1、特殊建設工程消防設計審查申請表工程名稱:（印章）申請日期年月 日建設單位聯系人聯系電話工程地址類別新建擴建改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）建設工程規劃許可證號（依法需辦理的）臨時性建筑是否特殊消防設計是否總建筑面積（m2）工程投資額（萬元）特殊建設工程情形（詳見背面） （-） （-） （三）口（四）口（五）口（六）（七）（八）（九）口（十）口（十一）口（十二）單位類別單位名稱資質等級法定代表人 （身份證號）項目負責人（身 份證號）聯系電話（移動電 話和座機）建設單位設計單位消防設計圖紙技術 審查機構（如有）建筑名稱結構類型耐火等級層數建筑高度（m）建筑長度（m）占地面積（m2）建筑面積（m

2、）地上地下地上地下（可加行）裝飾裝修裝修部位頂棚墻面地面隔斷固定家具裝飾織物其他裝修面積（N）裝修所在層數改變用途使用性質原有用途建筑保溫材料類別A ObiDb2保溫所在層數保溫部位保溫材料消防設施及其他室內消火栓系統室外消火栓系統火災自動報警系統自動噴水滅火系統氣體滅火系統泡沫滅火系統其他滅火系統疏散指示標志消防應急照明防煙排煙系統消防電梯滅火器其他:工程簡要說明特殊建設工程情形：（-）總建筑面積大于二萬平方米的體育場館、會堂，公共展覽館、博物館的展 示廳；（二）總建筑面積大于一萬五千平方米的民用機場航站樓、客運車站候車室、客運碼頭候船廳；（三）總建筑面積大于一萬平方米的賓館、飯店、商場、市

3、場；（四）總建筑面積大于二千五百平方米的影劇院公共圖書館的閱覽室，營業性室內健身、休閑場 館，醫院的門診樓，大學的教學樓、圖書館、食堂，勞動密集型企業的生產加工車間，寺廟、教堂；（五）總建筑面積大于一千平方米的托兒所、幼兒園的兒童用房，兒童游樂廳等室內兒童活動場所， 養老院、福利院，醫院、療養院的病房樓，中小學校的教學樓、圖書館、食堂，學校的集體宿舍，勞動密 集型企業的員工集體宿舍；（六）總建筑面積大于五百平方米的歌舞廳、錄像廳、放映廳、卡拉0K廳、夜總會、游藝廳、桑拿 浴室、網吧、酒吧，具有娛樂功能的餐館、茶館、咖啡廳；（七）國家工程建設消防技術標準規定的一類高層住宅建筑；（八）城市軌道交通

4、、隧道工程，大型發電、變配電工程；（九）生產、儲存、裝卸易燃易爆危險物品的工廠、倉庫和專用車站、碼頭易燃易爆氣體和液體的 充裝站、供應站、調壓站；（十）國家機關辦公樓、電力調度樓、電信樓、郵政樓、防災指揮調度樓、廣播電視樓、檔案樓；（十一）設有本條第一項至第六項所列情形的建設工程；（十二）本條第十項、第十一項規定以外的單體建筑面積大于四萬平方米或者建筑高度填表說明1 申請表由建設單位填寫并加蓋印章，申請表涉及多頁，需要加蓋騎縫章，沒有單位印章的，應由其法人或項目負責人簽名（或手印）。填表前建設單 位、設計單位、施工單位、監理單位、技術服務機構應仔細閱讀中華人民共和 國建筑法中華人民共和國消防法

5、及建設工程質量管理條例建設工程 消防設計審查驗收管理暫行規定等有關規定。2. 建設單位應如實填寫各項內容，對提交材料的真實性、完整性負責，并承 擔相應的法律后果。3. 填寫應使用鋼筆和能夠長期保持字跡的墨水或打印，字跡清楚，文字規 范、文面整潔，不得涂改。4. 表格設定的欄目，應逐項填寫；不需填寫或無相關內容的，應劃“”。表 格或文書中的表示可供選擇，在選中內容前的”內畫V。5. 如行數和頁數不夠，可另加行/頁（附行/頁應按照文書所列項目要 求制作）。6. 提交的材料請使用國際標準A4型紙打印、復印或按照A4型紙的規格 裝訂。7. “特殊建設工程情形”對應勾選建設工程消防設計審查驗收管理暫行規

6、定中第十四條各款規定的特殊建設工程，如符合多個情形可多選。8如需進行特殊消防設計專家評審，請提供以下材料特殊消防設計文 件，設計采用的國際標準、境外消防技術標準的中文文本，以及有關的應用實 例、產品說明等資料。9 .需提供的“許可文件” “批準文件”可為復印件，申請人應注明原件存放處 和日期并簽名確認。10. 建設單位如在施工過程中自行完成消防設施進行檢測，或在建設工程 竣工驗收消防查驗時自行完成消防設施性能、系統功能聯調聯試，特殊建設工 程消防驗收申請表和建設工程消防驗收備案表中“技術服務機構”一欄可由 建設單位填寫。11. 特殊建設工程消防驗收申請表中“建設工程規劃許可證號（依法需 辦理的

7、）”一欄，如不許辦理建設工程規劃許可，應在表格中說明理由。12. 特殊建設工程消防設計審查申請表中“工程簡要說明”一欄所填內容可包括：（1）逐一填寫各層使用功能，建筑的防火設計類別；（2）裝修工程 應寫明裝修場所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設計類別的消防設 計；（3）工程消防設計文件變更的，應寫明具體情況；（4）城市隧道工程應 寫明隧道工程類型；（5）除房建市政以外的其他29類建設工程，應寫明行業 主管部門的相關工程審批情況；（6）如該建設工程進行特殊消防設計，應寫明 設計采用的國際標準、境外消防技術標準相關條款的中文文本；（7）如建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲 存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱等；（8）其他相關情況。13. 特殊建設工程消防驗收申請表中“備注一欄所填內容可包括：（1）如本次屬于再次申請驗收，以前的驗收的具體問題和整改情況；（2）工程是否跨行政區域等相關情況；（3）建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、儲存形式和儲存物 質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱；（4）其他相關情況。14. 建設工程消防驗收備案表中備注一欄所填內容可包括：（1） 建設工程涉及儲罐、堆場的，詳細闡述儲罐的設置位置、總容量、設置形式、 儲存形式和儲存物質名稱，堆場的儲量和儲存物質名稱；（2）其