1、l起動：呼吸機開始送氣的驅動方式起動：呼吸機開始送氣的驅動方式 時間啟動：用于控制通氣時間啟動：用于控制通氣 壓力啟動：用于輔助通氣。吸氣時氣道內壓壓力啟動：用于輔助通氣。吸氣時氣道內壓降低為負壓，觸發呼吸機送氣降低為負壓，觸發呼吸機送氣 流量啟動：用于輔助通氣。在病人吸氣開始流量啟動：用于輔助通氣。在病人吸氣開始前，呼吸機輸送慢而恒定的持續氣流，并在前，呼吸機輸送慢而恒定的持續氣流，并在呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差呼吸回路入口和出口裝有流速傳感器，若差值達到預定水平，即觸發呼吸機送氣值達到預定水平，即觸發呼吸機送氣l靈敏度：靈敏度： 靈敏度反映了病人自主呼吸觸發呼吸機作功靈敏度反映

2、了病人自主呼吸觸發呼吸機作功大小大小 靈敏百分比靈敏百分比=觸發吸氣量觸發吸氣量/自主潮氣量自主潮氣量X100% 理想的靈敏百分比應小于理想的靈敏百分比應小于1%l呼吸滯后：呼吸滯后： 病人開始吸氣時，呼吸機要延遲病人開始吸氣時，呼吸機要延遲20ms左右左右才能同步送氣，這稱為呼吸滯后才能同步送氣，這稱為呼吸滯后l限定：指正壓通氣時，為避免對病人和限定：指正壓通氣時，為避免對病人和機器回路產生損害作用，應限定呼吸機機器回路產生損害作用，應限定呼吸機輸送氣體的量輸送氣體的量 容量限定：預設潮氣量。通過改變流量、壓容量限定：預設潮氣量。通過改變流量、壓力、和時間三個變量來輸送潮氣量力、和時間三個變

3、量來輸送潮氣量 壓力限定：壓力限定： 流速限定：流速限定：l切換：指呼吸機由吸氣期轉換成呼氣期切換：指呼吸機由吸氣期轉換成呼氣期的方式的方式 時間切換；容量切換；流速切換；壓力切換時間切換；容量切換；流速切換；壓力切換Flowsensor 流速流速流速流速SquareSquare：方波方波DeceleratingDecelerating：遞減波遞減波AcceleratingAccelerating：遞增波遞增波( (少用少用) )SineSine：正弦波正弦波( (少用少用) )吸吸氣氣呼呼氣氣 時間時間呼吸機在單位時間內輸送出氣體量或氣體流動時變化；呼吸機在單位時間內輸送出氣體量或氣體流動時

4、變化；橫軸代表時間橫軸代表時間(sec),(sec), 縱軸代表流速縱軸代表流速( (Flow),), 在橫軸上部代表在橫軸上部代表吸氣流速吸氣流速, ,橫軸下部代表橫軸下部代表呼氣流速；呼氣流速；目前有八種吸氣流速波形。目前有八種吸氣流速波形。 FGHA至至B點反映了吸氣開始時所克服的系統內所有阻力點反映了吸氣開始時所克服的系統內所有阻力 .B至至C點點(氣道峰壓氣道峰壓=PIP)是氣體流量打開肺泡時的壓力是氣體流量打開肺泡時的壓力, 在在C點時點時呼吸機完成輸送的潮氣量呼吸機完成輸送的潮氣量. C至至D點點的壓差由氣管插管的內徑所決定的壓差由氣管插管的內徑所決定, 內徑越小壓差越大內徑越小

5、壓差越大. D至至E點點即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于即平臺壓是肺泡擴張的壓力不大于30 cmH2O .E點點是呼氣開始是呼氣開始, 呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力的水平. A:吸入潮氣量吸入潮氣量(上升肢上升肢)，B:呼出潮氣量呼出潮氣量(下降肢下降肢)；I-Time：吸：吸氣時間氣時間(吸氣開始到呼氣開始吸氣開始到呼氣開始), E-Time:呼氣時間呼氣時間(從呼氣開始到從呼氣開始到下一個吸氣開始下一個吸氣開始)。 VCV時時, 吸氣期的有流速相是容積持續增加吸氣期的有流速相是容積持續增加, 而在平臺期為無流而在平臺期為無流速相期，無氣體進入肺內速相期，

6、無氣體進入肺內, 吸入氣體在肺內重新分布吸入氣體在肺內重新分布(即吸氣后即吸氣后屏氣屏氣), 故容積保持恒定。故容積保持恒定。 PCV時整個吸氣期均為有流速相期時整個吸氣期均為有流速相期, 潮氣量大小決定于吸入氣潮氣量大小決定于吸入氣峰壓和吸氣時間這兩個因素。峰壓和吸氣時間這兩個因素。l機械控制通氣和機械輔助通氣機械控制通氣和機械輔助通氣l間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣間歇指令性通氣和同步間歇指令性通氣l分鐘指令性通氣分鐘指令性通氣l壓力支持通氣壓力支持通氣l呼吸末正壓和持續氣道正壓呼吸末正壓和持續氣道正壓 機械呼吸類型可分為四類：指令（控制）、輔助、支持和自主呼吸。分類依據有3點：由什么

7、來觸發通氣，通氣期間吸氣量由什么來限制，通氣由什么來切換。“觸發”可由機器定時（控制通氣）或有患者用力來啟動（輔助、支持或自主通氣）。“限制”一般是靠設置流量（壓力可變）或設置壓力（流量可變）來進行。“切換”一般是靠設置容量、時間或流量來進行。所謂“機械通氣模式”，實際上就是指令，輔助、支持和自主呼吸的理想結合和不同組合 通氣方式 觸發 限制 切換 指令（控制） 機器 機器 機器 輔助 患者 機器 機器 支持 患者 機器 患者 自主 患者 患者 患者l機械控制通氣機械控制通氣（CMV）: 時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式時間起動、容量限定、容量切換的通氣方式 適應癥：呼吸停止，神經肌肉疾

8、病引起的通適應癥：呼吸停止，神經肌肉疾病引起的通氣不足，麻醉和手術中應用肌松藥后控制通氣不足，麻醉和手術中應用肌松藥后控制通氣，大手術后呼吸支持氣，大手術后呼吸支持l CMV又稱指令通氣，呼吸機以預設頻率定時觸發，并輸送預定潮氣量。即呼吸機完全代替患者的自主呼吸。換句話說，患者的呼吸方式（呼吸頻率、潮氣量、吸呼時比和吸氣流速）完全由呼吸機控制，由呼吸機來提供全部呼吸功。 無吸氣觸發，壓力上升前無反向無吸氣觸發，壓力上升前無反向波出現，各波形形態（包括壓力上波出現，各波形形態（包括壓力上升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、升坡度，峰壓，下降坡度以及吸、氣時間）一致，表明為時間指令性氣時間）一致，表明為

9、時間指令性通氣。通氣。控制控制通氣通氣CV呼吸機完全控制了病人呼吸呼吸機完全控制了病人呼吸(包括所有通氣參數包括所有通氣參數)； 呼吸所作功全由呼吸機承擔；呼吸所作功全由呼吸機承擔；本例吸氣流速為方形波本例吸氣流速為方形波(流速恒定流速恒定). 無平臺期；無平臺期； CMV多數需使用鎮靜劑或肌松劑。多數需使用鎮靜劑或肌松劑。l機械輔助呼吸（機械輔助呼吸（AMV） 壓力或流量啟動，容量限定和容量切換的通壓力或流量啟動，容量限定和容量切換的通氣方式氣方式 輔助輔助/控制呼吸（控制呼吸（A/C） 適用于需要完全呼吸支持的病人適用于需要完全呼吸支持的病人 在每次壓力在每次壓力-時間曲線上升前均出現負向

10、拐彎時間曲線上升前均出現負向拐彎波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發。波，說明每次機械通氣均由患者吸氣用力觸發。出現的負向拐彎波大小反映了患者觸發用功的大出現的負向拐彎波大小反映了患者觸發用功的大小，若應用流量觸發小，若應用流量觸發（flow-by)，可使負向拐彎可使負向拐彎波減小，說明流量觸發可減小患者的觸發功。波減小，說明流量觸發可減小患者的觸發功。輔助輔助-控控制通氣制通氣 A-CV患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發呼吸機輸送氣體患者通過自主呼吸以負壓或流量方式來觸發呼吸機輸送氣體( (在壓力曲線上有向下折返的小負壓波在壓力曲線上有向下折返的小負壓波) )；其他與其他與CMV通氣

11、波形無差別；通氣波形無差別； 觸發閾過小易發生誤觸發。觸發閾過小易發生誤觸發。 l吸氣末停頓：吸氣末停頓： 吸氣平臺又稱吸氣末停頓。吸氣平臺又稱吸氣末停頓。 CMV時，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過時，于吸氣末呼氣前，呼氣活瓣通過呼吸機的控制裝置再繼續停留一定時間呼吸機的控制裝置再繼續停留一定時間（0.3-3s），在此期間不再供給氣流，但肺），在此期間不再供給氣流，但肺內的氣體可發生再分布，使不易擴張的肺泡內的氣體可發生再分布，使不易擴張的肺泡充氣，氣道壓下降，形成平臺壓充氣，氣道壓下降，形成平臺壓 適用于肺順應性較差的病人適用于肺順應性較差的病人l間歇指令通氣（間歇指令通氣（IMV）：）： 在

12、病人自主呼吸的同時，間斷給與在病人自主呼吸的同時，間斷給與CMV 可能出現人機對抗可能出現人機對抗 呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量呼吸機以預定的頻率輸送固定的潮氣量（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患（或壓力），在兩次指令通氣間歇期，允許患者自主呼吸。指令通氣的者自主呼吸。指令通氣的 輸送不管患者的吸輸送不管患者的吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。主波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。l l同步間歇指令通氣（SIMV）：在病人

13、自主呼吸的同時，間隔一定時間行A/C正壓通氣與病人自主呼吸同步。在同步觸法窗內，若病人自主呼吸觸發呼吸機，則行AMV。否則在觸發窗結束時呼吸機自動給與CMV。觸發窗一般為呼吸周期的25%，位于CMV前SIMV的優點是保證了機械通氣與病人自主呼吸同步，已成為撤離呼吸機的必要方式l降低平均氣道壓；l呼吸機的連續應用，使呼吸肌功能得到維持和鍛煉，避免呼吸肌萎縮，有利于適時脫機；改善V/Q比例；l應用SIMV，自主呼吸易與呼吸機協調，減少對鎮靜劑的需要；增加患者的舒適感；能較好維持酸堿平衡，減少呼吸性堿中毒的發生；可根據患者需要，提供不同的通氣輔助功，并具有預設指令通氣水平的安全性。l 臨床上應用IM

14、V和SIMV，主要是在撤機時，作為控制通氣到完全自主呼吸之間的過渡。此外，在很多情況下，IMV和SIMV也已作為長期通氣支持的標準技術。l分鐘指令性通氣（分鐘指令性通氣（MMV）：）： 呼吸機內裝有微處理器管理呼吸功能的通氣呼吸機內裝有微處理器管理呼吸功能的通氣方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統方式，為一個每分鐘通氣量恒定的系統 MMV避免了避免了IMV、SIMV的缺點，常用于呼的缺點，常用于呼吸運動不穩定和通氣量有變化的病人，撤離吸運動不穩定和通氣量有變化的病人，撤離呼吸機更安全呼吸機更安全l 有些呼吸淺快的患者，自主呼吸雖然能夠達到預定每分通氣量，呼吸機也不再給予通氣支持，但每分鐘有效通氣

15、量不足，從而導致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸頻快患者不宜應用MMV。l壓力支持通氣（壓力支持通氣（PSV）：）： 壓力啟動、壓力限定、流速切換壓力啟動、壓力限定、流速切換 PSV開始送氣和停止送氣都是以自主觸發氣開始送氣和停止送氣都是以自主觸發氣流敏感度來啟動的流敏感度來啟動的 PSV時，自主呼吸的周期、流速、及幅度時，自主呼吸的周期、流速、及幅度 不變，不變，VT由病人的吸氣用力、預置由病人的吸氣用力、預置PSV水水平和呼吸回路的阻力以及順應性來決定平和呼吸回路的阻力以及順應性來決定 優點是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，優點是減少膈肌的疲勞和呼吸做功，VT達達到到10-20ml/kg時的時

16、的PSV的水平用于消除呼吸的水平用于消除呼吸做功做功 每次通氣由患者觸發，觸發后呼吸機馬上輸送每次通氣由患者觸發，觸發后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺見每次通氣前觸發波，觸發后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。并維持一定時間的平臺壓以后，成指數減至基線。壓力壓力支持支持通氣通氣PSVl 當患者氣道阻力增加或肺順應性降低時，如不及時增加PS水平，就不能保證足夠潮氣量，因此，呼吸力

17、學不穩定或病情在短期內可能迅速變化者應慎用PSV。此外，呼吸中樞驅動受抑制或不穩定的患者也應避免應用PSV。l呼吸末正壓和持續氣道正壓呼吸末正壓和持續氣道正壓 呼吸末正壓（呼吸末正壓（PEEP）：吸氣由病人自主呼）：吸氣由病人自主呼吸觸發或呼吸機產生，而呼氣末借助于裝在吸觸發或呼吸機產生，而呼氣末借助于裝在呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高呼氣端的限制氣流活瓣裝置，使氣道壓力高于大氣壓于大氣壓 優點：是萎陷的肺泡重新擴張，增加優點：是萎陷的肺泡重新擴張，增加FRC和和肺順應性，改善通氣和氧和，減少肺內分流，肺順應性，改善通氣和氧和，減少肺內分流，是治療低氧血癥的重要手段是治療低氧血癥的重要

18、手段 缺點：增加胸內壓，影響心血管功能缺點：增加胸內壓，影響心血管功能 最佳最佳PEEP的概念的概念 呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定呼吸機保持呼氣末時的氣道正壓于預定水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發波，水平。注意本圖中每次通氣沒有觸發波，通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數地降至通氣壓力逐漸上升至峰壓后成指數地降至PEEP水平，故圖中顯示的為容量控制通水平，故圖中顯示的為容量控制通加加PEEP。呼氣呼氣末正末正壓壓PEEPl最佳PEEP的概念： 肺順應性最好，已萎陷的肺泡膨脹，氧分壓達最高，肺內分流降至最低和氧輸送最多，而對心排血量影響最小時的PEEP水平。1975年，Suter提出最佳的PEE

19、P為510cmH2O,如大于15cmH2O易發生低血壓。1978年，Gallgher用最佳PEEP，使Qs/Qt減至15%以下，據報告，421例急性呼吸衰竭治療中，85%的患者的PEEP小于15cmH2O。 l內源性PEEP： 其產生有二方面因素，其一是由于正壓通氣過度，據報道分鐘通氣量大于10L/min時，內源性PEEP發生率達39%，在呼吸頻率太快時，呼氣時間不充分使肺泡過度膨脹，呼氣時肺泡內氣體不能完全排空而形成呼氣末壓力升高。其二是決定疾病因素，如哮喘和慢性阻塞性肺部疾病(COPD)，在常規通氣時可普遍存在，內源性PEEP水平可高至2.515cmH2O,此外也見于ARDS病人 VCV時

20、靜態測定第一、二拐點時靜態測定第一、二拐點, 以便設置最佳以便設置最佳PEEP和通氣參數和通氣參數. B點點(即即笫一拐點，笫一拐點，LIP) 似呈平坦狀似呈平坦狀, 即壓力增加但潮氣量增加即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加甚少或基本未增加, 此為此為內源性內源性PEEP(PEEPi), 在在B點處壓力再點處壓力再加上加上24 cmH2O為最佳為最佳PEEP值。值。 然后觀察然后觀察A點點(即即笫二拐點，笫二拐點，UIP), 在此點壓力再增加但潮氣量在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少增加甚少, 各通氣參數應選擇低于各通氣參數應選擇低于A點點(UIP)時的氣道壓力和潮時的氣道壓力和潮氣量等參數

21、。氣量等參數。 B 持續氣道正壓（持續氣道正壓（CPAP）: 病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣病人在自主呼吸的基礎上，于吸氣期和呼氣期向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，期向氣道內輸送一個恒定的新鮮正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續正正壓氣流大于吸氣氣流，氣道內保持持續正壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調節壓，氣流量和正壓可按病人具體情況調節l有自主呼吸而沒有氣管插管的病人，使有自主呼吸而沒有氣管插管的病人，使用鼻罩或面罩，預防性應用用鼻罩或面罩，預防性應用CPAP2-10cmH2O,可防止氣道完全關閉，提高氧可防止氣道完全關閉，提高氧和效果和效果l氣管插管病人可預防性應用低

22、水平氣管插管病人可預防性應用低水平PEEPl增加肺泡內壓和功能殘氣量，使P(A-a)O2減少，有利于氧向血液內彌散；l使萎陷的肺泡復張，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢；l對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響；l改善V/Q的比例；l增加肺順應性，減少呼吸功。l 增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌住，增加靜脈壓和顱內壓。而高氣道峰壓增加VALI的危險。因為應用PEEP有兩面性，所以臨床應用時要掌握適應證，并注意選擇最佳PEEP水平。l反比通氣反比通氣l壓力控制通氣壓力控制通氣l壓力限定通氣壓力限定通氣l雙水平氣道正壓通氣雙水平氣道正壓通氣l反比通氣（反比

23、通氣（IRV）：）： 是延長吸氣時間的一種通氣方式，是延長吸氣時間的一種通氣方式，I/E一般一般設在設在1.1:1-1.7:1之間之間 特點是吸氣時間延長，由于特點是吸氣時間延長，由于FRC增加，可防增加，可防止肺泡萎陷，減少止肺泡萎陷，減少s/Qt，肺順應性增加和，肺順應性增加和通氣阻力降低，因而改變時間常數通氣阻力降低，因而改變時間常數 缺點是使平均氣道壓力升高，心排血量減少缺點是使平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機會增多和肺氣壓傷機會增多l壓力控制通氣（）：時間啟動、壓力限定、時間切換吸氣壓力和吸氣時間恒定，流速形式為遞減波, 可滿足吸氣需求，潮氣量 取決于患者的順應性 壓力波形

24、上升支陡峭，平臺期長，吸氣峰壓低，氣體分布均勻，氧合及通氣良好。PCV可與AMV、SIMV、PSV及CPAP配合使用l壓力控制反比通氣(PCIRV) 時間啟動、壓力限定、時間切換、遞減流速波形、氣道壓力為方波，吸呼比1：1 結合PCV和IRV的優點，更有利于通氣和氧合，適用于COPD和ARDS等氣道壓高、PaO2低的嚴重低氧血癥的病人 產生內源性PEEP,平均氣道壓力升高，心排血量減少和肺氣壓傷機會增多l壓力限定通氣壓力限定通氣（L）：）： 時間啟動、容量限定、時間切換的通氣方式時間啟動、容量限定、時間切換的通氣方式 設置設置pAW高于高于EIP3ccmH2O，其流速波形為遞，其流速波形為遞減

25、性減性 降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危降低氣道峰壓，減少氣管和支氣管損傷的危險性，避免肺泡過度通氣的現象險性，避免肺泡過度通氣的現象l雙水平氣道正壓通氣（雙水平氣道正壓通氣（Bi-PAP）：）： 時間啟動、壓力限定、時間切換方式，視為時間啟動、壓力限定、時間切換方式，視為一種對所用一種對所用CPAP壓力值采用時間切換的連壓力值采用時間切換的連續氣道正壓通氣續氣道正壓通氣 Phigh相當于吸氣壓力相當于吸氣壓力0-90cmH2O可調節；可調節；T1相當于吸氣時間；相當于吸氣時間；PLOW相當于呼氣壓力相當于呼氣壓力0-90cmH2O；T2相當于呼氣時間；在自主相當于呼氣時間；在自主呼吸和

26、控制呼吸時均可應用呼吸和控制呼吸時均可應用l比目前所用的大多數通氣方式損傷要小，是一比目前所用的大多數通氣方式損傷要小，是一種真正的壓力調節通氣方式種真正的壓力調節通氣方式l在整個通氣周期，在任何時間均可進行不受限在整個通氣周期，在任何時間均可進行不受限制的自主呼吸制的自主呼吸l采用靈敏的吸氣和呼氣觸發，可調的壓力上升采用靈敏的吸氣和呼氣觸發，可調的壓力上升和流速觸發，對病人作出適宜的呼吸驅動和流速觸發，對病人作出適宜的呼吸驅動l是一種通用型的通氣方式，中斷時無需轉換是一種通用型的通氣方式，中斷時無需轉換l臨床用途廣泛，可調節出多種通氣方式臨床用途廣泛，可調節出多種通氣方式 高頻通氣（HFV)

27、 HFV是一種高頻率低潮氣量，非密閉氣路條件下的通氣模式。頻率為正常呼吸頻率的4倍以上，潮氣量接近或低于解剖死腔。 高頻正壓通氣(HFPPV)，通氣頻率60120次/分 高頻噴射通氣(HFJV)，通氣頻率120300次/分 高頻震蕩（HFO)震蕩頻率3003000/分l通氣量通氣量l呼吸比呼吸比l通氣壓力通氣壓力l吸入氣氧濃度（吸入氣氧濃度（FiO2）l濕化器濕化器l根據血氣分析結果調節各項呼吸參數根據血氣分析結果調節各項呼吸參數l通氣量：通氣量： 每分鐘通氣量（每分鐘通氣量（VE）=潮氣量（潮氣量（VT）呼吸呼吸頻率（頻率（RR） 不管成人或兒童，不管成人或兒童， VT 和和RR按具體需要組

28、合，按具體需要組合，成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜成人用較大潮氣量和較慢頻率為宜 COPD、肺水腫和、肺水腫和ARDS的患者，需較小潮的患者，需較小潮氣量和較快頻率為宜氣量和較快頻率為宜 通氣效果的監測和判斷通氣效果的監測和判斷l呼吸比（呼吸比（I:E）: 常規通氣的吸呼比：常規通氣的吸呼比：1：2或或1:2.5 阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：阻塞性肺疾病及高碳酸血癥的患者：1:2:5-1:4 限制性通氣功能障礙：限制性通氣功能障礙：1:1 吸氣末停頓吸氣末停頓l通氣壓力：通氣壓力： 正常值：成人：正常值：成人：15-20cmH2O;小兒：小兒：12-15 其高低由胸肺順應性、氣道通暢程度、

29、潮氣其高低由胸肺順應性、氣道通暢程度、潮氣量多少及吸氣流速等因素決定量多少及吸氣流速等因素決定 壓力升高的原因：胸肺順應性降低；呼吸道壓力升高的原因：胸肺順應性降低；呼吸道不通暢；病人自主呼吸與呼吸機對抗不通暢；病人自主呼吸與呼吸機對抗l吸入氧濃度（吸入氧濃度（FiO2）: 長期機械通氣的病人長期機械通氣的病人FiO210-15ml/kg TV5-8ml/kg FE1V10ml/kg 最大吸氣壓20cmH2O 分鐘通氣量（靜態）2*每分靜息通氣量20Ll氧合指標 FiO260mmHg FiO2100%，PaO2300mmHg，D(A-a)O2300-350mmHg Qs/Qa85% VD/VT

30、60mmHg或SaO290-95%l拔除人工氣道 撤離呼吸機后數小時內，病人的生命體征穩定，通氣和氧合水平符合標準l鼓勵咳嗽和排痰 對脫機后病人尤為重要l準備工作：尤其是對COPD病人l改變通氣模式 SIMV：逐步減少呼吸頻率 PVS：逐步降低壓力支持水平 SIMVPVS：先PSV再SIMV MMV：適合于呼吸頻率不快的病人 CPAP：較為常用 ，可與SIMVPVS合用l間斷脫機：有利于解決脫機困難問題l原發病因未解除l呼吸肌疲勞未得到有效治療l肺部感染未得到有效控制l心理障礙l針對不同原因，采取不同處理方法l合理的心理護理，減少病人的心理負擔l有呼吸機依賴傾向的病人，針對其形成原因及時給予相

31、應處理l氣管支氣管分泌物潴留l上氣道阻塞l呼吸肌疲勞l原因 肺部疾病未愈 心輸出量 低氧血癥 通氣機與吸氣肌肉不協調l治療 治療基礎肺部疾病 糾正血液動力血異常 應用合適的撤機技術 使用茶堿類藥物增加膈肌強度l進一步控制肺部感染l維持酸堿和水電解質平衡l解除支氣管痙攣l其他治療：氧療、化痰等l氣管插管、套管產生的并發癥氣管插管、套管產生的并發癥l呼吸機故障引起的并發癥呼吸機故障引起的并發癥l長期機械通氣的并發癥長期機械通氣的并發癥l導管進入支氣管導管進入支氣管l導管或套管阻塞導管或套管阻塞l氣管粘膜壞死、出血氣管粘膜壞死、出血l導管脫出或自動拔管導管脫出或自動拔管l漏氣漏氣l接管脫落接管脫落l

32、管道接錯管道接錯l報警裝置失靈報警裝置失靈l通氣過度：通氣過度： 預防：調節通氣頻率和潮氣量預防：調節通氣頻率和潮氣量;應用適量的應用適量的鎮靜藥，降低自主呼吸頻率；應用鎮靜藥，降低自主呼吸頻率；應用SIMVl低血壓：低血壓： 措施：選用最佳措施：選用最佳PEEP；補充血容量；增強；補充血容量；增強心肌收縮藥心肌收縮藥l機械通氣引起肺損傷機械通氣引起肺損傷 通常認為由于氣道壓力過高，引起肺泡破裂，通常認為由于氣道壓力過高，引起肺泡破裂，氣體在肺泡外組織積聚稱為氣壓傷。臨床表氣體在肺泡外組織積聚稱為氣壓傷。臨床表現為間質水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、現為間質水腫、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣腹

33、、腹膜后氣腫和空氣栓塞等氣腹、腹膜后氣腫和空氣栓塞等 機械通氣引起的肺損傷，有認為潮氣量比通機械通氣引起的肺損傷，有認為潮氣量比通氣壓力有更密切的關系氣壓力有更密切的關系l機械通氣是救治各種原因所致呼吸衰竭的重要手段，但遺憾的是在提供生命支持的同時，機械通氣也可能加重原有的肺損傷，即所謂機械通氣相關肺損傷(VILI)。在某些急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征(ALI/ARDS)患者尤為明顯。近年來發現，不適當的機械通氣造成VILI并最終導致多系統臟器功能不全(MSOF)，是這類患者治療失敗的原因.l目前認為VILI可分為4種類型，即氣壓傷、容積傷、肺不張傷和生物傷。前3種被認為是機械因素所致的機械

34、傷，所謂生物傷是指由機械傷導致的以效應細胞和炎癥介質為基礎的生物學機制的損傷，故VILI的早期以機械傷為主，后期伴有炎癥細胞和介質的參與。 lVILI的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣的主要決定因素是吸氣末高肺容積和呼氣末低肺容積，即大潮氣量和低水平呼氣末正壓末低肺容積，即大潮氣量和低水平呼氣末正壓(PEEP)。 大潮氣量通氣大潮氣量通氣(吸氣末高肺容積）直接造成肺吸氣末高肺容積）直接造成肺泡破裂，或因對肺組織的過度牽張產生牽拉孔泡破裂，或因對肺組織的過度牽張產生牽拉孔現象和應激衰竭現象和應激衰竭,使肺微血管通透性增加，肺使肺微血管通透性增加，肺泡腔內液體滲出產生肺泡淹溺（泡腔內液體滲出產生

35、肺泡淹溺（alveolar flooding），肺表面活性物質失活或被擠壓出），肺表面活性物質失活或被擠壓出肺泡，進而導致肺不張，并對周圍正常肺組織肺泡，進而導致肺不張，并對周圍正常肺組織的擴張產生較大的牽拉力，進一步加重損傷。的擴張產生較大的牽拉力，進一步加重損傷。 l在呼氣末低肺容積通氣時（低水平PEEP），遠端肺單位的反復開放和陷閉將導致上皮細胞的損傷。肺微血管內皮細胞在過度充氣的情況下超微結構破壞，并從基底膜脫落，中性粒細胞在與內皮細胞相互作用中被激活，發生呼吸爆發產生活性氧，使微血管通透性進一步增加.l另外，大潮氣量通氣對肺的牽張可啟動細胞的信號傳導通路 .綜合有關文獻認為，機械通氣

36、可引起細胞膜或受體的變形，經機械轉導機制（mechanotransduction）轉化成生化反應，激活細胞內信號傳導系統，導致細胞因子和炎癥介質的基因表達，造成肺部的炎癥反應。 l預防方法：預防方法： 加強生命體征監測，經常聽呼吸音加強生命體征監測，經常聽呼吸音 氣胸，病情危急時應立即作減壓引流氣胸，病情危急時應立即作減壓引流 小潮氣量和允許性高碳酸血癥小潮氣量和允許性高碳酸血癥:避免避免ALI引起引起的局部過度充氣對肺組織的過度牽拉。的局部過度充氣對肺組織的過度牽拉。 適當水平的適當水平的PEEP:避免低肺容積通氣時終末避免低肺容積通氣時終末肺單位的反復開放和陷閉。肺單位的反復開放和陷閉。

37、l呼吸道感染：呼吸道感染： 氣管切開和氣管插管，使上呼吸道濾過作用氣管切開和氣管插管，使上呼吸道濾過作用失去失去 纖毛活動減弱，破壞了肺的保護機制纖毛活動減弱，破壞了肺的保護機制 分泌物排除困難分泌物排除困難 原有疾病，抵抗力減弱原有疾病，抵抗力減弱l氧中毒：氧中毒： 原因：原因： 氧中毒時細胞受損的機制一般認為與活性氧氧中毒時細胞受損的機制一般認為與活性氧的毒性作用有關的毒性作用有關 l氧中毒的發生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧中毒的發生取決于氧分壓而不是氧濃度。吸入氣的氧分壓（氧分壓（PiO2）與氧濃度）與氧濃度(FiO2)的關系如公式：的關系如公式：PiO2（PB6.27）FiO2

38、。l潛水員在深潛水員在深50m的海水下作業（的海水下作業（PB約為約為608kPa 即即4560mmHg）時，雖然吸入氣的氧濃度正常）時，雖然吸入氣的氧濃度正常（FiO2=0.21），氧分壓（），氧分壓（FiO2）卻高達）卻高達126.4kPa(948mmHg)，從而可導致氧中毒；相反，從而可導致氧中毒；相反，宇航員在宇航員在13大氣壓環境中工作，即使吸入純氧大氣壓環境中工作，即使吸入純氧（FiO21），），PiO2也僅也僅27.5kPa(206mmHg)，不易，不易出現氧中毒。當吸入氣的氧分壓過高時，因肺泡氣及出現氧中毒。當吸入氣的氧分壓過高時，因肺泡氣及動脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織

39、細胞之間的動脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細胞因獲得過多氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細胞因獲得過多氧而中毒氧而中毒 l當吸入氣的氧分壓過高時，因肺泡氣及當吸入氣的氧分壓過高時，因肺泡氣及動脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組動脈血的氧分壓隨著增高，使血液與組織細胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散織細胞之間的氧分壓差增大，氧的彌散加速，組織細胞因獲得過多氧而中毒加速，組織細胞因獲得過多氧而中毒 l氧中毒：氧中毒： 病理改變：病理改變： 主要病變是肺部損傷，白細胞增多，多形核主要病變是肺部損傷，白細胞增多，多形核白細胞釋放有毒的氧自由基，引起白細胞釋放有毒

40、的氧自由基，引起型肺泡型肺泡細胞增生、變形、線粒體氧化酶活動減退，細胞增生、變形、線粒體氧化酶活動減退，肺泡表面活性物質減少，肺間質水腫肺泡表面活性物質減少，肺間質水腫l人類氧中毒有兩型：肺型與腦型。人類氧中毒有兩型：肺型與腦型。l 肺型氧中毒肺型氧中毒 發生于吸入一個大氣壓左右的氧發生于吸入一個大氣壓左右的氧8小時以后，出現胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、小時以后，出現胸骨后疼痛、咳嗽、呼吸困難、肺活量減少、肺活量減少、PaO2下降。氧療的病人如發生下降。氧療的病人如發生氧中毒，吸氧反而使氧中毒，吸氧反而使PaO2下降，加重缺氧，下降，加重缺氧，造成難以調和的治療矛盾，故氧療時應控制吸造成難以調

41、和的治療矛盾，故氧療時應控制吸氧的濃度和時間，嚴防氧中毒的發生。氧的濃度和時間，嚴防氧中毒的發生。 l腦型氧中毒腦型氧中毒 吸入吸入23個大氣壓以上的氧，個大氣壓以上的氧，可在短時內引起腦型氧中毒（可在短時內引起腦型氧中毒（6個大氣壓個大氣壓的氧數分種；的氧數分種；4個大氣壓氧數十分鐘），個大氣壓氧數十分鐘），病人主要出現視覺、聽覺障礙、惡心、病人主要出現視覺、聽覺障礙、惡心、抽搐、暈厥等神經癥狀，嚴重者可昏迷、抽搐、暈厥等神經癥狀，嚴重者可昏迷、死亡。死亡。 l氧中毒：氧中毒： 合理應用呼吸機，控制吸氣壓力和氧濃度，合理應用呼吸機，控制吸氣壓力和氧濃度，一般認為吸入氧濃度應維持在一般認為吸入氧濃度應維持在60%以下以下l胃腸道并發癥胃腸道并發癥 胃腸道充氣膨脹：套囊充氣不足，空氣漏出胃腸道充氣膨脹：套囊充氣不足，空氣漏出口咽部，常見于鼻腔插管口咽部，常見于鼻腔插管