1、團隊精神品質醫院核心制度東阿縣人民醫院十四項醫療核心制度一、首診負責制度二、三級醫師查房制度三、分級護理制度四、疑難病例討論制度五、會診制度六、危重患者搶救制度七、手術分級管理制度八、術前討論制度九、死亡病例討論制度十、查對制度十一、醫生交接班制度十二、新技術準入制度十三、病歷管理制度與病歷書寫規范（按照 2010版要求書寫）十四、臨床用血審核制度東阿縣人民醫院18一、首診負責制度（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫 師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應

2、積極治療或提出 處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情 及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶 救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫 院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫 師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者, 首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織 相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，

3、任何科室、 任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫師查房制度（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副 主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周 2次；主治醫師 查房每日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚 查房。（三）對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理， 必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）臨時檢查患者。（四）對新入院患者，住院醫師應在入院 8小時內查看患者，主 治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任 醫

4、師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指 導意見。（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘 要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根 據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。（六）查房內容：1 、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入 院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查 結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必 要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主 動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。2

5、 、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入 院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論； 聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者 病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及 治療效果。3、主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審 查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查 治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、分級護理制度（一）特別護理1 、適應對象病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重創傷、各 種復雜疑難的

6、大手術后，器官移植、大面積灼傷和“五衰”等。2 、護理內容（1）設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體征。（2）制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填 寫特別護理記錄單。（3）備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。（4）認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。（二）一級護理1 、適應對象病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休克、癱瘓、 昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。2 、護理內容（1）每1530分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命體征。（2）制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時填寫特 別護理記錄單。（3）按需準備搶救藥品和器材。（4）認真

7、細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心兩 方面的需要。（三）二級護理1、適應對象病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定者，以及 年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。2 、護理內容（1）每I 一 2小時巡視病人一次，觀察病情。（2）按護理常規護理。（3）生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及心態，滿足其 身心兩方面的需要。（四）三級護理1 、適應對象輕癥病人，生活基本能自理，如一般慢性病、疾病恢復期及手術 前準備階段等。2、護理內容（1）每日兩次巡視病人，觀察病情。（2）按護理常規護理。（3）給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解病人的病情動 態及心態，滿足其心兩方面的需

8、要。四、疑難病例討論制度（一）凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、 病情嚴重等均應組織會診討論。（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關 人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病 歷摘要，做好發言準備（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例 討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技 術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性 或結論性意見記錄于病程記錄中。五、會診制度（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。（二）

9、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時 應注明時間（具體到分鐘）。（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有 科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負 責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診 的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水 平。（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單， 寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。

10、應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情， 聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公 共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院 會診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日 期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、 會診目的和擬邀請人員 報醫務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診 科室主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結 歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將 會診意見摘要記入病程記錄。醫療機構應有選擇性地

11、對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、 回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行 2次，由醫務科 主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人 員。（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診， 須按照衛生部醫師外出會診管理暫行規定（衛生部42號令）有關規定執行。六、危重患者搶救制度（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患 者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、 門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫 政（務

12、）科或院領導參加組織。（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶 救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要 求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中 要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有 關醫務人員應當在搶救結束后 6小時內據實補記，并加以說明。（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須 實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定 期檢查維修。七、手術分級管理制度（一）手術分類根據手術

13、過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1 、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手 術。2 、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等 手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重 大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。（二）手術醫師分級所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。 根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分 級。1 、住院醫師2 、主治醫師3 、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師 以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師 3年以上。4 、主任醫師（三）各

14、級醫師手術范圍1 、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練掌握四類手 術。2 、主治醫師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫師指導下， 逐步開展二類手術。3 、低年資副主任醫師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫 師參與指導下，逐步開展一類手術。4 、高年資副主任醫師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫 師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、 開展新的手術。5 、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或 引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。（四）術審批權限1 、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權 的科副主任審批。2 、特殊手術：凡屬下

15、列之一的可視作特殊手術，須經科室認真 進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診 或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值 班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按中華人民共和 國執業醫師法有關規定辦理相關手續。八、術前討論制度（一）對重大、疑難、致殘、重

16、要器官摘除及新開展的手術，必 須進行術前討論。（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、 護士長和責任護士必須參加。（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、 要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施； 是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）； 麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況 與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者， 應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準 備。國九、死亡病例討論制度凡死亡病例，

17、一般應在死亡之后的一周內召開， 特殊病例應及時 討論。尸檢病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。由科主任主持, 醫護和有關人員參加，必要時請醫務科派人參加，討論情況記人病例。十、查對制度（一）臨床科室1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、 住院號（門診號）。2 、執行醫囑時要進行三查七對:操作前、操作中、操作后； 對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批 號，如不符合要求，不得使用。4 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要 經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給 多種藥物時，

18、要注意配伍禁忌。5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度-六、查對制 度）確保輸血安全。（二）手術室1 、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、 診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。2 、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前 用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所 有敷料和器械數。4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病 理檢驗送檢。（三）藥房1 、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。2 、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符； 查對標簽（藥袋）與處方內容是

19、否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）血庫1 、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要 雙查雙簽，一人 工作時要重做一次。2 、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血 型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、 血液質量。（五）檢驗科1 、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。2 、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質 量。3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。4 、檢驗后，查對目的、結果。5、發報告時，查對科別、病房。（六）、病理科1 、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、

20、標本、固定液。2 、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。3 、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發報告時，查對單位。（七）、放射線科1 、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2 、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、 劑量。3、發報告時，查對科別、病房。（八）理療科及針灸室1 、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、 時間、皮膚。2 、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。3 、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有 無斷針。（九八（心電圖、腦電圖、超聲波、基

21、礎代謝等）1 、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。2 、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3 、發報告時查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。十一、醫生交接班制度（一）病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為 取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師， 三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。 進修醫師值班時應在本院醫 師指導下進行醫療工作。（二）病區均實行2 4小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取 交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。（三）對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、

22、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚, 雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。（四）值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的 處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班 人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師， 二線 值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班 醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師 必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫務科。（五）一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、 會診等需要離開

23、病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。 三線 值班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。（六）值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等， 急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。（七）每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。十二、新技術準入制度（一）新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。（二）實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表， 提供理論依據和具體實施細則、 結果及風險預測及對策，科主任審閱 并簽字同意后報醫務科。（三）醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出

24、意見，報主管 院長批準后方可開展實施。（四）新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履 行相應告知義務。（五）新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階 段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較 大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。（六）新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并 向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業 務、新技術的是否在臨床全面開展。（七）科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室 新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出 現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄

25、。十三、病歷書寫規范與病歷管理制度（一）病歷書寫規范（按照2010版要求書寫）（二）病歷管理制度1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質 量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監控體系：（1）一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫 師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。（2）二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成， 負責對門 診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。（3） 三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對 歸檔病歷的檢查。（4）四級質控組織由院長或業務副院長及

26、有經驗、 責任心強的高 級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至 少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量 的審查。2 、貫徹執行衛生部病歷書寫基本規范（試行）（衛醫發2002190號）、醫療機構病歷管理規定（衛醫發2002193號）及 我省醫療文書規范與管理的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。3 、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。（1）病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、 術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸 血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師

27、書寫或 審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫 師，須由本院醫師審查簽名。（2）平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病 史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。 急診患者應在5分鐘內查看并處 理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在 2小時內完成，因搶救 患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補 記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記 錄，一般患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并 加以注明。（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時 記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少 2天記錄一次病程 記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢 性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。（5）各種化驗單、報告單