1、病例分析o聶某，女，64歲，漢族，農民o現病史：2年前患者開始出現雙下肢水腫，尿中出現白色泡沫，間斷緩解，時有納差、腹脹等，無眼瞼水腫及腰酸腰痛等，在我院診斷為“慢性腎小球腎炎”，院外口服藥物治療。雙下肢水腫持續存在。1天前患者出現發熱，伴有腰部不適，排尿不暢，無尿急、尿頻、尿痛等，尿量正常。住院治療。o既往史：2型糖尿病10年，血糖控制不佳，高血壓、腦梗死病史2年，1周前行白內障手術。 o查體：T37.8,Bp159/73mmHg，p84次/分，R21次/分，神志清，精神差，心肺正常，腹軟，左下腹略有壓痛，雙腎區叩擊痛（+），雙下肢中度可凹陷性水腫，下肢足背動脈搏動未觸及。o檢查：無o入院診

2、斷： 1.發熱原因待查 急性腎盂腎炎？ 2.慢性腎小球腎炎 3.高血壓病 4.2型糖尿病 5.雙眼白內障術后檢查化驗 2016-05-24血細胞分析：白細胞19.90109/L N% 82.1%，L% 6.9% Hb 78g/L， PLT383腎功無機離子：鈉128mmol/L, 氯95mmol/L, 鉀4.35mmol/L, 鈣2.04mmol/L 肌酐177.0umol/L, 尿素氮11.40mmol/L葡萄糖： 31.00mmol/L， 酮體陰性肝功： 白蛋白23.7g/L, 總蛋白46.3g/LCRP: 144.27mg/L； 血沉 49mm/h尿液分析： 鏡檢白細胞1163個/uL，

3、紅細胞5個/uL 尿蛋白2+；尿葡萄糖2+超聲05-25：o婦科超聲：子宮萎縮，盆腔少量積液o下肢動靜脈超聲：雙側下肢動脈粥樣硬化并斑塊形成，雙側下肢靜脈血流速度減低，雙側小腿肌間靜脈血流淤滯狀態。o泌尿系超聲：雙腎體積增大，形態飽滿，右腎大小12.4*6.4cm，皮質厚度2.3cm,左腎大小12.5*6.5cm，皮質厚度2.4cm,飽滿完整，實質回聲增強，集合部未見分離。 膀胱充盈，液性暗區未見異常回聲。o24小時尿蛋白：2.79g/24ho尿微量白蛋白：939.8mg/24ho尿1微球蛋白51.6mg/Lo大便分析、凝血分析正常o血培養陰性治療經過o入院后給予頭孢唑肟及左氧氟沙星治療（5-

4、24日至28日），患者體溫持續維持在38-39度，同時積極貝那普利、左旋氨氯地平控制血壓、重組人胰島素（70/30)、格列吡嗪（目前停用）、阿卡波糖控制血糖，前列地爾改善微循環，甲鈷胺營養神經，碳酸鈣補鈣，低分子肝素抗凝及眼局部用藥治療。o眼科會診：糖尿病性視網膜病變（增殖期） o28日根據尿培養+藥敏結果：大腸埃希菌，換用頭孢派酮舒巴坦鈉治療后，體溫控制在36-37度，患者腰部不適癥狀消失。o復查血細胞分析：白細胞13.20109/L N% 82.8%，L% 10.9% Hb 75g/L， PLT332腎功無機離子：鈉125mmol/L, 氯100mmol/L, 鉀3.94mmol/L, 鈣

5、1.88mmol/L 肌酐219umol/L,尿素氮8.80mmol/Lo30日患者出現神志差，反應遲鈍，言語不利，答非所問，四肢乏力，右下肢乏力較為明顯，神經科查體：無陽性體征，當時急查頭部CT:腦內少許缺血灶；請神經內科會診后，復查MRI:腦內多發缺血灶，左側頂葉小片急性腦梗死表現，腦動脈硬化改變。o神內會診：急性腦梗死 建議阿司匹林腸溶片、阿托法他汀片及完善頸動脈超聲等。目前診斷：急性腎盂腎炎慢性腎衰竭（失代償期） 糖尿病腎臟疾病（期）2型糖尿病 伴自主神經病變(胃輕癱？） 糖尿病性視網膜病變急性腦梗死高血壓3級 很高危營養不良低蛋白血癥中度貧血低鈉低氯血癥o診斷時候合理、全面？ DN? o貧血的原因？o血肌酐升高的原因？o糖腎與糖網程度的對應關系？o此患者腎臟體積增大皮質增厚的原因？o重癥急性腎盂腎炎患者治療初期應用非甾體類藥物（阿司匹林、吲哚美辛）是否合理，尤其是合并急性腦梗死的病人？疑問：o診斷時候合理、全面？ DN? 良性小動脈腎硬化癥？o貧血的原因：腎性貧血？營養不良？o酸中毒的原因：DM?腎小管性酸中毒？乳酸性酸中毒？o血肌酐升高的原因： 感染？ACEI? 低血容量？其他？o糖腎（四期？）與糖網程度（六期）的對應關系？o此患者雙側腎臟體積增大皮質增厚的原因？ 尿蛋白定量是否反應真實水平呢？ 急性腎盂腎炎？DN？A