1、概 述 與 定 義各種病因的臨床特征各種病因的臨床特征需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因診診 斷斷 1 2 3 4目目 錄錄治 療 5l兒童慢性咳嗽的定義 咳嗽為主要或咳嗽為主要或唯一的臨床表唯一的臨床表現(xiàn)；現(xiàn)； 病程病程4周；周； 胸部胸部x線片未見線片未見明顯異常者。明顯異常者。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188咳嗽反射咳嗽中樞（延髓）受體聲門、橫膈及其他呼吸肌各類 刺激咳嗽清除傳入傳出咳嗽的分類及其常見病因常見呼吸道癥狀，因咳嗽而就診者占呼吸專科門診患者的80%

2、以上Richard S, et al, “The diagnosis and treatment of cough”, N Eng J Med 2000;343(23):1715-1721.Melvin R, et al, “Overview of common causes of chronic cough”, Chest, 06;129(S1): 59-62分類分類急性咳嗽急性咳嗽2 2周周亞急性（遷延性亞急性（遷延性急性）咳嗽急性）咳嗽2 2周周- -4 4周（周（4-84-8周）周）慢性咳嗽慢性咳嗽4 4周周常見病因常見病因上感下呼吸道感染 哮喘急性加重 感染后* 細(xì)菌性鼻竇炎 遷延性

3、細(xì)菌性支氣管炎（PBB） 哮喘 UAS(PNDS) 哮喘（CVA） NAEB(非哮喘性嗜酸細(xì) 胞性支氣管炎） GERD（即慢性非特異性咳嗽（即慢性非特異性咳嗽）兒童慢性咳嗽的病因兒童慢性咳嗽的病因-年齡特點年齡特點年年 齡齡病病 因因嬰兒期嬰兒期(4周，通常為干咳，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗菌藥物治療無效；l (2)支氣管舒張劑診斷性治療咳嗽癥狀明顯緩解；l (3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；l (4)有過敏性疾病病史，以及過敏性疾病陽性家族史。過敏原檢測陽性可輔助診斷；l (5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。15l

4、上氣道咳嗽綜合征l (upper airway cough syndrome，UACS) UAC引起兒童尤其是學(xué)齡前與學(xué)齡期兒童慢性咳嗽第2位主要病因。各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和(或)增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽。UACS的臨床特征和診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽4周，伴有白色泡沫痰(過敏性鼻炎)或黃綠色膿痰(鼻竇炎)，咳嗽以晨起或體位變化時為甚，伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感和反復(fù)清咽等癥狀；(2)咽后壁濾泡明顯增生，有時可見鵝卵石樣改變，或見黏液樣或膿性分泌物附著；(3)抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑和鼻用糖皮質(zhì)激素對過敏性鼻炎引起的慢性咳嗽有效，化膿性鼻竇炎引起的慢

5、性咳嗽需要抗菌藥物治療2-4周；(4)鼻咽喉鏡檢查或頭頸部側(cè)位片、鼻竇x線片或CT片可有助于診斷。兒童慢性咳嗽的常見病因兒童慢性咳嗽的常見病因2. UACS172. UACSUACS腺樣體及腺樣體肥大腺樣體及腺樣體肥大2. UACS鼻竇炎鼻竇炎l (呼吸道)感染后咳嗽l (postinfection cough，PIC)引起幼兒和學(xué)齡前兒童慢性咳嗽的常見原因，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者。PIC的臨床特征和診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染病史；(2)咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳或伴有少許白色黏痰；(3)胸部x線片檢查無異常或僅顯示雙肺紋理增多；(4)肺通氣功能正常，或呈現(xiàn)一過性氣

6、道高反應(yīng)；(5)咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188兒童慢性咳嗽的常見病因兒童慢性咳嗽的常見病因感染后咳嗽感染后咳嗽 上皮細(xì)胞損失及炎癥上皮細(xì)胞損失及炎癥咳嗽受體裸露激活刺激物刺激咳嗽反射過度過度咳嗽反射進(jìn)一步損失氣道上皮 感染細(xì)胞因子釋放國內(nèi)有報告GERC占兒童慢性咳嗽的4.7。“構(gòu)成比研究”報告中GERC僅占0.62，但在完成24小時食管下端pH值監(jiān)測的病例中，其占30.

7、77。24小時食管下端pH監(jiān)測是診斷GERC的金標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是：長期咳嗽也可能導(dǎo)致兒童胃食管反流。兒童GERC的臨床特征與診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽最好發(fā)的時相在夜間；(2)咳嗽也可在進(jìn)食后加劇；(3)24小時食管下端pH監(jiān)測呈陽性；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188兒童慢性咳嗽的常見病因兒童慢性咳嗽的常見病因4. 胃食管反流性咳嗽（胃食

8、管反流性咳嗽（GERC）l 嬰幼兒期一種生理現(xiàn)象：胃食管反流(GER)l 健康嬰兒4065，14個月高峰，1歲時多自然緩解其他原因引起的慢性咳嗽其他原因引起的慢性咳嗽l 非哮喘性嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎l (non-asthma eosionphilic bronchitis，NAEB)1989年Gibson首先報道NAEB，在成人慢性咳嗽病因中占13.5，“構(gòu)成比研究”報告中NAEB僅占0.57，如此低的構(gòu)成比例也尚需思索，或許與國內(nèi)兒科開展誘導(dǎo)痰技術(shù)和嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)尚不普及有關(guān)。NAEB的臨床特征與診斷線索：刺激性咳嗽持續(xù)4周；胸部x線片正常；肺通氣功能正常，且無氣道高反應(yīng)性；痰液中嗜酸粒細(xì)胞

9、相對百分?jǐn)?shù)3；支氣管舒張劑治療無效，口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188其他原因引起的其他原因引起的慢性咳嗽 l 過敏性(變應(yīng)性)咳嗽l (atopic cough, AC)臨床上某些慢性咳嗽患兒，具有特應(yīng)性體質(zhì)，抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素治療有效，但其又非支氣管哮喘、CVA或NAEB等，文獻(xiàn)中將這類咳嗽稱為過敏性(變應(yīng)性)咳嗽。AC臨床特征與診斷線索：咳嗽持續(xù)4周，呈刺激性干咳；肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗

10、陰性；咳嗽感受器敏感性增高；有其他過敏性疾病病史，變應(yīng)原皮試陽性，血清總IgE和(或)特異性IgE升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188其他原因引起的其他原因引起的慢性咳嗽 l 藥物誘發(fā)性咳嗽l 兒童雖不常見，但仍應(yīng)警惕。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、B腎上腺素受體阻斷劑如心得安等藥物可誘發(fā)慢性咳嗽，通常表現(xiàn)為持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥37 d咳嗽明顯減輕乃至消失。耳源性咳嗽人群中2一4具有迷走神經(jīng)耳支(arnold神經(jīng))，當(dāng)中耳

11、發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激會引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是兒童慢性咳嗽的一個少見原因。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188其他原因引起的其他原因引起的慢性咳嗽 遷延性細(xì)菌性支氣管炎遷延性細(xì)菌性支氣管炎(protractpersistent bacterial bronchitis，PBB） 是引起嬰幼兒期和學(xué)齡前期兒童特異性慢性咳嗽的病因之一。主要由 流感嗜血桿菌(特別是未分型流感嗜血桿菌)和肺炎鏈球菌引起。 PBB的發(fā)生與細(xì)菌在氣道中形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛

12、清除功 能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形(例如氣道軟化)等密切相關(guān)。 PBB臨床特征和診斷線索： (1)濕性(有痰)咳嗽持續(xù)4周； (2)胸部高分辨CT片可見支氣管壁增厚和疑似支氣管擴(kuò)張，但很少有肺 過度充氣，這有別于哮喘和細(xì)支氣管炎； (3)抗菌藥物治療2周以上咳嗽可明顯好轉(zhuǎn)； (4)支氣管肺泡灌洗液檢查中性粒細(xì)胞升高和(或)細(xì)菌培養(yǎng)陽性； (5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。需要鑒別診斷的特異性咳嗽病因 7. 多病因的慢性咳嗽多病因的慢性咳嗽l 有些病因彼此間可重疊l 多病因致慢性咳嗽患兒占總合格病例的854l 尤其是UACS合并CVA，占了多病因病例的5013l 其次是PIC合并UACS

13、(2610)兒童慢性咳嗽的診斷兒童慢性咳嗽的診斷病史詢問：詳細(xì)詢問病史包括： 患兒年齡 咳嗽持續(xù)時間 咳嗽性質(zhì) 犬吠樣、雁鳴樣 斷續(xù)性或陣發(fā)性 干咳或有痰咳嗽 夜問咳嗽或運(yùn)動后加重等 有無打鼾 有無異物或可疑異物吸人史 服用藥物史尤其是較長時間服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 既往有無喘息史 有無過敏性疾病或過敏性疾病陽性家族史等要注意患兒暴露的環(huán)境因素(如被動吸煙、環(huán)境污染、大氣污染等)。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組；中華兒科雜志編輯委員會。中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)，中華兒科雜志，2014，52（3）：184-188診斷方法兒童慢性咳嗽診斷特點兒童慢性咳嗽診斷

14、特點兒童慢性咳嗽常見特點和診斷提示：間斷性干咳-衣原體感染犬吠樣咳-上呼吸道阻塞（如croup、氣管發(fā)育不良、習(xí)慣些咳嗽）陣發(fā)性痙咳伴吼聲-百日咳和副百日咳雁鳴樣咳-心因性咳嗽金屬樣咳-氣管壓縮（血管環(huán)、縱隔腫塊等） 兒童干咳與濕咳的經(jīng)驗性干預(yù):ACCP指南：兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進(jìn)行經(jīng)驗性治療；濕咳使用針對遷延性細(xì)菌性支氣管炎的抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療。我國指南指出：兒童慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免疾病加重。兒童慢性咳嗽病史的提示作用：季節(jié)性發(fā)作過敏性、反應(yīng)性氣道疾病喂養(yǎng)時發(fā)生食道支氣管瘺、GER運(yùn)動后加重反應(yīng)性氣道疾病、氣管或心臟壓迫睡前加重，睡眠時消失心因性晨

15、起加重伴膿痰 UACS個人或家族史反應(yīng)性氣道疾病藥物治療反應(yīng)支氣管舒張劑/抗炎藥有效提示反應(yīng)性氣道疾病l 輔助檢查u 影像學(xué)檢u 肺功能u 鼻咽喉鏡檢查u 支氣管鏡檢查u 誘導(dǎo)痰或支氣管肺泡灌洗液細(xì)胞學(xué)檢查和病原微生物分離培養(yǎng)u 血清總IgE、特異性IgE和皮膚點刺試驗u 24小時食管下端pH監(jiān)測u 呼出氣NO(eNO)測定u 咳嗽感受器敏感性檢測診斷方法需鑒別：需鑒別：1. 先天性呼吸道疾病先天性呼吸道疾病l 主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)l 包括n 先天性氣管食管瘺n 先天性血管畸形壓迫氣道n 喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄n 支氣管肺囊腫n 纖毛運(yùn)動障礙n 縱隔腫瘤等l 75%的氣管軟化兒

16、童(僅次于先天性血管畸形)表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽n 機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)n 本癥常被誤診為哮喘需鑒別：需鑒別：2. 異物吸入異物吸入 l 1-3歲幼兒慢性咳嗽的重要原因l 漏診：u50的兒童異物吸入時無目擊者u20的兒童異物吸入后1周以上才就診u異物進(jìn)入小支氣管以下，可以無咳嗽，即進(jìn)入“沉默區(qū)”l 疑診：一過性屏氣后呼吸窘迫、咳嗽或喘息，即使胸片正常，也要懷疑異物吸入，呼氣相胸片：提高診斷率l 表現(xiàn)：刺激性干咳，繼發(fā)感染后咳嗽轉(zhuǎn)為有痰l 后果：異物未能及時清除可導(dǎo)致永久的氣道損害需鑒別：需鑒別：3. 特定病原引起的呼吸道感染特定病原引起的呼吸道感染l 百日咳桿

17、菌u百日咳被嚴(yán)重低估尚未接種DPT的3月齡以下DPT疫苗產(chǎn)生的抗體水平已不足以有效保護(hù)者（學(xué)齡期兒童）l 結(jié)核桿菌l 病毒l 支原體l 衣原體治治 療療l 病因治療l 經(jīng)驗治療：病因不明者l 關(guān)注與重視患兒父母的期望l 鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒u非那根不能用于2歲以下兒童l 去除或避免接觸過敏原、煙霧等環(huán)境誘發(fā)和加重咳嗽的因素l 治療后隨訪和再評估u即：觀察 (watch)、等待(wait)和隨訪(review)原 則l 一般治療：u避免接觸過敏原u護(hù)理+營養(yǎng)+鍛煉l 試驗性治療，咳嗽緩解u2受體激動劑作診斷性治療12Wl 明確CVA，則按哮喘長期規(guī)范治療uICS或LTRA或ICS+LTRA，療

18、程至少8WCVA治療 過敏性鼻炎抗組胺、鼻噴糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合鼻黏膜減充血劑、LTRA鼻竇炎阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服抗菌藥物療程至少2W，輔以鼻腔灌洗選用鼻粘膜減充血劑或祛痰藥物增殖體肥大輕中度可先予LTRA+鼻噴糖皮質(zhì)激素，治療13個月并觀察等待，無效可采取手術(shù)治療UACS的治療l 清除原發(fā)感染l PIC有自限性，可觀察和對癥治療l 癥狀嚴(yán)重者可考慮口服LTRA或ICS感染后咳嗽l 主張使用H2受體拮抗劑西咪替丁和胃動力藥如多潘立酮l 年長兒可使用質(zhì)子泵抑制劑。l 改變體位：取半臥位或俯臥前傾30度l 改變食物性狀，少量多餐GERD的治療l NAEB藥物治療n 支氣管舒張劑治療無效n ICS或口服激素治療有效l AC藥物治療n 使用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素l 藥物誘發(fā)的咳嗽n 最好的治療方法是停藥觀察其他常見病因治療原則l 心因性咳嗽n 心理療法l PBB藥物治療，療程24周n 7：1阿莫西林n 或第2代以上頭孢菌素n 或阿奇霉素口服其他常見病因治療原則Author | 00 Month Year44咳嗽持