1、無創血流動力學監測的原理與臨床應用無創血流動力學監測的無創血流動力學監測的原理與臨床應用原理與臨床應用無創血流動力學監測的原理與臨床應用麻醉基本監測標準麻醉基本監測標準1、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及、任何麻醉情況下（全身麻醉、局部麻醉及監測麻醉處理）必須始終有合格的麻醉醫師監測麻醉處理）必須始終有合格的麻醉醫師在場。在場。2、所有的麻醉中，病人的氧合、通氣、所有的麻醉中，病人的氧合、通氣、循環循環和體溫均應常規和體溫均應常規監測。監測。無創血流動力學監測的原理與臨床應用麻醉基本監測標準麻醉基本監測標準美國麻醉醫師協會于美國麻醉醫師協會于1986年年10月月21日制定日制定1995年年

2、10月月25日修訂日修訂意義：在麻醉、手術及危重病情期間幫助麻醉醫意義：在麻醉、手術及危重病情期間幫助麻醉醫師維持和控制生命器官的功能。師維持和控制生命器官的功能。無創血流動力學監測的原理與臨床應用 心電圖心電圖 血壓血壓-動脈血壓動脈血壓 脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度 無創心排血量無創心排血量 無創血流動力學監測的原理與臨床應用心電圖心電圖無創血流動力學監測的原理與臨床應用必要性必要性 心電圖是心臟電學活動的記錄，對了解心臟的心電圖是心臟電學活動的記錄，對了解心臟的節律變化和傳導情況有肯定價值，對診斷心房、心節律變化和傳導情況有肯定價值，對診斷心房、心室增大及心肌病變，如心肌梗塞、缺血、勞損、藥

3、室增大及心肌病變，如心肌梗塞、缺血、勞損、藥物與電解質影響等也都有較大的參考意義，并能反物與電解質影響等也都有較大的參考意義，并能反映起搏及傳導系統功能。術中連續監測病人心電圖映起搏及傳導系統功能。術中連續監測病人心電圖對及時掌握心功能基本狀況十分必要。對及時掌握心功能基本狀況十分必要。無創血流動力學監測的原理與臨床應用心電圖心電圖 存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液存在心電圖信號并不保證有心肌收縮或血液流動。流動。 電極的放置抗干擾電極的放置抗干擾 三導聯三導聯/五導聯的適應證五導聯的適應證 監測模式監測模式II導聯最常用，易于監測導聯最常用，易于監測p波波 診斷模式濾過干擾少，評估診斷

4、模式濾過干擾少，評估ST段改變段改變無創血流動力學監測的原理與臨床應用血壓（無創動脈壓）血壓（無創動脈壓）無創血流動力學監測的原理與臨床應用臨床意義臨床意義 動脈血壓也是基本的生命體征之一，能動脈血壓也是基本的生命體征之一，能較確切反映病人的心血管功能，其與心排量較確切反映病人的心血管功能，其與心排量及總外周血管阻力是初步估計循環血容量的及總外周血管阻力是初步估計循環血容量的基本指標，對指導術中輸液及用藥都有重要基本指標，對指導術中輸液及用藥都有重要意義。意義。無創血流動力學監測的原理與臨床應用方法方法 通過加壓袖帶對肢體施以外部壓力。袖通過加壓袖帶對肢體施以外部壓力。袖帶充氣至壓力超過收縮壓

5、使動脈血流停止，帶充氣至壓力超過收縮壓使動脈血流停止，然后緩緩放氣，通過聽然后緩緩放氣，通過聽Korotkoff音、捫動脈音、捫動脈搏動、超聲探查等監測血流回復。搏動、超聲探查等監測血流回復。無創血流動力學監測的原理與臨床應用 自動裝置采用周期性的充氣和放氣來測量自動裝置采用周期性的充氣和放氣來測量收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。收縮壓、舒張壓和平均動脈壓。 誤差：誤差： 袖帶尺寸袖帶尺寸 放氣速度放氣速度 外部壓力外部壓力 心律失常心律失常無創血流動力學監測的原理與臨床應用脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度無創血流動力學監測的原理與臨床應用原理原理 根據血紅蛋白的光吸收特性而設計。氧合根據血紅蛋白的光

6、吸收特性而設計。氧合血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個波長的光血紅蛋白與還原血紅蛋白在兩個波長的光吸收作用不同，兩個波長的光吸收作用都吸收作用不同，兩個波長的光吸收作用都有一個脈搏波部分。有一個脈搏波部分。 兩束入射光經過手指時，被血液及組織部兩束入射光經過手指時，被血液及組織部分吸收，動脈床的搏動性膨脹使光傳導路分吸收，動脈床的搏動性膨脹使光傳導路程增大，形成光吸收脈搏。程增大，形成光吸收脈搏。無創血流動力學監測的原理與臨床應用臨床應用臨床應用 早期發現低氧血癥早于心電圖改變、早期發現低氧血癥早于心電圖改變、呼吸變化及粘膜改變呼吸變化及粘膜改變 監測插管期氧合程度，提高安全性監測插管期氧合程度，提

7、高安全性 監測圍術期通氣情況監測圍術期通氣情況 監測外周循環狀態監測外周循環狀態灌注指數灌注指數無創血流動力學監測的原理與臨床應用臨床應用臨床應用 評估橈、尺動脈或足背、頸后動脈的側支循環血流，評估橈、尺動脈或足背、頸后動脈的側支循環血流，以減少手、足血循環障礙的并發癥或評價斷肢再植以減少手、足血循環障礙的并發癥或評價斷肢再植的效果的效果 Locke Locke 用其監測狗直腸表面氧合狀態，觀察腸吻合用其監測狗直腸表面氧合狀態，觀察腸吻合后的腸功能情況，并認為其優于肌電圖、放射性同后的腸功能情況，并認為其優于肌電圖、放射性同位素和多普勒超聲等方法位素和多普勒超聲等方法 BakerBaker等用

8、等用SpO2SpO2和放射性同位素法同時測定先天性和放射性同位素法同時測定先天性心臟病人的左向右分流狀態，結果證實在心室水平心臟病人的左向右分流狀態，結果證實在心室水平兩者相關性良好，而心房水平分流相關較差。兩者相關性良好，而心房水平分流相關較差。無創血流動力學監測的原理與臨床應用局限性局限性 存在于搏動性血液中的任何可吸收存在于搏動性血液中的任何可吸收660m和和940 m光的物質（光的物質（MetHb 、COHb 、亞甲藍等、亞甲藍等)都會影響都會影響讀數的精確性。讀數的精確性。 新生兒血液中尚存在胎兒血紅蛋白（新生兒血液中尚存在胎兒血紅蛋白（HbF)，但其，但其對對2個波長的吸收影響甚微

9、，不會改變個波長的吸收影響甚微，不會改變SpO2讀數。讀數。無創血流動力學監測的原理與臨床應用無創心排血量無創心排血量 生物阻抗法（生物阻抗法（thoracic electrial bioimpedance, TEB) 超聲多普勒法超聲多普勒法 二氧化碳無創性二氧化碳無創性CO測定法測定法無創血流動力學監測的原理與臨床應用生物阻抗法生物阻抗法無創血流動力學監測的原理與臨床應用原理原理 利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間間期并計算出每搏量，然后再心室收縮時間間期并計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數。演算出一系列心功能參數。 基本原理：

10、歐姆定律（電阻電壓基本原理：歐姆定律（電阻電壓/電流）電流）無創血流動力學監測的原理與臨床應用發展史發展史 1907年年Gramer發現心動周期中有電阻抗變化發現心動周期中有電阻抗變化 1940年年Nyboer首先用四電阻法記錄到與心動周期一首先用四電阻法記錄到與心動周期一致的阻抗變化，同時計算出致的阻抗變化，同時計算出CO 1966年年Kubicek采用直接式阻抗儀測定心阻抗變化，采用直接式阻抗儀測定心阻抗變化，推導出推導出Kubicek公式：公式：SV=P*(L/Z0)ZTZ/S。 Sramek 提出胸腔呈錐臺型，將公式作了修正：提出胸腔呈錐臺型，將公式作了修正：SVVEPTTZ/Z0無創

11、血流動力學監測的原理與臨床應用發展史發展史 Sramek將該數學模式儲存于計算機內，研制成將該數學模式儲存于計算機內，研制成NCCOM13型（型（BOMed）。）。 新型的阻抗監測儀（新型的阻抗監測儀（BioZ system, Cardiodynamics International Corporation, San Diego, CA) 增加呼吸過濾器、程序數字化及加快測量速度。增加呼吸過濾器、程序數字化及加快測量速度。 兩對雙向電極分別粘貼于頸根部，另兩對貼于劍突下兩對雙向電極分別粘貼于頸根部，另兩對貼于劍突下兩側，測量周期為兩側，測量周期為15s。 提供連續監測：心率、每搏量、心排血量、

12、胸腔液體提供連續監測：心率、每搏量、心排血量、胸腔液體指數、射血速率和心室射血時間。指數、射血速率和心室射血時間。無創血流動力學監測的原理與臨床應用臨床應用臨床應用 操作簡單、費用低、能動態觀察心排血量的操作簡單、費用低、能動態觀察心排血量的變化趨勢變化趨勢 抗干擾能力差抗干擾能力差 測量結果略大于溫度稀釋法測定值測量結果略大于溫度稀釋法測定值無創血流動力學監測的原理與臨床應用二氧化碳復吸入法二氧化碳復吸入法無創血流動力學監測的原理與臨床應用原理原理 是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據根據Fick原理來測定心排血量。基本公式為：原理來測定心

13、排血量。基本公式為：QVCO2/(CVCO2-CaCO2)。 測量方法平衡法測量方法平衡法 指數法指數法 單次或多次法單次或多次法 三次呼吸法三次呼吸法 部分重吸入法等部分重吸入法等 當前已有整機供應市場當前已有整機供應市場無創血流動力學監測的原理與臨床應用RBCO原理原理 基本過程為受檢者重吸入上次呼出的部分氣體（成基本過程為受檢者重吸入上次呼出的部分氣體（成人人100200ml），考慮到吸入的二氧化碳量較少，），考慮到吸入的二氧化碳量較少，重吸入時間短，而二氧化碳在體內貯存體積較大，重吸入時間短，而二氧化碳在體內貯存體積較大，故假設混合靜脈血二氧化碳濃度保持不變。故假設混合靜脈血二氧化碳濃

14、度保持不變。 通過呼氣末二氧化碳分壓（通過呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）與二氧化碳）與二氧化碳解離曲線間接推算解離曲線間接推算CaCO2。無創血流動力學監測的原理與臨床應用RBCO原理原理 肺內分流通過血氧飽和度、吸入氧濃度進行計算。肺內分流通過血氧飽和度、吸入氧濃度進行計算。 重吸入法測定心排血量值心輸出量通過肺泡有重吸入法測定心排血量值心輸出量通過肺泡有通氣的部分（即肺泡毛細血管血流量）通氣的部分（即肺泡毛細血管血流量）+心輸出量心輸出量中未進行氣體交換部分（即分流部分）。前者是中未進行氣體交換部分（即分流部分）。前者是測量值，后者是測算值。測量值，后者是測算值。無創血流動力學監測的原

15、理與臨床應用RBCO操作過程操作過程 在氣管導管及呼吸機在氣管導管及呼吸機Y形回路之間加上一個形回路之間加上一個CO2分析儀、三向活瓣開放，死腔環路內流入上次分析儀、三向活瓣開放，死腔環路內流入上次呼出的部分氣體，再重新吸入，持續時間為呼出的部分氣體，再重新吸入，持續時間為50s，所測數值為重吸入期的數值。接著三向活瓣關閉，所測數值為重吸入期的數值。接著三向活瓣關閉，經過經過70s恢復到基礎狀態，基礎值與重吸入值的差恢復到基礎狀態，基礎值與重吸入值的差用于計算用于計算CO。無創血流動力學監測的原理與臨床應用優點優點 由于其建立在由于其建立在Fick原理基礎上，故具有科學性，原理基礎上，故具有科

16、學性，結果可靠。結果可靠。 操作簡單，隨著軟件升級，現已可在患者保留操作簡單，隨著軟件升級，現已可在患者保留自主呼吸情況下連續監測自主呼吸情況下連續監測CO。 對病人無創傷和無害，影響僅是間歇性地外加對病人無創傷和無害，影響僅是間歇性地外加死腔量而引起死腔量而引起PaCO2PaCO2短暫的上升約短暫的上升約1010（2 25mmHg5mmHg）。一般可忽略這種影響，除非病人有）。一般可忽略這種影響，除非病人有嚴重呼吸衰竭或顱內壓急劇增高，不能將此上嚴重呼吸衰竭或顱內壓急劇增高，不能將此上升的升的COCO2 2分壓影響予以清除。分壓影響予以清除。 無創血流動力學監測的原理與臨床應用優點優點 監測

17、指標較多：心排血量（監測指標較多：心排血量（CO)、心排指數、心排指數(CI)、每搏量每搏量(SV)、肺毛細血管血流量（、肺毛細血管血流量（PCBF)、呼氣末、呼氣末二氧化碳分壓（二氧化碳分壓（ETCO2）、吸入）、吸入CO2濃度、呼吸濃度、呼吸頻率（頻率（RR)、氧飽和度、氧飽和度(SpO2)、CO2清除率、清除率、PEEP、MAP、吸氣峰壓、吸氣峰壓(PIP)、分鐘通氣量、分鐘通氣量(MV)、順應性變化、氣道阻力等。順應性變化、氣道阻力等。無創血流動力學監測的原理與臨床應用優點優點 NICO所測心排血量的重點在于所測心排血量的重點在于CO的有效部分，的有效部分，即積極完成氣體交換的血流量，

18、就此點的意義來即積極完成氣體交換的血流量，就此點的意義來說說NICO大于經典的溫度稀釋法。大于經典的溫度稀釋法。 NICO NICO 的數值改變大多發生于溫度稀釋法測量值的數值改變大多發生于溫度稀釋法測量值變化之前，即變化之前，即NICONICO對血流動力學改變的反映快于對血流動力學改變的反映快于經典的溫度稀釋法，這對某些關鍵時刻意義重大。經典的溫度稀釋法，這對某些關鍵時刻意義重大。無創血流動力學監測的原理與臨床應用缺點缺點 是任何影響混合靜脈血二氧化碳、解剖死腔是任何影響混合靜脈血二氧化碳、解剖死腔/潮氣量潮氣量及肺內分流的因素均可影響結果的準確性及肺內分流的因素均可影響結果的準確性 尤其要

19、指出剛給完碳酸氫鈉后的測量結果也不可靠，尤其要指出剛給完碳酸氫鈉后的測量結果也不可靠，NaHCO3可影響可影響PETCO2。 CO2部分重吸入法測心排血量是假設每次部分重吸入法測心排血量是假設每次3min的測的測量期間量期間CO、VD/VT等基本保持不變。等基本保持不變。無創血流動力學監測的原理與臨床應用超聲多普勒法超聲多普勒法方法方法 經食道超聲多普勒（經食道超聲多普勒（EDM） 經氣道超聲多普勒（經氣道超聲多普勒（TTD）無創血流動力學監測的原理與臨床應用食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法HemoSonic TM100為食道超聲為食道超聲 通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的通過測定紅細胞移動的速度推算降主動脈的血流血流 其其M型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從型探頭可直接測量降主動脈直徑大小，從而提高了測量結果的準確性而提高了測量結果的準確性 計算公式為：計算公式為：CO降主動脈血流降主動脈血流降主動脈降主動脈橫截面積橫截面積70無創血流動力學監測的原理與臨床應用食道超聲多普勒法食道超聲多普勒法 主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監測，主要用于心臟病人的圍術期血流動力學監測，以指導臨床治療。除了測定以指導臨床治療。除了測定CO以外，血流波以外，血流波形還能提供心肌