1、復習思考 ? 1 1、肝膽病痛證痰飲證常見的脈象為、肝膽病痛證痰飲證常見的脈象為 A緊脈 B結脈 C滑脈 D弦脈 E促脈 ? 2 2、滑脈的脈象是、滑脈的脈象是 A輕取即得 B往來流利 C三部舉按有力 D來盛去衰 E厥厥動搖 ? 3 3、浮緊的脈象主病常為、浮緊的脈象主病常為 A表虛證 B表寒證 C表熱證 D表濕證 E表證挾痰 ? 4 4、用不輕不重指力持脈，按到肌肉者叫做、用不輕不重指力持脈，按到肌肉者叫做 A浮取 B總按 C沉取 D單按 E中取 ? 5 5、浮滑脈的主病多為 A痰熱互結 B飲食停滯 C濕熱內蘊 D風痰 E風熱襲表 ? 6 6、腹中腫塊，痛無定處，按之無形，聚散不定，、腹中腫

2、塊，痛無定處，按之無形，聚散不定，病屬 A痰凝 B氣滯 C蟲積 D水飲 E瘀血 ? 7.外感風寒的咳聲特點是 A咳聲重濁 B咳聲清脆 C咳聲緊悶 D咳聲不揚 E咳聲頓作 ? 8.喘證的臨床表現應除外哪一項 A呼吸困難 B鼻翼煽動 C張口抬肩 D難以平臥 E喉中痰鳴 ? 9.“ 金破不鳴”的病機是 A、痰濁閉肺 B、肺腎陰虛 C、風寒束肺 D、風熱犯肺 ? 10.午后潮熱，身熱不揚者屬 A陰虛潮熱 B骨蒸勞熱 C濕溫潮熱 D陽明潮熱 E氣虛發熱 ? 11.婦女帶下色白，清稀如涕，無臭味，多屬婦女帶下色白，清稀如涕，無臭味，多屬 A脾虛濕注 B沖任虧虛 C肝經郁熱 D濕熱下注 E以上都不是 ? 1

3、2.下述何證可出現自汗與盜汗并見下述何證可出現自汗與盜汗并見 A氣虛證 B血瘀證 C陰虛證 D血虛證 E氣血兩虛證 中醫學中醫學 臨床醫學院 中醫學教研室 胡任飛 八綱辨證 目的要求 掌握八綱辨證的主要內容掌握八綱辨證的主要內容 了解辯證的方法 了解辯證的步驟 復習 中醫學特點：中醫學特點： ?整體觀念整體觀念 ?辨證論治辨證論治 復習 證？癥？?。勘孀C？證？癥？病？辨證？ “癥癥”癥狀表現 “病病”疾病病名 復習 證？癥？??？辨證？ ? 針對人而不是病 ? 同病異證同樣的病，一人一證 ? 異病同證不同的病可以辨出同一個證 ? 針對一個階段而不是全過程 ? 一個人患一種病，一段時間一個證 ?

4、針對證而不是病 復習 辯證 證證 證證疾病當前階段的疾病當前階段的病理本質，包括病因、病性、病位、邪正力量對比括病因、病性、病位、邪正力量對比等。 由“癥”到“證”的過程 如：肺炎的熱邪壅肺證、肺陰虛證如：肺炎的熱邪壅肺證、肺陰虛證 ?辨證辨證：將臨床收集的資料（癥狀、體 征）通過分析、綜合，辨清疾 病的原因、性質、部位等，判 斷為某種性質的證候。 ?論治論治：又稱施治，根椐辨證的結果確 定相應的治療原則和方法 辨證與論治互為因果 辨證的方法：辨證的方法： 病因辨證針對病因病機辨證 經絡辨證 氣血津液辨證臟腑辨證的補充 臟腑辨證各種辨證的基礎，用于內科病 六經辨證 衛氣營血辨證 外感病的辯證

5、三焦辨證 總綱：八綱辨證 ?八綱辨證是總綱，適用于一切疾病的辨證，運用八綱對病情進行辨別歸類，可起到執簡馭繁的作用，是辨證的 準繩。 綱舉目張 漁網上的孔即為目 漁網的總繩即為綱 陰 實 虛 熱 寒 里 表 陽 八綱 ? 李XX 男 24歲 昨晚外出受涼，今晨覺惡寒，微發熱，頭痛，咳嗽，氣喘，痰稀白，無汗。 舌質淡，苔薄白，脈浮緊 分析： 病因病機寒邪外侵（著涼） 病位表（肺，皮毛） 性質寒證 診斷：感冒/咳嗽 風寒束肺證 病案分析示范病案分析示范1 八綱辨證 相互關系 基本證候 表 里 辨 證 陰 陽 辨 證 虛 實 辨 證 寒 熱 辨 證 轉 化 真 假 夾 雜 相 兼 概 述 基 本 概

6、 念 八 綱 源 流 概念：八綱指表、里、寒、熱、虛、 實、陰、陽八類證候，作為辨證的基本綱領。 病位（大體病位） -表里 病證 病性（基本病性） -寒熱 共性 病勢（邪正斗爭） -虛實 總體類別 -陰陽 八綱八綱 八綱辨證源流八綱辨證源流 1、春秋戰國時代 黃帝內經中并無八綱這一名詞，但其內容已有論述。 2、東漢 張仲景在傷寒雜病論中，已具體運用八綱進行辨證論治。 3、明代 張景岳稱八綱為“二綱六變”，并以二綱統六變： “陰陽既明，則表與里對，虛與實對，寒與熱對，明此六變，明此陰陽，則天下之病，固不能出此八者。” 4、清末 祝味菊正式提出了八綱辨證的名稱。 ? 在其傷寒質疑一書中寫道： “所

7、謂八綱者，陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實是也歸納于八種綱要，執簡馭繁，以應無窮之變”。 5、廣州中醫學院、廣州中醫學院 ? 編寫的中醫院校二版教材中醫診斷學 正式將八綱辨證列為專章討論。 八綱辨證的內容得以完善并在全國普及。 一、表里辯證一、表里辯證 ?表里辨別病變 部位深淺部位深淺、 病情輕重病情輕重 病勢趨向病勢趨向 兩個綱領 廣義表里與狹義表里廣義表里與狹義表里 ? 廣義表里概念具有相對性： 軀殼與臟腑 軀殼為表，臟腑為里 臟與腑腑為表，臟為里 臟腑與經絡 經絡為表，臟腑為里 三陽經與三陰經 陽經為表，陰經為里 狹義表里則是一個確定的概念： 皮毛、肌腠、經絡 為外，為表 臟腑、骨髓、氣血

8、 為內，為里 一、表里辯證 皮毛、肌腠、經絡在外 外邪犯表，初起，病輕 表證 五臟六腑在內 臟腑受病， 深入，較重深入，較重 里證 （一）表證（一）表證 是六淫、疫癘等邪氣經皮毛、口鼻侵入機體， 正氣抗邪所表現的輕淺證候的概括 臨床特點：發病急 病情輕 病位淺 病程短 感受外邪 人體 衛氣 邪氣 衛氣抗邪 人體 邪氣束表 人體 衛氣 邪氣 1、表證臨床表現 發熱惡寒（或惡風） 主癥 舌苔薄白 脈浮 頭身疼痛 次癥 鼻塞流涕或噴嚏 咳嗽氣喘 （寒、熱、痛、塞、咳） 舌苔薄白 脈浮 表證舌象 淡紅舌，薄白苔 淡紅舌，薄白苔 2、表證的病因病機、表證的病因病機 病因是感受了外來的邪氣。 外邪侵襲，正

9、氣抗邪，正邪相爭發熱 衛氣受遏，不能溫煦肌膚惡寒 邪氣在表，未傷及于里舌苔薄白 正氣抗邪，脈鼓動于外脈浮 辨證要點 治療治療 （1）感受外邪， 為外感初起。 （2）以惡寒發熱并見 為必有癥狀。 解表法 （即八法中的汗法） 風寒表證疏風散寒麻黃湯 風熱表證疏風清熱桑菊飲 表虛表證調和營衛桂枝湯 益氣解表玉屏風散 （二）里證 泛指病變部位在內，由臟腑、氣血、骨髓等病變所反應的證候。 多見于內傷雜病，或外感病中后期。 臨床特點： 病位深 病情重 病程長 1、里證的臨床表現里證的臨床表現 ? 病因復雜、病位廣泛、癥狀繁多。常見： 壯熱、大汗、口渴、心煩、脈洪大 或痰稀色白、肢冷乏力 無惡風惡寒 脈象不

10、浮 多有舌象改變 ? 寒熱單見病程長，脈象不浮舌異常 舌紅苔黃 壯熱、面紅 舌淡白邊齒痕 面白無華 舌苔厚膩邊齒痕 腹脹大如鼓 2、里證的病因病機 里證成因有三： （1）病邪由表入里，邪氣漸次入內，侵犯臟腑 （2）外邪直接侵犯內里而發（外邪直中） （3）七情內傷、飲食勞倦等直接損傷臟腑氣血 里證辨證要點： （1）病位在里，邪已深入于內。 （2）出現如以上所舉例類似的里證 的一些癥狀 3、里證的治療 根據里證的寒熱虛實， 分別以溫清補攻治療。里虛證補 ?里實證攻 ?里寒證溫 ?里熱證清 張某，男，50歲。 時值冬日，一周前，晚間外出沐浴，出浴室后即感風寒透骨，惡寒怕冷，當夜即發熱，鼻塞聲重，周身

11、酸楚。 次日就診，可見舌苔薄白，脈浮緊稍數。病人不以為意，僅服西藥止痛消炎，雖汗出而熱未退。 第三日發生高熱，汗出，口干，已二日不大便，胸悶，不欲食。 查舌苔黃厚、舌質紅，脈洪數有力。 病案分析示范病案分析示范2 本病例可分為兩個階段： 第一階段：疾病初起，因于外感寒邪，突見惡寒、發熱、身痛、苔薄白、脈浮等證，其他癥狀不明顯。根據表證的辨證要點，此屬表證。 第二階段：服西藥后，雖汗而邪未解，入里化熱，見但熱不寒、胸悶不食、大便秘結等內臟癥狀，舌紅苔黃而厚，舌象變化明顯，脈不浮而洪數有力，當屬里證。 半表半里證 概念：邪在半表半里，邪正斗爭，少陽樞機不利而反映的證侯。 病因病機及臨床表現： 邪正

12、相爭，不相上下，邪勝則寒， 正勝 則熱（出與陽爭，入與陰爭）-寒熱往來。 邪在半表半里 少陽經氣不利-胸脅苦滿。 少陽樞機不利 邪熱熏蒸少陽膽經-口苦、咽干、目眩、脈弦 或膽郁犯胃-心煩，喜嘔，不欲食 辨證要點：寒熱往來、胸脅苦滿 表里證鑒別要點 病程 寒熱特點 常見癥狀 舌象 脈象 表證 較短 惡寒發熱 頭身痛等 不明顯 脈浮 里證里證 較長 但寒不熱 內臟癥狀 多有變化 脈沉 但熱不寒 或不浮 半表半里證 較短 寒熱往來 胸脅苦滿 不明顯 脈弦 ? 馮某，女，19歲，2003年4月4日就診。 ? 昨日淋雨后，頭痛鼻塞，咽喉干痛，微惡風寒，曾服“傷風感冒膠囊”，效果不顯。 ? 今晨就診時，可

13、見身熱，微惡風寒，頭痛，略有汗出，咽喉干痛，舌邊尖稍紅，苔薄白，脈浮數。 ? 體溫38.5，咽紅，扁桃體不腫大。 ? 問：八綱辨證分析此為何證？ 病案分析示范病案分析示范3 ? 惡寒輕，發熱重風熱之邪在表； ? 風熱襲于咽喉咽紅而痛； ? 風性開泄，熱性升散，腠理疏松汗出； ? 風熱上擾頭痛； ? 舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數風熱之象。 ? 診斷診斷表證（表熱證）表證（表熱證） ? 治療銀翹散 二、寒熱辨證 二、寒熱辨證二、寒熱辨證 寒熱是反映疾病性質的一對綱領。 概括說明了機體陰陽的偏盛偏衰。 素問 陰陽應象大論： “陽盛則熱，陰盛則寒?！?素問 調經論：“陽虛則外寒，陰虛則內熱?！?02468

14、10121416陰平陽秘陽勝則熱陰勝則寒陽虛則寒陰虛則熱陰陽盛衰示意圖陰陽盛衰示意圖（一）寒證 1、定義：陰盛 實寒證 陽虛 虛寒證 2、成因： （1）外感陰寒邪氣； （2）過服生冷寒涼，陰寒內盛； （3）內傷久病，陽氣耗傷。 3、臨床表現：冷冷清清白滑遲 惡寒、畏冷、冷痛 陽失溫煦 喜暖、肢涼、蜷臥 口淡不渴 痰涎涕清稀 小便清長 寒不消水 大便清稀 苔白而潤滑 面色白、舌淡陽不運血 脈緊或遲寒主收引 寒證的辨證要點寒證的辨證要點 1、陽氣不足或陰盛傷陽為其主要病機 2、臟腑功能低下，肌體失去溫煦為主 要臨床表現。 （二）熱證 1、定義： 陽盛 實熱證 陰虛 虛熱證 2、成因（1）外感火熱之

15、邪 （2）寒邪入里化熱 （3）七情過激，郁而化熱 （4）飲食不節，積久化熱 （5）房室勞傷，劫奪陰津 3、臨床表現：、臨床表現：熱渴紅數二便結 ? 發熱惡熱喜冷 陽熱亢盛 ? 面紅目赤 火性炎上 ? 口渴欲飲 ? 痰涕黃稠 ? 小便短黃 熱灼津傷 ? 大便干結 ? 苔黃干燥 ? 舌紅脈數 熱迫血疾 熱證的辨證要點熱證的辨證要點 （1）以陽熱亢盛或陰虛內熱為主要病機。 （2）以臟腑功能亢奮，熱盛津傷為主要臨床表現。 （三）寒熱證鑒別要點（三）寒熱證鑒別要點 寒 證 熱 證 寒熱喜惡 惡寒喜暖 惡熱喜冷 口渴與否 口淡不渴 口渴喜飲 面色赤白 面白或青黑 顏面紅赤 四肢溫涼 手足厥冷 手足煩熱 二

16、 便 小便清長大便溏 小便短赤大便結 舌象 舌淡苔白而潤滑 舌紅苔黃而干燥 脈象 脈遲或緊 脈數 ? 張某，男，22歲，2003年3月1日就診。 ? 三天前不慎受涼后，發熱，怕冷，鼻流清涕，微咳。自食辣椒驅寒。今晨咳嗽加劇，咳出黃稠痰，且高熱不惡寒，大汗，口渴喜冷飲。 ? 癥見滿面通紅，煩躁不安，舌紅苔黃，脈洪數有力。 ? 用八綱辨證分析，此為何證？ 病案分析示范病案分析示范4 里證、實證、熱證里證、實證、熱證里實熱證里實熱證 ? 三天前感受風寒之邪發熱惡寒，鼻流清涕發熱惡寒，鼻流清涕 ? 現表邪入里化熱，里熱亢盛高熱，大汗、口渴； ? 熱邪灼肺，耗傷陰津咳吐黃稠痰； ? 熱邪擾心煩燥不安；

17、? 滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力滿面通紅，舌紅苔黃，脈數有力 為里實熱證為里實熱證的表現。的表現。 ? 治療麻杏石甘湯+瀉白散瀉白散 寒熱真假難辨 ? 一患者，女，32歲。 ? 病癥：經常上火，口角糜爛，不敢說話不敢笑，鼻子干痛。牛黃解毒丸、三黃片一類的祛火藥當家常便飯來吃，但效果只能維持一兩天，病情還會繼續發展。但觀其脈象舌象無明顯熱象。 ? 再問：患者自分娩后，一直腰痛明顯，怕冷怕風，夜尿頻繁。 ? 下寒上熱在下之陰寒之氣太盛，陽氣無法對陰進行制約，反被陰排斥在外，浮游于上。 病案舉例 ? 患者，男，58歲?；肌拔覆　苯?0年，在某醫院行胃腸鋇餐造影，診為“十二指腸球部潰瘍”?；颊哂谇叭胀?/p>

18、餐飲少量白酒后，當晚 11時許胃脘部突然陣發性絞痛，向右脅放散，伴噯氣泛酸，口苦口干，喜手按壓，面青肢冷，身微出汗，飲熱開水疼痛可緩解。舌質紅潤，苔淡黃、厚膩，脈象弦緊而數。 ? 當該患者到某醫院門診就醫時，應診醫生也是根據上述“熱象”，結合胃脘痛，向右脅放散的癥狀特點，診斷為“肝火犯胃型胃痛”，予龍膽瀉肝湯治療。但是服藥1劑后，胃痛加重，伴脘腹作脹，噯氣頻作，納呆，惡心，泛吐清涎，大便不暢。 ? 屬寒熱錯雜夾濕 三、虛實辨證三、虛實辨證 虛實的含義 反映邪正盛衰的一對綱領，概括說明了病變過程中人體正氣的強弱和致病邪氣的盛衰。 素問. 通評虛實論： “邪氣盛則實，精氣奪則虛。” 虛實辨證的意義

19、 了解機體邪正的盛衰，為治療提供依據。 實者宜攻，虛者宜補 馬王堆漢墓帛書： “治病者，取有余而益不足?！?（一）實證（一）實證 1、定義 （1）邪氣亢盛（有余）， 正氣不虛，邪正斗爭劇烈。 （2）病理產物停聚 2、成因 （1）感受外邪 （2）內臟功能失調，痰飲、 水濕、瘀血、膿液、宿食、 蟲積等 3、臨床表現：、臨床表現： ? 由于感邪性質、病理產物及病位不同臨床表現多樣。 壯熱，腹脹痛拒按， 胸悶煩躁，甚則神昏譫語， 呼吸氣粗，痰涎壅盛， 大便秘結，小便不利， 舌質蒼老，舌苔厚膩， 脈實有力。 （二）虛證（二）虛證 1、定義：正氣虛弱（矛盾主要方面）， 邪氣不盛，邪正交爭不劇烈 正氣：陰、

20、陽、氣、血、精、 津液、營衛等。 虛損程度：不足-虧虛-虛弱-虛衰-亡脫 2、成因（1）先天不足 （2）后天失調和疾病耗損 特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛特點：病程較久，病勢較緩，體質素虛 氣虛證 ?臨床表現 氣短懶言，神疲乏力，自汗，活動后加劇，舌淡白，脈細弱。 ?治 法 益氣扶正 ?代表方劑 四君子湯（人參、茯苓、白術、甘草） 血虛證 ?臨床表現 面色蒼白，唇、甲淡白，頭昏眼花，心悸、多夢、失眠，手足發麻，婦女月經量少色淡或閉經。舌質淡白，脈細。 ?治 法 養血生血 ?代表方劑 四物湯（熟地、當歸、白芍、川芎） 陰虛證 ?臨床表現 ? 形體消瘦，口燥咽干，小便短黃，大便形體消瘦，口燥咽

21、干，小便短黃，大便干結，舌紅少津少苔，脈細 陰液虧乏；乏； ? 潮熱顴紅，五心煩熱，盜汗，脈數潮熱顴紅，五心煩熱，盜汗，脈數 陰虛生虛熱，虛火燥擾不寧。 ?治 法 滋陰清熱 ?代表方劑 六味地黃湯 病案舉例 ? 李某，女，40歲，干部。 ? 二個月前發熱惡寒，無汗，體溫 38一39，右側脅下壓痛，拒按，在醫院住院治療。曾點滴西藥抗炎類藥物三個療程，體溫由持續高熱轉為每日下午二時開始發熱，此時體溫由 37開始逐漸上升，到夜間零時可達38以上，然后開始逐漸下降，到第二日晨起時，體溫基本恢復正常?；颊呃^續用消炎藥物與其它藥物“熱”仍不退，口燥咽干，腹部脹滿，右脅下壓痛，拒按，舌紅少苔，脈細數。 ?

22、“寒之不寒，是無水也”。 ? 診斷：“陰虛發熱” 陽虛證 臨床表現臨床表現 ? 畏冷，四肢不溫，喜熱飲畏冷，四肢不溫，喜熱飲 溫煦無力； ? 尿清，便溏，尿少浮腫尿清，便溏，尿少浮腫 脾腎陽虛； ? 口淡不渴或渴喜熱飲，舌淡胖，苔白滑口淡不渴或渴喜熱飲，舌淡胖，苔白滑 陽陽氣不能運化、蒸騰水液；氣不能運化、蒸騰水液； ? 面色白，脈沉遲無力，舌淡 陽不行血； ? 神疲乏力，氣短自汗神疲乏力，氣短自汗 氣虛的證候。氣虛的證候。 ?治 法 溫陽散寒 ?代表方劑 金匱腎氣丸 虛證特點 ?氣虛無力倦懶言 ?血虛目澀多夢淺 ?陰虛夜熱細盜汗 ?陽虛清冷一派寒 （三）虛實證鑒別要點 ? 1、體質強弱 ?

23、2、發病久暫 ? 3、病程長短 ? 4、聲息高低 ? 5、痛處喜按與拒按 ? 6、舌象 ? 7、脈象 ? 8、內傷外感 證 證候 特點 病因病機 起 病 病 程 精 神 寒熱 動 態 聲 息 疼 痛 舌 脈 虛 證 不足 松弛 無力 衰退 體弱 先天稟賦不足，后天失調和疾病耗損（陰陽氣血津液精髓） 內傷久病，起病緩， 病程長，耗損過多 萎靡 畏寒微熱 喜靜 踡臥 聲低 氣微 隱痛 喜按 舌淡而胖嫩； 脈虛無力。 實 證 有余 結實 強盛 亢進 體壯 邪氣侵襲，邪正相爭；內臟機能失調，功能障礙，病理產物壅滯停積體內。 新病初起，起病急， 病程短，病情劇烈 興奮 惡寒壯熱 喜動 伸足 仰臥 聲高

24、氣粗 劇痛 拒按 舌堅斂蒼老，苔多厚膩； 脈實而有力。 虛證實證鑒別虛證實證鑒別 楊某，女，18歲。 昨日午飯后突然惡心不適，旋即嘔吐，胃脘疼痛脹滿頗劇，噯氣，稍進飲食則疼痛更甚，大便微溏，小便黃，身倦，夜寐不安，月經正常。 舌苔厚膩，脈沉弦 。 （選自施今墨臨床經驗） 病案分析示范病案分析示范5 患者突然起病，以飲食積滯胃患者突然起病，以飲食積滯胃脘，胃氣失和，胃氣上逆為主要病機變化；機變化； 見疼痛脹滿劇烈，進食更甚，苔厚膩，脈沉弦等苔厚膩，脈沉弦等邪氣有余，反應邪氣有余，反應強烈，飲食停聚等臨床特征，故為實證。實證。 四、陰陽辨證 ? 含義含義 ? 陰陽是對事物相互對立的兩個方面的高陰陽是對事物相互對立的兩個方面的高度概括，是證候分類的綱領。度概括，是證候分類的綱領。 內經.陰陽應象大論： “善診者，察色按脈，先別陰陽?！?陰陽的基本屬性： 陽-興奮、躁動、亢進、明亮等特征； 外在的、 向上的、 容易發生的； 陽邪致病,病變較快: 表證、熱證、實證。 陰陰-抑制、沉靜、衰抑制、沉靜、衰退