1、1. 臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時(shí)， 須及時(shí)填寫 “醫(yī)院感染病例報(bào)告卡 ( 登記表 ) ”，并于兩天內(nèi)報(bào)告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能科室。出院時(shí)應(yīng)在病歷首頁(yè)“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部位的診斷。2. 醫(yī)院感染專職人員至少每 2 天一次下到病房和微生物室查閱、收集、核實(shí)感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表” 。3. 醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例漏報(bào)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行登記，并反饋給漏報(bào)科室。4. 各病區(qū) ( 科室 ) 加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作， 每月定期做好七項(xiàng)標(biāo)本的監(jiān)測(cè) ( 滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人員手、空氣、紫

2、外線燈管 ) 。特殊科室加強(qiáng)特殊項(xiàng)目的監(jiān)測(cè) ( 如：供應(yīng)室對(duì)高壓鍋的監(jiān)測(cè)、血透室對(duì)透析器、透析液的監(jiān)測(cè)等 ) 。5. 醫(yī)院感染專職護(hù)士每月對(duì)重點(diǎn)病區(qū) ( 科室 )( 如：供應(yīng)室、血透室、手術(shù)室、產(chǎn)房、愛(ài)嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護(hù)病房、治療室等 ) 進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，非重點(diǎn)科室每季度監(jiān)測(cè)一次。6. 為有效地控制醫(yī)院感染， 醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對(duì)本院住院病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及流行病學(xué)分析， 內(nèi)容包括全院的醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū) ( 科室 ) 的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率，全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報(bào)率， 以及醫(yī)院感染易感因素、 醫(yī)院感染病原體分布及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)等

3、項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)、分析。7. 醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計(jì)分析出來(lái)的結(jié)果及時(shí)反饋給各科室，并及時(shí)上報(bào)給主管院長(zhǎng)和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等，并幫助不合格的科室查找原因，提出控制措施。8. 每月的醫(yī)務(wù)例會(huì)上主管院長(zhǎng)應(yīng)在會(huì)上通報(bào)上個(gè)月全院醫(yī)院感染的情況，并提出進(jìn)一步的求。9. 一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū) ( 科室 ) ，發(fā)生三例同種病原體引起的感染， 病區(qū)應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進(jìn)一步做病原體的分型鑒定。 如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行， 醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)給醫(yī)院管理委員會(huì)或小組，同時(shí)上報(bào)上一級(jí)衛(wèi)生行政部門。 醫(yī)院感染管理委員會(huì) ( 小組 ) 要立即召開緊急會(huì)議，制定措施。10. 醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū) ( 科室 ) 如監(jiān)測(cè)出滅菌物品、消毒物品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時(shí)應(yīng)在 24 小時(shí)內(nèi)查找原因，并上報(bào)醫(yī)院感染管理委員會(huì) ( 或小組