1、血液凈化抗凝治療的現狀 1、目前臨床上的抗凝治療為經驗性用藥，缺乏必要的凝血監測； 2、在抗凝劑的選擇、使用劑量和使用方式上都存在一定的缺欠。解放軍總醫院孫雪峰教授等人對7個血液凈化中心的842例患者抗凝治療進行了調查 中華醫學雜志2009年第9期血液凈化抗凝治療的現狀血液凈化標準操作規程（2010 版） 第三篇血液凈化臨床操作和標準操作規程 第二章血液凈化的抗凝治療血液凈化抗凝治療的含義概念 1、評估患者凝血狀態 2、個體化選擇合適的抗凝劑和劑量 3、定期監測、評估和調整目的 1、維持血液在透析管路和透析器中的流動狀態，保證血液凈化的順利實施 2、避免體外循環凝血而引起的血液丟失 3、預防因

2、體外循環引起血液凝血活化所誘發的血栓栓塞性疾病 4、防止體外循環過程中血液活化所誘發的炎癥反應，提高血液凈化的生物相容性 5、保障血液凈化的有效性和安全性血液凈化抗凝治療流程治療前患者凝血狀態評估出血性疾病發生的風險 1、有無血友病等遺傳性出血性疾病。 2、是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。 3、既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風險的疾病。 4、嚴重創傷或外科手術后24 小時內。血栓栓塞性疾病發生的風險 1、患有糖尿病、系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等伴有血管 內皮細胞損傷的基礎疾病。 2、既往存在靜脈血栓、腦血栓、動脈栓塞、心肌梗死等血栓栓 塞性疾病。 3、有效循環血容量

3、不足，低血壓。 4、長期臥床。 5、先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿導致抗凝血酶從尿中丟失過多。 6、合并嚴重的創傷、外科手術、急性感染。 檢測指標檢測指標凝血指標的檢測指標PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 統狀態的評估統狀態的評估 APTTCT/ACT2. 內源性凝血系內源性凝血系 統狀態的評估統狀態的評估PLT計數BT3. 血小板活性血小板活性 狀態的評估狀態的評估上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|，上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|，此時應檢測此時應檢測FIB、TT，如果如果FIB FIB 水平正常，則提示血中存在水平正常，則提示血中存在抗凝物質或

4、抗凝物質或FIB FIB 功能異常。功能異常。上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態，易于發生血栓栓上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態，易于發生血栓栓塞性疾病塞性疾病凝血狀態的評估凝血狀態的評估抗凝劑的禁忌癥抗凝劑的禁忌癥1.有活動性出血:如消化道、腦、眼底出血，月經過量，大面積創傷，出血危害性大。2.近期外科手術:如血管和心臟手術，腎移植、腦部手術，腎穿。3.血小板減少低于60萬。4.肝素使用禁忌癥:血小板減少。5.肝功能損害嚴重。6.凝血系統疾病。抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）理想的抗凝劑的標準 1、體外具有確切的抗凝活性 2、半衰期短，透析后對體內凝血系統無影響 3、不影響血小板的數量及

5、質量，不招致嚴重出血 4、對體內脂代謝及其他物質代謝無影響 抗凝仍是臨床難題抗凝劑的合理選擇（種類和劑量）血液凈化的抗凝劑 1、肝素 2、低分子肝素 3、前列環素 4、枸櫞酸鹽 5、水蛭素（重組） 6、絲氨酸蛋白酶抑制劑（甲磺酸萘莫司他） 7、阿加曲班 8、其他抗血小板藥物（阿司匹林、非甾體類抗炎藥、苯磺唑酮和噻氯匹定 ）抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素藥理學 1、半衰期0.52.0 小時，平均50分鐘 2、在體內與抗凝血酶結合而發揮抗凝活性 3、病人個體差異，藥物半衰期及生物效價較離散，抗凝作用主要取決于機體對肝素的反應性、藥物的清除速率、肝素本身的活性，應用時劑量要個體化 4、WBPTT、

6、ACT的延長時間與肝素劑量呈線性關系抗凝劑的合理選擇（種類）普通肝素適應癥 1、既往無肝素過敏史 2、既往無肝素誘發的血小板減少癥 3、臨床上沒有出血性疾病的發生和風險 4、臨床上沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上；血小板計數6060 10 109 9 血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、D-雙聚體正?；蛏卟涣挤磻?1.出血:透析結束發生出血，予魚精蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑的12. 2.血小板減少癥 3.過敏反應:罕見. 4.高脂血癥 5.骨質疏松 6.激活補體，引起白細胞下降，脫發.抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學 1、 是從普通

7、肝素中分離出來的肝素片斷分子量在4 0007 000 。它表現為同抗凝血酶(AT-)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強，而不明顯延長APTT和TT 2、半衰期較長，2 倍于普通肝素 3、和普通肝素相比對血小板的激活減輕，誘導的血小板減少癥幾率明顯下降抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素適應癥 1、既往無低分子肝素過敏史 2、既往無肝素誘發的血小板減少癥 3、臨床上沒有活動性出血性疾病 4、脂代謝和骨代謝的異常程度較重 5、血漿抗凝血酶活性在50%以上，血小板數量基本正常，血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值輕度延長具有潛在出血風險不良反應 1.出血:透析結束發生出血，予魚精

8、蛋白中和，劑量為透析時肝素總劑量的12. 2.血小板減少癥 3.過敏反應:罕見. 4.高脂血癥 5.骨質疏松 6.激活補體，引起白細胞下降，脫發.抗凝劑的合理選擇（種類）枸櫞酸鈉適應癥 1、臨床上存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和國際標準化比值明顯延長 2、無使用禁忌：嚴重肝功能障礙。 低氧血癥（動脈氧分壓60mmHg）和/或組織灌注不足。代謝性堿中毒、高鈉血癥。不良反應l高鈉血癥:1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉l低鈣血癥:靜脈補充氯化鈣.l代謝性堿中毒：參與三羧酸循環，最終生成碳酸氫根l過量引起的毒性反應:如 惡心,肌肉痙攣, 手足抽搐和低血

9、壓等.應嚴密監測血枸櫞酸濃度.l凝血抗凝劑的合理選擇（種類）基礎抗凝 1、對于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發疾病，臨床上心血管事件發生風險較大，而血小板數量正常或升高、血小板功能正常或亢進的患者，推薦每天給予抗血小板藥物作為基礎抗凝治療。 2、對于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發生的風險，國際標準化比值較低、血漿D-雙聚體水平升高，血漿抗凝血酶活性在50%以上，推薦每天給予低分子肝素作為基礎抗凝治療?？鼓齽┑暮侠磉x擇（種類）歐洲透析抗凝指南指南5.2：無出血傾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（證據水平：A級）與普通肝素比較，低分子肝素更安全（證據水平：A級）、便于使用（證據

10、水平：C級）且治療效果相當（證據水平：A級）指南5.3：出血傾向患者的透析抗凝應避免全身肝素化抗凝，可使用無肝素治療并定時生理鹽水沖洗管路/濾器或采用局部枸櫞酸抗凝。因增加透析后出血危險，不推薦局部肝素化抗凝。（證據水平：A級）局部體外肝素抗凝法局部體外肝素抗凝法在透析器的動脈端給予肝素，靜脈端給予恰當劑量的魚精蛋白中和肝素的抗凝作用（:），該方法僅具有體外抗凝作用，而不影響患者體內凝血機制，可顯著減少出血危險性。給藥方法：不用給首劑肝素，端用肝素泵持續注入肝素，端持續注入魚精蛋白（急性:，慢性1:1.21.5）注意事項：反跳現象魚精蛋白與肝素結合不穩定，半衰期比肝素短，當魚精蛋白與肝素分離后

11、，游離的肝素可再發生抗凝作用，引起出血透析結束小時發生?？鼓齽┑暮侠磉x擇（劑量）抗凝目標 1、最小劑量 2、HD正常運行 3、不影響透析膜生物相容性 4、不影響全身凝血系統 5、避免出血并發癥 抗凝劑用量須個體化! HD、HDF、HF： 首劑0.30.5mg/kg 追加510mg/h 血液灌流、血漿吸附/置換 首劑0.51.0mg/kg 追加1020mg/h CRRT：前稀釋 首劑1520mg 追加510mg/h 后稀釋 首劑2030mg 追加815mg/h普通普通肝素肝素低分子低分子肝素肝素枸櫞枸櫞酸鈉酸鈉無抗無抗凝劑凝劑 血液凈化前4mg/dl的肝素生理鹽水 預沖、保留20分鐘 生理鹽水5

12、00ml沖洗 血液凈化治療過程中每3060min，給予100200ml NS沖洗管路和濾器 一般6080U/kg iv 無需追加劑量 CRRT可每46h給予 3040U/kg iv 4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續注入， 控制濾器后的鈣濃度0.250.35mmol/L；靜脈端0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水40ml/h, 控制體內游離Ca濃度1.01.35mmol/L抗凝劑的劑量抗凝劑的劑量抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化 （適用于活動性出血、重度血小板減少和其他因素無法應用肝素的病人） 1、血液凈化實施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預沖、保留20min 后，再給予生理鹽水

13、500ml 沖洗 2、血液凈化治療過程嚴密監視靜脈壓、跨膜壓，每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情況。防止小血凝塊粘附在透析膜上 3、高血流量透析，保證血流量250ml/ min 以上 4、透析過程中不應輸血或輸注脂肪乳等高滲、高粘性的液體，超濾率不可過大【心衰、嚴重水鈉潴留、肺水腫等需大超濾量及血流動力學不穩定的患者不適合此法】 5、低蛋白血癥患者，透析過程中滴注白蛋白有助于凝血的預防 6、盡量選用生物相容性較好的合成膜，如聚砜膜、聚丙烯晴膜(AN69) 等檢測凝血狀態循環血路眼觀檢查 若出現血液呈深暗色、透析器出現黑色線條、滴壺和靜脈空氣捕捉器有

14、泡沫及透析器動脈端出現血塊等情況，均提示體外循環可能發生凝血 循環血路壓力測定 透析機動脈壓和靜脈壓變化可反映體外循環凝血部位。泵后動脈壓增高，靜脈壓降低，說明兩測壓口之間的血路有凝血。泵后動脈壓和靜脈壓均增高，說明靜脈測壓口回心血路有凝血。泵后壓急劇升高，靜脈壓輕度升高，說明循環血路廣泛凝血。 檢測凝血狀態透析器凝血程度 0 級 無凝血或數條纖維凝血 級 部分凝血或成束纖維凝血 級 嚴重凝血或半數以上纖維凝血 級 透析器靜脈壓明顯增高或需要更換透析器 檢測凝血狀態血液凈化前和結束后凝血狀態的監測 1、血液凈化前凝血狀態的監測主要是為了評估患者基礎凝血狀態，指導血液凈化過程中抗凝劑的種類和劑量

15、選擇 2、血液凈化結束后凝血狀態的監測主要是了解患者血液凈化結束后體內凝血狀態是否恢復正常以及是否具有出血傾向 3、評估全身凝血狀態 4、從血液凈化管路動脈端采集樣本檢測凝血狀態血液凈化過程中凝血狀態的監測 1、為了評估患者血液凈化過程中體外循環是否達到充分抗凝、患者體內凝血狀態受到抗凝劑影響的程度以及是否易于出血。 2、需要同時采集血液凈化管路動、靜脈端血樣進行凝血指標的檢測檢測凝血狀態不同抗凝劑的檢測指標 1、肝素-采用活化凝血時間（ACT）、部份凝血活酶時間（APTT）進行監測。理想的狀態應為血液凈化過程中，從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT/APTT 維持于治療前的1.52.5 倍

16、，治療結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT/APTT 基本恢復治療前水平。 2、低分子肝素-采用抗凝血因子a 活性進行監測。建議無出血傾向的患者抗凝血因子a 活性維持在5001000 U/L，伴有出血傾向的血液透析患者維持在200400 U/L。但抗凝血因子a 活性不能即時檢測，臨床指導作用有限。 3、枸櫞酸鈉-監測濾器后和患者體內游離鈣離子濃度；也可監測活化凝血時間（ACT）或部份凝血活酶時間（APTT），從血液凈化管路靜脈端采集的樣本的ACT 或APTT 維持于治療前的1.52.5 倍，而治療過程中和結束后從血液凈化管路動脈端采集的樣本ACT 或APTT 應與治療前無明顯變化。檢測凝

17、血狀態監測時機 1、對于第一次進行血液凈化的患者，推薦進行血液凈化治療前、治療過程中和結束后的全面凝血狀態監測，以確立合適的抗凝劑種類和劑量。 2、對于某個患者來說，每次血液凈化過程的凝血狀態差別不大；因此一旦確定患者的抗凝藥物種類和劑量，則無需每次血液凈化過程都監測凝血狀態，僅需要定期（13 個月）評估?？鼓委煵l癥處理抗凝不足引起的并發癥 透析器和管路凝血 透析過程中或結束后發生血栓栓塞性疾病 1、常見原因 （1） 因患者存在出血傾向而沒有應用抗凝劑。 （2） 透析過程中抗凝劑劑量不足。 （3） 患者先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酶不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝藥物?？?/p>

18、凝治療并發癥處理抗凝不足引起的并發癥2、預防與處理 （1） 對于合并出血或出血高危風險的患者，盡可能選擇枸櫞酸鈉或阿加曲班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時應加強濾器和管路的監測，加強生理鹽水的沖洗。 （2） 應在血液凈化實施前對患者的凝血狀態充分評估、檢測血漿抗凝血酶的活性等，并在監測血液凈化治療過程中的凝血狀態變化的基礎上，確立個體化的抗凝治療方案。 （3）發生濾器凝血后應及時更換濾器；出現血栓栓塞性并發癥的患者應給予適當的抗凝、促纖溶治療。抗凝治療并發癥處理抗凝不當引起的并發癥出血 1、常見原因 （1） 抗凝劑劑量使用過大。 （2） 合并出血性疾病?？鼓委煵l癥處理抗凝不當引起的并發癥出血

19、2、預防與處理 （1） 血液凈化實施前應評估患者的出血風險。 （2） 在對患者血液透析前和過程中凝血狀態檢測和評估基礎上，確立個體化抗凝治療方案。 （3） 對于發生出血的患者，應重新評估患者的凝血狀態，停止或減少抗凝藥物劑量，重新選擇抗凝藥物及劑量。 （4） 針對不同出血的病因給予相應處理，并針對不同的抗凝劑給予相應的拮抗劑治療。肝素或低分子肝素過量給予適量的魚精蛋白；枸櫞酸鈉過量補充鈣制劑；抗凝治療并發癥處理抗凝劑本身的藥物不良反應 1、肝素誘發的血小板減少癥（HIT） （1） 病因：機體產生抗肝素-血小板4 因子復合物抗體所致。 （2） 診斷：應用肝素類制劑治療后510 日內血小板下降50

20、% 以上或降至10 萬/l 以下，合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）以及HIT 抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素57 日后，血小板數可恢復至正常則更支持診斷。 （3） 治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預防血栓形成；發生HIT 后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT 發生后100天內，再次應用肝素或低分子肝素可誘發伴有全身過敏反應的急發性HIT。 檢測指標檢測指標凝血指標的檢測指標PTINR1.外源性凝血系外源性凝血系 統狀態的評估統狀態的評估 APTTCT/ACT2. 內源性凝血系內源性凝血系 統狀態的評估統狀態的評估PLT計數BT3. 血小板活性血小板活性 狀態

21、的評估狀態的評估上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|，上述指標均延長，提示共同途徑異?；蜓写嬖诳鼓镔|，此時應檢測此時應檢測FIB、TT，如果如果FIB FIB 水平正常，則提示血中存在水平正常，則提示血中存在抗凝物質或抗凝物質或FIB FIB 功能異常。功能異常。上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態，易于發生血栓栓上述指標均縮短，提示存在血液高凝狀態，易于發生血栓栓塞性疾病塞性疾病凝血狀態的評估凝血狀態的評估抗凝劑的合理選擇（種類）低分子肝素藥理學 1、 是從普通肝素中分離出來的肝素片斷分子量在4 0007 000 。它表現為同抗凝血酶(AT-)的親和性增加，抗Xa因子(FXa)活性增強，而不明顯延長APTT和TT 2、半衰期較長，2 倍于普通肝素 3、和普通肝素相比對血小板的激活減輕，誘導的血小板減少癥幾率明顯下降抗凝劑的合理選擇（劑量）無抗凝劑血液凈化 （適用于活動性出血、重度血小板減少和其他因素無法應用肝素的病人） 1、血液凈化實施前給予4mg/dL 的肝素生理鹽水預沖、保留20min 后，再給予生理鹽水500ml 沖洗 2、血液凈化治療過程嚴密監視靜脈壓、跨膜壓，每3060min，給予100200ml 生理鹽水沖洗管路和濾器，觀察透析器凝血情