1、2021/3/171肺炎肺炎的診治進展的診治進展2021/3/172Etiology of Pneumonia感染因素感染因素: : 細菌細菌 病毒、真菌、支原體、軍團菌病毒、真菌、支原體、軍團菌 立克次體、衣原體、原蟲立克次體、衣原體、原蟲理化因素理化因素: : 誤吸、毒物、放射性肺炎誤吸、毒物、放射性肺炎免疫及變態反應因素免疫及變態反應因素: : 過敏性肺炎過敏性肺炎 風濕性疾病風濕性疾病2021/3/173肺炎分類肺炎分類分類名稱解剖分類大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質性肺炎病因分類細菌性、支原體、衣原體、真菌性、病毒性、其他病原體所致肺炎、理化因素所致肺炎、過敏性肺炎、藥物所致肺炎患病環境

2、分類 社區獲得性肺炎、醫院獲得性肺炎2021/3/1741 1、大葉性肺炎（、大葉性肺炎（lobar pneumonialobar pneumonia）n即肺泡性肺炎:炎癥經肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉n以肺泡腔病變為主n常見致病菌為肺炎鏈球菌（葡萄球菌、結核菌、革蘭陰性桿菌等）nX線顯示節段性片狀密度增高影2021/3/1752 2、小葉性肺炎（、小葉性肺炎（lobular pneumonialobular pneumonia） 即支氣管肺炎（bronchopneumonia）:炎癥經支氣管細支氣管終末細支氣管肺泡 多繼發于其他疾病:支氣管炎、支氣管擴張等 X線顯示沿肺紋理分布的融

3、合性斑點狀陰影2021/3/1763 3、間質性肺炎（、間質性肺炎（interstitial pneumoniainterstitial pneumonia） 以肺間質為主的炎癥 多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起 累及支氣管壁和支氣管周圍,有肺泡壁增生及間質水腫 X線顯示為一側或雙側肺下部的不規則條索狀密度增高陰影2021/3/177肺炎的診斷程序肺炎的診斷程序 確定肺炎診斷確定肺炎診斷 評估嚴重程度評估嚴重程度 確定病原體確定病原體 2021/3/1781 1、確定肺炎診斷、確定肺炎診斷 肺結核肺結核 肺癌肺癌 急性肺膿腫急性肺膿腫 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 非感染性肺部疾病非

4、感染性肺部疾病 2021/3/1792 2、評估嚴重程度、評估嚴重程度 重癥肺炎標準重癥肺炎標準: :主要標準主要標準: : 需要有創機械通氣需要有創機械通氣; ; 感染性休克需要血管收縮劑治療。感染性休克需要血管收縮劑治療。次要標準次要標準: : 呼吸頻率呼吸頻率30次分次分; ; 氧合指數氧合指數(Pa02Fi02)250; ; 多肺葉浸潤多肺葉浸潤; ; 意識障礙定向障礙意識障礙定向障礙, , 氮質血癥氮質血癥(BUN20mgdL); ; 白細胞減少白細胞減少(WBC40109/L); ; 血小板減少血小板減少(血小板血小板100109L); ; 低體溫低體溫(T36); ; 低血壓低血

5、壓, ,需要強力的液體復蘇。需要強力的液體復蘇。符合符合1項主要標準或項主要標準或3項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎項次要標準以上者可診斷為重癥肺炎 2021/3/17103、確定病原體 1、痰痰2 2、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引、經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引: :培養其濃度培養其濃度10105 5cfucfum1m1 3 3、防污染樣本毛刷、防污染樣本毛刷: :細菌濃度細菌濃度10103 3cfucfum1m1 4 4、支氣管肺泡灌洗、支氣管肺泡灌洗: :細菌濃度細菌濃度10104 4cfucfum1m1 5 5、經皮細針抽吸、經皮細針抽吸6 6、血和胸腔積液培養、血和胸腔積液培養7 7、

6、尿抗原試驗、尿抗原試驗( (urinary antigen test) urinary antigen test) 包括軍團菌尿包括軍團菌尿抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。抗原和肺炎鏈球菌尿抗原。 2021/3/1711痰涂片染色鏡檢及病原微生物培養痰涂片染色鏡檢及病原微生物培養 清水漱口清水漱口 用力咳深部痰用力咳深部痰2小時內送檢小時內送檢取膿性粘液部分取膿性粘液部分革蘭染色、低倍鏡觀察革蘭染色、低倍鏡觀察上皮細胞上皮細胞25個個/HP或上皮或上皮:WBC65歲,3個月內有使用內酰胺類藥物治療史,有慢性酒精中毒史,有免疫缺陷疾病(包括使用糖皮質激素治療),有多種內科疾病史,有與托兒所的兒童接觸史。

7、革蘭陰性腸道細菌感染的危險因素革蘭陰性腸道細菌感染的危險因素有:住養老院患者,有潛在的心肺疾病,有多種內科疾病,有近期使用抗生素治療史。銅綠假單胞菌感染的危險因素銅綠假單胞菌感染的危險因素包括:有結構性肺疾病(如支氣管擴張)者,用糖皮質激素治療(潑尼松10mgd)者,近1個月使用廣譜抗生素治療超過7天及營養不良者。 所有患者均需除外有人類免疫缺陷病毒的感染。所有患者均需除外有人類免疫缺陷病毒的感染。2021/3/1717PORT評分系統評分系統 患者特點患者特點 評定分數評定分數人口學因素人口學因素 年齡年齡 男男 歲數歲數 女女 歲數歲數10 在護理單位住院在護理單位住院 +10合并疾病合并

8、疾病 腫瘤腫瘤 +30 肝臟疾病肝臟疾病 +20 充血性心衰充血性心衰 +10 腦血管疾病腦血管疾病 +10 腎臟疾病腎臟疾病 +102021/3/1718PORT評分系統評分系統患者特點患者特點 評定分數評定分數體檢結果體檢結果 精神狀態改變精神狀態改變 +20 呼吸頻率呼吸頻率30次次/分鐘分鐘 +20 收縮壓收縮壓90mmHg +20 體溫體溫40 +15 脈搏脈搏125次次/分鐘分鐘 +10實驗室和實驗室和X線檢查線檢查 動脈血動脈血pH值值30mg/dl +20 鈉鈉250mg/dl +10 紅細胞壓積紅細胞壓積30% +10 動脈血氧分壓動脈血氧分壓60mmHg +10 胸腔積液胸

9、腔積液 +102021/3/1719 CAP患者患者 年齡是否年齡是否50歲歲是否合并下列疾病是否合并下列疾病? ?惡性腫瘤惡性腫瘤充心性心力衰竭充心性心力衰竭腦血管病腦血管病腎臟疾病腎臟疾病肝臟疾病肝臟疾病是否有下列檢查異常是否有下列檢查異常?神志改變神志改變脈搏脈搏125次次/分分呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分收縮壓收縮壓90mmHgT35或或40 級分層級分層根據根據PORT積分積分 認定認定層層NO NONOYESYESYES2021/3/17202021/3/1721中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志, 2006, 29:651-6552021/3/1722CURB or C

10、URB-65指數指數lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP 60 mmHglAge 65 or greater2021/3/1723中華醫學會呼吸病學分會.中華結核和呼吸雜志, 2006, 29:651-6552021/3/17242021/3/1725治療要點治療要點 2021/3/17262021/3/17272021/3/1728HAPHAP診斷依據診斷依據 X線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加線檢查出現新的或進展的肺部浸潤影加上下列三個臨床征候中的兩個或以上可上下列三個臨床征

11、候中的兩個或以上可以診斷為肺炎以診斷為肺炎: :發熱超過發熱超過38。血白。血白細胞增多或減少。膿性氣道分泌物。細胞增多或減少。膿性氣道分泌物。 排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎排除肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和急性呼吸窘迫綜合征等。急性呼吸窘迫綜合征等。 2021/3/17292021/3/17302021/3/17312021/3/1732l早期恰當的經驗性治療早期恰當的經驗性治療,一般選用廣譜抗生素一般選用廣譜抗生素;l藥物的藥代學藥物的藥代學/藥效學特點、耐藥性、組織通藥效學特點、耐藥性、組織通透性以及給藥時間和劑量

12、透性以及給藥時間和劑量;l根據培養結果和臨床療效根據培養結果和臨床療效,采用敏感性抗生素采用敏感性抗生素進行降階梯治療進行降階梯治療;l考慮抗生素的毒性以及考慮抗生素的毒性以及“附加損害附加損害”;l藥物經濟學也是起始治療考慮的重點。藥物經濟學也是起始治療考慮的重點。 John E. Mazuski, Robert G. Sawyer, et al. The Surgical Infection Society Guidelines On Antimicrobial Therapy For Intra-Abdominal Infections: Evidence For The Recomme

13、ndations. Surgical Infections 2002, 3(3): 175-233. 2021/3/17332021/3/1734AJRCCM 2005;171:3882021/3/1735l恰當的起始治療不僅指選擇正確的抗生素,還包括抗生素治療的時機。l不恰當的起始治療: 抗生素不能覆蓋感染致病菌; 致病菌對抗生素耐藥; 劑量不足; 延遲治療; 進一步考慮:需要但沒有聯合治療。2021/3/17362021/3/17372021/3/17382021/3/1739ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416懷疑患有懷疑患有HAP, VAP或或HCAP獲得下呼吸道樣本進行培養（定量或半定量）和鏡檢獲得下呼吸道樣本進行培養（定量或半定量）和鏡檢除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖除非下呼吸道樣本鏡檢陰性以及臨床懷疑肺炎可能性小，否則采取圖2或當地微生物學資料進行經驗性抗菌治療或當地微生物學資料進行經驗性抗菌治療4872小時臨床改善小時臨床改善否否是是尋找其它病原體、尋找其它病原體、并發癥、其它終點并發癥、其它終點或其它部位感染或其它部位感染培養培養+培養培養-培養培養+第第2和和3天檢查培養結果和臨床反應天檢查培養結果