1、 阜外心血管病醫院臨床電生理研究室馬 堅射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（1）nAVJRT的臨床特點：除房顫外，最常見的室上速。陣發性室上速：國外50，國內：30突發突止（開閉“開關”)首發年齡：30多歲，女性多見。發作頻度、持續時間逐年加重，療效減弱。發病心率：100270次/分（220600ms）極少合并器質性心臟病。預后良好。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（2）nAVNRT（房室結折返性心動過速）的機制：31956年Moe，房室結內縱向分離，兔心證實徑路（慢徑路，傳導慢，不應期短）、徑路（快徑路，傳導快，不應期長），兩徑路形成折返環 心動過速。3竇律時，經快徑路 心室，典型AV

2、JRT，快徑路 心房，慢徑路 心室。非典型AVJRT，快徑路 心室，慢徑路 心房。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（3）n房室結交界區的結構：3房室結致密體，長57mm，寬25mm,Koch氏三角頂部，有自律性。3表移行細胞區，房室結前上部，快徑路。后移行細胞區，位于冠狀竇口，慢徑路。深層移行細胞區，連接房室結與左房。3希氏束近端3移行細胞區的鄰近心房肌。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（4）nAVJRT折返環的組成：右房下部的部分心房肌，位于間隔前上部的快徑路，位于冠狀竇口附近的慢徑路，房室結致密體。3折返環路有共同下通道：在房室結下部或希氏束近端處。3有無共同上通道？應該不存在。射

3、頻消融治療房室交界區折返性心動過速（5）nAVJRT的分類：（患者可存在多種AVJRT）3典型AVJRT（慢快型，90）：ECG：II、III和avF的假q或s波，V1的假 r 波 或無明確逆傳P波。ICG：HBE處的EAA HBE處V、A波重疊，VA60ms VHAV 順序，HAAH， 各CS電圖的V、A波重疊。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（6）nAVJRT的分類（續）：3非典型AVJRT（10）ECG：II、III和aVF的假s波，V1的假 r 波， 或有明確的逆傳P波。ICG：CS口處的EAA，VA（60ms）AV HAAH，VAHV 順序。 各CS電圖的V、A分開。慢慢型慢慢型

4、射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（7）nAVJRT的分類（續）：3非典型AVJRT（10）ECG：逆傳P波明確，RPPR，無假r或s 波ICG：CS口處EAA，VAAV， HAAH，VAHV 順序， 各CS電圖的V、A分開。快慢型快慢型射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（8）nAVJRT的射頻消融過程：*術前：術前：對比竇律與SVT的ECG，V1假r波（95對）*電極導管放置：電極導管放置：His和CS導管極重要（診斷、消融、并發癥）His導管輕柔 機械壓迫或損傷快、慢徑。RVA導管的弧度，最高點 His束部位*AVJRT患者的CS口徑大于AVRT，是特點。射頻消融治療房室交界區折返性心

5、動過速（9）*消融前電生理檢查：消融前電生理檢查：目的：誘發條件、雙徑現象、前傳文氏點。步驟：心室程序和分級刺激， 心房程序和分級刺激。*AVJRT的誘發：的誘發：關系到消融后的復發率。誘發的重復性好，成功的可靠性高，復發率低盡可能建立多個誘發條件。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（10）*AVJRT的誘發（續）：的誘發（續）：H心房分級刺激 典型或慢慢型AVJRT誘發率 95，與AVN的文氏前傳有關。H心房程序刺激 典型或慢慢型AVJRT95，與AH跳躍有關。H心房刺激 快慢型AVJRT ？H心室刺激 典型AVJRT 510，原因：慢徑逆傳ERP快徑逆傳ERP心室刺激 快慢型AVJRT

6、100。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（11）*增加增加 AVJRT誘發的方法：誘發的方法：H改變心房程序刺激的S1S1周長或增加S3。H靜點異丙腎（作用于快徑），HR 2030，異丙腎作用下降時，心房刺激誘發率高。H靜注阿托品（少用），原因：作用時間長。H患者過度換氣，心房刺激。H撤出His導管（尤其兒童），心房刺激。H靜注少量ATP（5mg），阻斷快徑前傳？*2患者術中無法誘發出AVJRT。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（12）*AVN雙徑現象的發生：雙徑現象的發生：取決于快、慢徑的ERP和傳導速度。理論上，人人都有雙徑路存在。AVJRT者，雙徑現象的檢出率 5090，無AVJ

7、RT者，雙徑現象為 510。三徑路或多徑路發生率：2030。*因雙徑路而誘發的SVT，一定是AVJRT？錯！射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（13）*慢徑前向傳導的表現：慢徑前向傳導的表現：H心房程序刺激，A2H2跳躍50ms，心房程序刺激，A2 兩個H2和兩個V2，心房程序刺激，V2伴有經快徑逆傳的A3。H心房分級刺激，1:1房室跳躍傳導。心房分級刺激，A1H150ms，H心房刺激，AH240ms。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（14）*典型典型 AVJRT的電生理特點：的電生理特點：HBE電圖，A波位于V波之前，HBE電圖，“V”波較V1的QRS波提前。CS電圖，V、A重疊。Hi

8、s束不應期，心室刺激不改變心房激動時間*10AVJRT伴2:1房室傳導阻滯部位：His束中下段，室早改善傳導。*AVJRT伴2:1室房傳導，罕見。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（15）*射頻消融治療射頻消融治療 AVJRT的方法：的方法：H消融快徑路（前位法？）由DC消融His束的方法演變而來，射頻消融治療AVJRT的最初方法。H消融慢徑路下位法中位法后位法階梯法射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（16）*消融快徑路：消融快徑路：H目的：消融阻斷快徑的逆傳功能。H靶點：記錄最大 His 電位，順鐘向回撤， 大A小V（1），無或最小 His。H電能：滴定法，510W開始， 每5秒增加5W

9、，最大30W。H停止放電：PR延長3050，高度AVB， 阻抗驟增。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（17）*消融快徑路（續）：消融快徑路（續）：H終點：不能誘發AVJRT， 完全性AVB， 無AVN雙徑前傳現象。H缺點：完全性AVB（58或023）， 術后 I度AVB，影響血液動力學， 僅阻斷快徑前傳，更易發生SF型AVJRT， 僅阻斷快徑逆傳，新的FS型AVJRT（5） 消融電能偏低，復發率高（20）。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（18）*消融或消融或改良改良慢徑路（可治療各種慢徑路（可治療各種 AVJRT）：）：H目的：消融全部或部分慢徑的前傳功能。H操作：右前斜體位（RAO

10、 30） 進入右室，順鐘向回撤到CS口水平。H靶點：階梯法（解剖電位）， P區A區的后下到前上步驟。 小A大V（0.5），A波寬且多峰，無His束H電能：2030W，射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（19）*消融或消融或改良改良慢徑路（續）：慢徑路（續）：H有效放電：10秒內有J心律（80100bpm），H停止放電：快速J心律（120或150bpm）， I、II或III度AVB 消融電極移位 阻抗驟增H成功終點：雙徑消失和不能誘發AVJRT 有慢徑前傳，ISP后不誘發AVJRT射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（20）*消融或消融或改良改良慢徑路治療慢徑路治療 AVJRT的概況：的概況：

11、成功率95，復發率：15，III度AVB：03。*慢電位與消融靶點：慢電位與消融靶點：CSo的A波之后，His電位之前， 一種呈高尖形，另一種呈低平形。右房后下部多處能記錄“慢電位”，是真的？標測靶點無需找“慢電位”。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（21）*消融慢徑成功部位的心房波特點：消融慢徑成功部位的心房波特點：A波寬60ms，A波多峰（碎裂）4個，A波晚于AHis25ms。*消融或消融或改良改良慢徑：慢徑：消融全部慢徑，多部位多次RF，高電能，相對危險。改良慢徑（消融后仍有慢徑，但不能誘發AVJRT）：機制：多個慢徑或消融改變慢徑的ERP。 消融阻斷快慢徑間的心房肌，兩者的AVJR

12、T復發率相同。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（22）*消融慢徑與消融慢徑與 AVN前傳前傳 ERP的改變：的改變：H理論上，慢徑ERPAVN前傳ERP。消融慢徑，延長AVN的ERP（消融成功標志）H實際上，消融慢徑后AVN的ERP不變、延長、縮短。原因：消融損傷迷走N，縮短快徑的ERP。 消融慢徑，解除對快徑的電張力作用。 殘留的慢徑，其ERP更短。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（23）*消融慢徑與防止消融慢徑與防止 AVB：H放電時心室起搏，觀察室房逆傳。HX線監視消融電極。必需采用。H放電時心房起搏，觀察房室傳導。馬后炮。H避免心動過速時消融。最好采用。H放電前，測量AHisA

13、RF間期。最佳預防措施。 AHisARF間期25ms，有危險。 AHisARF間期25ms，安全。無道理射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（25）*特殊特殊 AVJRT患者的消融：患者的消融：HAVJRT不被誘發者對比SVT與竇律的ECG確診。EPS排除旁路或者房速證實。消融時出現交界區心律成功。消融后雙徑現象消失HRF時無交界區心律者，但消融成功。原因：患者竇律快（120bpm）， 消融部位低（P1區），遠離AVN。隨訪射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（26）*特殊特殊 AVJRT患者的消融（續）：患者的消融（續）：H竇律PR0.24秒的患者延長的AH延長能被ISP縮短，可以消融。因HV延長所致者，可以消融。無快徑前傳者，只能選擇性消融快徑逆傳。術前長PR者，消融慢徑后PR可以變短原因：解除慢徑對快徑的電張力作用。H大冠狀竇口者，消融電極誤入CS。射頻消融治療房室交界區折返性心動過速（24）*消融慢徑所產生的交界區心律：消融慢徑所產生的交界區心律：機制：消融熱能傳至AVN，增加自律性，快徑傳出。被消融慢徑的自律性，逐漸減慢、消失。交界區心律應有逆傳A波。*成功消融慢徑的交界區心律