold五聯(lián)征休克五聯(lián)征休克。 2.2.無(wú)休克者，應(yīng)滿足以下無(wú)休克

5、者，應(yīng)滿足以下6 6項(xiàng)中之項(xiàng)中之2 2項(xiàng)即可診斷：項(xiàng)即可診斷： 精神癥狀；精神癥狀； 脈搏脈搏120120次次/min/min； 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)2020109/L109/L； 體溫體溫3939或或 3636； 膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高；膽汁為膿性或伴有膽道壓力明顯增高； 血培養(yǎng)陽(yáng)性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性或內(nèi)毒素升高。將這一診斷標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)應(yīng)用于臨床能解決大多數(shù)AFCAFC患者早期診斷，但對(duì)患者早期診斷，但對(duì)一些臨床表現(xiàn)不典型者一些臨床表現(xiàn)不典型者 當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽(yáng)性當(dāng)出現(xiàn)休克或血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)，病情已極其嚴(yán)重，結(jié)果時(shí)，病情已極其嚴(yán)重， 病死率大

6、大增加。病死率大大增加。 檢查檢查：實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查常可作出診斷實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查常可作出診斷。8六、處理原則：六、處理原則：原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內(nèi)壓力。地降低膽管內(nèi)壓力。1.1.非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。非手術(shù)治療：既是治療手段，又可作為術(shù)前準(zhǔn)備。主要包括：主要包括：聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；聯(lián)合使用足量有效的廣譜抗生素；糾正水、電解質(zhì)紊亂；糾正水、電解質(zhì)紊亂；恢復(fù)血容量，對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)過短期積恢復(fù)血容量，對(duì)于病情相對(duì)較輕者，經(jīng)過短期積極治療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治極治

7、療后，如病情好轉(zhuǎn)，則可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)治療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急療。如病情嚴(yán)重或治療后病情繼續(xù)惡化者，應(yīng)緊急手術(shù)治療。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時(shí)手術(shù)治療。對(duì)于仍有休克者，也應(yīng)在抗休克的同時(shí)執(zhí)行手術(shù)治療；執(zhí)行手術(shù)治療；對(duì)癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。對(duì)癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等。 92.手術(shù)治療手術(shù)治療：首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效。首要目的在于搶救病人生命，手術(shù)應(yīng)力求簡(jiǎn)單有效。膽總管切開取石膽總管切開取石+T管引流術(shù)；管引流術(shù)；膽總管切開取石膽總管切開取石T管引流管引流+膽囊切除術(shù)；膽囊切除術(shù)；膽總管切開取石膽總管切開取石T管引流管引流

8、+膽囊造瘺術(shù)。膽囊造瘺術(shù)。 非手術(shù)方法置管減壓引流：常用方法有非手術(shù)方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經(jīng)內(nèi)鏡鼻和經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage,ENAD）。）。如經(jīng)如經(jīng)PTCD或或ENAD治療，病情無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治治療，病情無(wú)改善，應(yīng)及時(shí)改行手術(shù)治療。療。10七、術(shù)前護(hù)理七、術(shù)前護(hù)理1、臥床休息，禁食水，胃腸減壓。、臥床休息，禁食水，胃腸減壓。2、抗休克、抗感染護(hù)理。、抗休克、抗感染護(hù)理。（1）迅速建立靜脈通道保證抗生素及時(shí)應(yīng)用，合理安排藥物輸注程序，觀）迅速建立靜脈通道保證抗生素及時(shí)應(yīng)用，合理安排藥物輸注程序，觀察用

9、藥后反應(yīng)。察用藥后反應(yīng)。（2）保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。）保持呼吸道通暢給予氧氣吸入。（3）密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志變化，皮）密切觀察病情變化：監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病人神志變化，皮膚顏色及溫度變化，每小時(shí)尿量，記錄膚顏色及溫度變化，每小時(shí)尿量，記錄24小時(shí)出入量。小時(shí)出入量。3、保證病人安全，對(duì)情緒煩躁激動(dòng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)床邊守護(hù)。、保證病人安全，對(duì)情緒煩躁激動(dòng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)床邊守護(hù)。4、高熱護(hù)理行物理降溫或遵醫(yī)囑行藥物降溫，體溫不升者給予保暖。、高熱護(hù)理行物理降溫或遵醫(yī)囑行藥物降溫，體溫不升者給予保暖。5、心理護(hù)理評(píng)估病人心理反應(yīng)，同情關(guān)心安慰病人，解釋治療

10、方法及目、心理護(hù)理評(píng)估病人心理反應(yīng)，同情關(guān)心安慰病人，解釋治療方法及目的減輕焦慮。的減輕焦慮。6、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮配血，協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。、術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮配血，協(xié)助完成各項(xiàng)術(shù)前檢查。11八、術(shù)后護(hù)理八、術(shù)后護(hù)理1、體位：、體位：2、密切監(jiān)測(cè)生命體征：測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，觀察神志精神、密切監(jiān)測(cè)生命體征：測(cè)體溫，脈搏，呼吸，血壓，觀察神志精神狀態(tài)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。狀態(tài)，給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)。3、妥善固定各種引流管，防止脫出及打折，觀察引流液的顏色、性、妥善固定各種引流管，防止脫出及打折，觀察引流液的顏色、性狀、量，有異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。狀、量，有異常及時(shí)報(bào)告，及時(shí)處理。4、營(yíng)養(yǎng)支

11、持：術(shù)后禁食、營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后禁食23天，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證水和電解天，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，保證水和電解質(zhì)的平衡，拔除胃管后給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。質(zhì)的平衡，拔除胃管后給予流質(zhì)，在逐步過渡至正常飲食。5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、會(huì)陰護(hù)理，每日行空氣消毒等。、做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔、會(huì)陰護(hù)理，每日行空氣消毒等。6、活動(dòng)：堅(jiān)持床上活動(dòng)，視病情協(xié)助早日離床活動(dòng)、活動(dòng)：堅(jiān)持床上活動(dòng)，視病情協(xié)助早日離床活動(dòng) 。7、并發(fā)癥觀察、并發(fā)癥觀察出血出血：密切觀察生命體征變化，觀察引流物，排泄物性質(zhì)量的變化，：密切觀察生命體征變化，觀察引流物，排泄物性質(zhì)量的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。膽瘺膽瘺：觀察腹痛性質(zhì)，引流物性質(zhì)及量的變化，有無(wú)膽汁性腹膜炎癥：觀察腹痛性質(zhì)，引流物性質(zhì)及量的變化，有無(wú)膽汁性腹膜炎癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理狀，一旦發(fā)現(xiàn)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。12九、出院指導(dǎo)九、出院指導(dǎo)1