1、等級醫院評審中多重耐藥菌的管理等級醫院評審中多重耐藥菌的管理 主要內容主要內容醫院感染管理核心條款內容醫院感染管理核心條款內容2314細菌耐藥監測與案例分析細菌耐藥監測與案例分析新一輪醫院評審標準的特色新一輪醫院評審標準的特色通過監測指標，達到持續質量改通過監測指標，達到持續質量改進有成效進有成效 新一輪醫院評審標準的特色新一輪醫院評審標準的特色l采取系統科學評價方法采取系統科學評價方法l真正體現以病人為中心真正體現以病人為中心l強調職能部門的強調職能部門的監管監管作用作用l強調改進工作的過程痕跡強調改進工作的過程痕跡l強調合作與協同的重要性強調合作與協同的重要性l強調工作的持續改進強調工作的

2、持續改進等級評審的內涵醫院感染相關標準分布醫院感染相關標準分布名稱名稱節節條條款款核心條款（）核心條款（）第一章第一章 堅持醫院公益性堅持醫院公益性631334第二章第二章 醫院服務醫院服務833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 護理管理與質量持續改進護理管理與質量持續改進530532第六章第六章 醫院管理醫院管理11601076合計合計6734263648 評審

3、中院感管理與持續改進要求評審中院感管理與持續改進要求 第第2章章 醫院服務醫院服務 第第3章章 患者安全患者安全 第第4章章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進 一、質量與安全管理組織一、質量與安全管理組織 二、醫療質量管理與持續改進二、醫療質量管理與持續改進 五、住院診療管理與持續改進五、住院診療管理與持續改進 六、手術治療管理與持續改進六、手術治療管理與持續改進涉及章節涉及章節 評審中院感管理與持續改進要求評審中院感管理與持續改進要求l第第4章章 醫療質量安全管理與持續改進醫療質量安全管理與持續改進 八、急診管理與持續改進八、急診管理與持續改進 九、重癥醫學科管理與持續改

4、進九、重癥醫學科管理與持續改進 十、感染性疾病管理與持續改進十、感染性疾病管理與持續改進 十五、藥事和藥物使用管理與持續改進十五、藥事和藥物使用管理與持續改進 十六、臨床檢驗管理與持續改進十六、臨床檢驗管理與持續改進 十七、病理管理與持續改進十七、病理管理與持續改進 二十、醫院感染管理與持續改進二十、醫院感染管理與持續改進涉及章節涉及章節 院感檢查內容涉及方面院感檢查內容涉及方面l組織管理及其職責、履職情況；組織管理及其職責、履職情況；l規章制度及落實；規章制度及落實；l相關知識的培訓與考核；相關知識的培訓與考核；l監測：全面及目標性監測、暴發的報告與處置；監測：全面及目標性監測、暴發的報告與

5、處置；l手衛生：設施、標識、正確性與依從性；手衛生：設施、標識、正確性與依從性；lMDROs的監控；的監控；l參與抗菌藥物的管理；參與抗菌藥物的管理；l消毒與隔離工作；消毒與隔離工作；l醫院感染監測資料的總結分析、反饋與上報。醫院感染監測資料的總結分析、反饋與上報。 評審條款用評審條款用PDCA表述表述 A AB BC CD D優秀優秀良好良好合格合格不合格不合格完全達到完全達到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持續改進有持續改進且有成效且有成效有監管有監管有結果有結果有機制有機制且能有效執行且能有效執行僅有制度或規章或僅有制度或規章或流程，未執行流程，未執行P

6、 D C AP D C AP D CP D CP DP D僅僅P P或全無或全無多重耐藥菌管理的核心條款多重耐藥菌管理的核心條款l4.20.5.1l有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）與改進。（）l4.20.5.3l有預防多重耐藥感染措施培訓。（）有預防多重耐藥感染措施培訓。（）l4.20.5.2l有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）l多重耐藥菌多重耐藥菌 （Multidrug-Resistant Multidrug-Resistant OrganismOrganism

7、，MDROMDRO）：主要是指對臨床）：主要是指對臨床使用的使用的三類或三類以上三類或三類以上抗菌藥物同時抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌呈現耐藥的細菌 。l其定義為一種微生物對三類（比如氨其定義為一種微生物對三類（比如氨基糖苷類、大環內酯類、基糖苷類、大環內酯類、B B內酰胺內酰胺類）或三類以上抗生素同時耐藥，而類）或三類以上抗生素同時耐藥，而不是同一類三種。不是同一類三種。 MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標準定義國際專家建議葡萄球菌屬葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR定義標準定義標準1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌(MRSA)就可以定義就可以

8、定義為為MDR;(2)對表對表1中中17類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的3類或類或3類以上（每類中的類以上（每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。 1.2 XDR對表對表1中中17類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的15類或類或15類以上類以上(每類中的每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。 1.3 PDR對表對表1中所有代表性抗菌中所有代表性抗菌藥物均不敏感。藥物均不敏感。定義葡萄球菌屬定義葡萄球菌屬MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物 腸球菌屬腸球菌屬MDR、XDR、PDR定義的標準定義的標準2.1 MDR對

9、表對表2中中11類抗菌藥物類抗菌藥物中的中的3類或類或3類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。2.2 XDR對表對表2中中11類抗菌藥物類抗菌藥物中的中的9類或類或9類以上（每類中種類以上（每類中種或種以上）抗菌藥物不敏感。或種以上）抗菌藥物不敏感。2.3 PDR對表對表2中所有代表性抗中所有代表性抗藥物均不敏感。藥物均不敏感。 定義腸球菌屬定義腸球菌屬MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物 腸桿菌科腸桿菌科MDR、XDR、PDR定義的標準定義的標準3.1 MDR對表對表3中中16類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的3類

10、類或或3類以上類以上(每類中的每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥抗菌藥物不敏感。物不敏感。 3.2 XDR對表對表3中中16類抗菌藥物中的類抗菌藥物中的14類類或或14類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物抗菌藥物不敏感。不敏感。 3.3 PDR對表對表3中所有代表性抗菌藥物均中所有代表性抗菌藥物均不敏感。不敏感。定義腸桿菌科定義腸桿菌科MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的定義標準的定義標準4.1 MDR對表對表4中中8類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的3類或類或3類以上（每類中的類以上

11、（每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。 4.2 XDR對表對表4中中8類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的6類或類或6類以上（每類中的類以上（每類中的1種或種或1種以上種以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。 4.3 PDR對表對表4中所有代表性抗中所有代表性抗菌藥物均不敏感。菌藥物均不敏感。定義銅綠假單胞菌定義銅綠假單胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物不動桿菌屬不動桿菌屬MDR、XDR、PDR的定義標準的定義標準 5.1 MDR對表對表5中中9類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的3類或類或3類以上類以上(每類數據種或每類數據種或1種種

12、以上以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。5.2 XDR對表對表5中中9類抗菌藥物中類抗菌藥物中的的7類或類或7類以上類以上(每類中每類中1種或種或1種種以上以上)抗菌藥物不敏感。抗菌藥物不敏感。5.3 PDR對表對表5中所有代表性抗中所有代表性抗菌藥物均不敏感。菌藥物均不敏感。定義不動桿菌屬定義不動桿菌屬MDR、XDR、PDR的抗菌藥物類別及代表性藥物的抗菌藥物類別及代表性藥物臨床重要的耐藥菌臨床重要的耐藥菌l耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）l耐萬古霉素腸球菌（VRE）l產超廣譜-內酰胺酶（ESBLs）細菌l耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌l耐

13、碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CR-AB）l耐碳青霉烯類抗菌藥物銅綠假單胞菌（CR-PA)l多重耐藥/泛耐藥/全耐藥鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA) 多重耐藥菌管理的核心條款多重耐藥菌管理的核心條款l3個多重耐藥菌的核心條款 項目項目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全達到完全達到（2 2）一般水平以上一般水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持續改進持續改進有有成效成效有監管有監管有結果有結果有機制有機制且能有效執行且能有效執行P D C AP D C AP D CP D CP DP

14、D多重耐藥菌管理核心條款的落實多重耐藥菌管理核心條款的落實【】1針對多重耐藥菌醫院感染的診斷、監測、預防和控制等各個環節，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施。2有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環境消毒的制度等。3根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（）或耐萬古霉素腸球菌（）的控制措施。l1、有多重耐藥菌醫院感染控制管理規范與程序，實施監管與改進。（）l】符合符合“”，并，并l1有對多重耐藥菌感染患者或定植高危患者監測，細菌耐藥性監測報告及時反饋到醫務人員

15、，并方便查詢。l2有主管部門對多重耐藥菌醫院感染情況的監督檢查，根據監管情況采取相應改進措施。l【】符合“”，并l1多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。l2醫院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施多重耐藥菌感染管理的規章制度和防控措施有對多重耐藥菌控制落實的有效措施l醫院有操作性強的、可行的預防與控制措施多重耐藥菌科室登記表根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，根據細菌耐藥性監測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落落實實抗菌藥物的合理使用抗菌藥物的合理使用舉例：臨床對銅綠假單胞菌導致

16、的感染，應暫停氨芐西林、頭孢唑林、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢呋辛、氧氟沙星、復方新諾明的臨床應用病原體病原體藥物藥物樣本樣本數數耐藥數耐藥數耐藥率耐藥率(%)銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌氧氟沙星8675銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢替坦16516096.97銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌復方新諾明16315997.55銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢呋辛鈉16316098.16銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢呋辛酯16316098.16銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌氨芐西林16416298.78銅綠假單胞銅綠假單胞菌菌頭孢唑林164164100臨床檢出的耐藥率臨床檢出的耐藥率75%主要細菌主要細菌多重耐藥菌醫院感染控制有

17、效，抗菌藥物使用合理多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理細菌種類細菌種類總株數總株數MRSAMRSA株數株數百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黃色葡萄球菌7955151318.9923.64細菌種類總株數ESBL株數ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大腸埃希3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇異變形桿菌2576024.000.00合計3181661097134.342.8外科外科ICU多重耐藥

18、菌檢查與感染趨勢多重耐藥菌檢查與感染趨勢多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理內科抗菌藥物使用強度（內科抗菌藥物使用強度（DDDDDD）對比）對比多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理I類手術切口抗菌藥物使用對比多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理多重耐藥菌醫院感染控制有效，抗菌藥物使用合理l2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）【】1有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等有臨床科室、微生物實驗室或檢驗部門、醫院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并

19、有具體落實方案。在多重耐藥菌管理方面的協作機制，并有具體落實方案。2微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告l【】符合符合“”，并，并l1有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。工明確，職責清楚。l2各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。持續改進措施

20、。l【】符合符合“”，并，并l1多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲多部門合作機制有效，醫院信息系統能夠支持相關信息快捷獲得。得。l2至少每季度至少每季度/年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。勢等。微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告報告l2016年3季度多重耐藥菌監測結果分析（第一版）.doc有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥

21、學部門、臨床有醫院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職科室對多種耐藥菌管理定期聯席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚責清楚多部門聯席會議多部門聯席會議 -多重耐藥菌督導存在的共性問題及原因分析多重耐藥菌督導存在的共性問題及原因分析共性問題1、多耐信息不能快捷通知臨床科室2、部分科室醫生對多耐患者重視程度不夠，未及時開出隔離醫囑、書寫病程記錄及更換抗菌藥物未說明理由3、清潔工的相關知識培訓尚未到位4、一次性濕巾的使用還需推廣5、部分醫護人員對相關預防與控制措施掌握不全尤其是醫技科室人員。各部門信息通報渠道暢通，有對

22、存在問題定期分析、反饋各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續改進措施。，有持續改進措施。原因分析1、我院多耐患者較多含院內感染及社區感染患者，微生物室人員有限，尚不能做到每個患者均電話通知。2、臨床醫生對多重耐藥菌交叉感染的認識不夠。3、清潔工文化程度低，培訓難度大。4、護士長成本意識強，對使用一次性衛生濕巾尚未接受5、質控院感科及科室感控小組對醫務人員多重耐藥菌相關知識的培訓力度不夠。整改措施1、召開質控院感科、信息科、微生物主要負責人及相關人員協調會議，擬通過信息化手段進行告知2、對個別醫生進行多耐知識的一對一培訓，對存在問題的醫生病歷及時下發整改通知書3、對清潔工分層

23、進行培訓，首先由質控院感科進行清潔工院感知識的全員培訓，其次要求后勤公司及科室護士長進行小范圍培訓4、與科室護士長測算成本，其次加強宣傳多耐患者使用一次性衛生濕巾的方便性5、加強培訓，質控院感科通過OA、飛信、下科室等進行培訓，科室感控小組下載資料，組織科室培訓至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括至少每季度向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。l2016第一季度細菌及藥敏結果分析.docl全院及重點科室多重耐藥菌檢出變化及感染趨勢.docxl42053

24、l有預防多重耐藥感染措施培訓。（）有預防多重耐藥感染措施培訓。（）【】對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重對臨床醫護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。l【】符合符合“”，并，并l有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓，相關資料可查詢。制措施等知識培訓，相關資料可查詢。l【】符合符合“”，并，并l除達到除達到“”要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，多重耐要求外，還應有對培訓效果的追蹤總結，

25、多重耐藥菌感染預防和控制有效。藥菌感染預防和控制有效。對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。l對培訓效果進行考核（如手衛生等措施）、考核成對培訓效果進行考核（如手衛生等措施）、考核成績進行分析總結，對掌握不到位的相關知識再培訓績進行分析總結，對掌握不到位的相關知識再培訓及考核，通過及考核，通過PDCA大小循環，達到培訓效果持續大小循環，達到培訓效果持續改進。改進。臨床重要的多重耐藥菌變化趨勢圖臨床重要的多重耐藥菌變化趨勢圖A:對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。對培訓效果的追蹤總結，多重耐藥菌感染預防和控制有效。

26、BA“跟蹤核實跟蹤核實”準備準備12個個PDCA循環案例循環案例通過監測指標，達到持續質量改進有成效通過監測指標，達到持續質量改進有成效 PDCA循環循環1 1、大環帶小環。、大環帶小環。2 2、階梯式上升。、階梯式上升。3 3、科學管理方法的綜合應用。、科學管理方法的綜合應用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A圖圖1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循環循環P DC A PDCA循環及循環及QCC案例分享案例分享lPDCA案例分析內科ICU患者多重耐藥.docxl提高手衛生依從性：手衛圈QC.pptlQCC-提高多重耐藥菌防控措施執行率守腦圈.ppt多重耐藥菌管理質

27、量評價及持續改進多重耐藥菌管理質量評價及持續改進l直接指標。評價防控效果的直接指標包括減少MDRO感染病例數，降低MDRO感染現患率和發病率，減少因MDRO感染的病死率等。計算MDRO感染病例數時可以只包括感染病例數，也可以同時或分別計算感染病例數和定植病例數，計算MDRO感染病死率時只包括MDRO感染為直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指標應下降。此外，還可以采用重要醫院感染MDRO檢出率，檢出重要醫院感染MDRO數量等指標。質量評價指標與持續改進相關指標質量評價指標與持續改進相關指標多重耐藥菌管理質量評價及持續改進多重耐藥菌管理質量評價及持續改進l間接指標間接指標 評價評價MDRO感染防控效果的間接指標包括感染防控效果的間接指標包括手手衛生基本設施配置及手衛生依從性衛生基本設施配置及手衛生依從性，環境清潔與消毒方環境清潔與消毒方法是否符合要求法是否符合要求，接觸隔離依從性接觸隔離依從