1、電子病歷系統基本操作講解電子病歷系統基本操作講解濰坊口腔醫院Company Logo1. 什么是病歷什么是病歷v 病歷是對病人發病情況、病情變化、轉歸和診療情病歷是對病人發病情況、病情變化、轉歸和診療情況的系統記錄，是醫務人員在醫療活動過程中形成的文況的系統記錄，是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、圖表、影像等資料的總和。字、圖表、影像等資料的總和。v 病歷主要是由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員病歷主要是由臨床醫師以及護理、醫技等醫務人員實現的。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、實現的。他們根據問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、治療、護

2、理等醫療活動所獲得的資料，經過歸納、分析、整理而形成病歷。整理而形成病歷。v 病歷的書寫有嚴格的規范。病歷的書寫有嚴格的規范。v Company Logo2. 什么是電子病歷什么是電子病歷v 電子病歷（電子病歷（electronic Patient record，EPR）也叫計算機化的病案系統或基于計算機的也叫計算機化的病案系統或基于計算機的病人記錄（病人記錄（computer-based patient record，CPR），），它是用電子設備保存、管理、傳輸和重它是用電子設備保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，取代了手寫紙張病現的數字化的病人醫療記錄，取代了手寫紙張病歷。歷。C

3、ompany Logov 未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形未來的電子病歷資料至少包括下列六種不同形式的信息：式的信息：v（1）文字（如病程記錄）；）文字（如病程記錄）；v（2）圖形（如臨床醫師的手繪圖形與注解）圖形（如臨床醫師的手繪圖形與注解） ；v（3）影像（如）影像（如CT圖象）；圖象）；v（4）數字（如檢驗結果數據）；）數字（如檢驗結果數據）；v（5）音效（如心音、臨床醫師口述報告）音效（如心音、臨床醫師口述報告)；v（6）影片（如手術過程記錄）等。）影片（如手術過程記錄）等。Company Logo3電子病歷的存儲介質電子病歷的存儲介質v EPR的存儲介質是計算機的存儲介質是計

4、算機存儲設備，其使用媒介是條形碼。存儲設備，其使用媒介是條形碼。通過條形碼可以調用儲存在計算通過條形碼可以調用儲存在計算機數據庫中的患者信息。機數據庫中的患者信息。Company Logov打印好的電子病歷打印好的電子病歷Company Logo4. 電子病歷的特點電子病歷的特點v 規范病歷書寫，提高病歷質量，實現病歷標準化。規范病歷書寫，提高病歷質量，實現病歷標準化。v 傳輸速度快傳輸速度快v 共享性好共享性好v 存儲容量大存儲容量大v 使用方便使用方便v 成本低成本低v 保存時間久保存時間久Company Logo電子病歷系統概貌圖電子病歷系統概貌圖 Company Logov醫院信息管理

5、系統登錄窗口醫院信息管理系統登錄窗口:Company Logov醫院信息管理系統界面醫院信息管理系統界面:Company Logo門診病歷窗體門診病歷窗體Company Logo門診病歷書寫窗體門診病歷書寫窗體Company Logo5 電子病歷的安全機制電子病歷的安全機制v EPR是對醫療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。是對醫療過程的全部記錄，涉及到病人的隱私。v 保護病人的隱私是臨床醫生的職業道德和行業義務，不應未保護病人的隱私是臨床醫生的職業道德和行業義務，不應未經病人同意公布于其他人，這種義務在一些國家同樣以法律經病人同意公布于其他人，這種義務在一些國家同樣以法律條文固定下來。條文固

6、定下來。v 病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。病歷是具有法律效應的文件，病歷數據具有法律證據作用。我國自我國自2002年年4月月1日起施行日起施行最高人民法院關于民事訴訟最高人民法院關于民事訴訟證據的規定證據的規定，特別是關于，特別是關于“醫療行為舉證責任倒置原則醫療行為舉證責任倒置原則”，使得病歷中醫療數據的安全性愈發重要。使得病歷中醫療數據的安全性愈發重要。v “共享性共享性”是是EPR的優勢。通過網絡的優勢。通過網絡EPR中的醫療數據可中的醫療數據可以跨專科、跨醫院、跨地域地實現共享。那么，哪些數據可以跨專科、跨醫院、跨地域地實現共享。那么，哪些數據可以共享，哪些數據不

7、能共享，或在什么情況下才可以共享，以共享，哪些數據不能共享，或在什么情況下才可以共享，這是這是EPR安全性必須解決的問題。安全性必須解決的問題。Company Logo2. 如何實現如何實現EPR的安全性的安全性v (1) EPR要防止醫學數據在存儲和傳輸過程中丟失、被盜要防止醫學數據在存儲和傳輸過程中丟失、被盜或損壞，例如對數據傳輸步驟予以加密措施。或損壞，例如對數據傳輸步驟予以加密措施。v (2) 保持保持EPR中數據的原始性和完整性不被他人隨意修改。中數據的原始性和完整性不被他人隨意修改。例如錄入者可采用數字簽名技術來保護醫療文件的真實，例如錄入者可采用數字簽名技術來保護醫療文件的真實，

8、例如我院使用了例如我院使用了MD5加密法，每一份病歷均生成一份加密法，每一份病歷均生成一份MD5密碼及水印，有效保障了病歷的真實性。密碼及水印，有效保障了病歷的真實性。Company Logo電子病歷存在的問題v案例：某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺粉碎性骨折，某患者因車禍摔倒在地，造成右脛骨平臺粉碎性骨折， 手術后出現骨筋膜綜合癥。患者認為醫院術前準備不充分，未及手術后出現骨筋膜綜合癥。患者認為醫院術前準備不充分，未及時觀察，錯過預防和延誤治療的最好時機，致使其出現傷殘，要時觀察，錯過預防和延誤治療的最好時機，致使其出現傷殘，要求醫院賠償求醫院賠償430，795.95元。元。v患者認為：

9、v1、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認可。、電子病歷沒有法律地位，可以隨意篡改，不認可。2、病歷中沒有醫生簽名，醫囑執行者是誰，沒有簽名，不知道、病歷中沒有醫生簽名，醫囑執行者是誰，沒有簽名，不知道是誰執行。是誰執行。v3、復印的病歷與原始病歷順序不一致。、復印的病歷與原始病歷順序不一致。4、護理記錄與醫生記錄不符。、護理記錄與醫生記錄不符。后果： 1、患方不同意依據此份病歷做醫療事故鑒定。、患方不同意依據此份病歷做醫療事故鑒定。2、法院要求醫院給予說明。、法院要求醫院給予說明。Company Logo醫生應注意的問題：v1、衛生部規定病歷書寫規范中，沒有提到電子病歷、衛生部規定病歷書寫規范中，沒有提到電子病歷的地位，有待于規范。的地位，有待于規范。 v2、現行使用電子病歷，醫師應在病歷記錄后面簽名，、現行使用電子病歷，醫師應在病歷記錄后面簽名，體現真實性。體現真實性。中華人民共和國執業醫師法第二十三條規定：“醫師實施醫療、預防、保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫