1、重癥肝病的抗感染治療 重癥肝病的病理特點機體的免疫力下降，易發生感染單核-巨噬細胞系統吞噬能力下降腸道粘膜屏障的下降正常菌群的移位重癥肝病感染的發生率重癥肝炎40%急性肝衰竭50%-80%感染后的病死率20%-90% 感染的常見部位自發性細菌性腹膜炎細菌和真菌性肺炎尿路感染膽道感染腸道感染膿毒血癥（敗血癥） 常見的主要病原體需氧GPB（MRSA VRE DRSP）需氧GNB (產EBSL酶, AmpC酶)厭氧菌念珠菌和曲霉菌 重癥肝病對抗生素的影響肝臟在人的代謝、膽汁生成、解毒、合成和免疫等方面均由重要作用許多藥物經肝臟生物轉化、解毒和清除肝臟疾病時常見的病理改變肝細胞受損肝細胞受損 膽汁排泄

2、受阻膽汁排泄受阻 肝血流量改變肝血流量改變白蛋白量的改變白蛋白量的改變至今對肝病時抗生素的藥代動力學了解不足肝內的藥代動力學第一期：氧化還原酶或水解酶 藥物被氧化、還原、水解，代謝物的生物活性與母藥不同，并可產生毒性第二期：轉移酶 代謝物與葡萄糖醛酸、醋酸、氨基酸、谷胱甘肽等基團結合，形成可溶性的代謝物，自膽汁或尿中排除，大多毒性較低細胞色素P450是最重要的藥物代謝酶藥物代謝可屬于第一期，也可屬于第二期，或二期兼有肝功能受損時的藥物動力學改變肝臟代謝能力下降 肝硬化側枝循環建立血清白蛋白減少 肝硬化腹水細胞外液的增加肝硬化門脈高壓胃腸道淤血 水腫吸收減低重癥肝病抗菌素的應用分類重癥肝病抗菌素

3、的應用分類 1.謹慎使用類-藥物主要由肝臟清除，無毒性l大環內酯類大環內酯類紅霉素 除紅霉素酯化物外（琥乙紅霉素、依托紅霉素），紅霉素堿、紅霉素乳糖酸鹽（靜脈）可謹慎使用阿奇霉素和羅紅霉素 在肝硬化患者中半衰期變長，可嚴密觀察，減量使用克拉霉素 在中重度肝功能減退患者中的AUC變化不大，伴有腎損害時可以調整劑量l林可酰胺類 林可霉素 報道少，但肝病時清除減少，故應該減量使用 克林霉素 消除半衰期明顯延長，血藥濃度升高，應謹慎使用并減量給藥特點：藥物主要由肝臟清除，肝功能降低時清除明顯下降，但并無明顯的毒性反應發生，可謹慎使用，必要時減量 2.避免使用類- 經肝代謝，藥物或代謝有毒u氯霉素 與葡

4、萄糖醛酸的結合受阻，血藥濃度升高 有可能發生血液系統的毒性，必須使用時監測血藥濃度5-20ug/mlu利福平 有肝毒性，導致高膽紅素血癥，尤其肝損害者，誘導肝酶，使降糖藥物、環孢素A、地高辛等失活u異煙肼 具有肝毒性的代謝物乙酰肼乙酰肼排出減慢，可致肝毒性 u紅霉素酯化物 易導致黃疸和血清轉氨酶升高u氨芐青霉素酯化物 酯水解后的毒性產物可在體內蓄積 u四環素 肝臟嚴重的脂肪變性特點：藥物主要經肝清除或相當的藥物經肝代謝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成，導致毒性反應發生2.避免使用類- 經肝代謝，藥物或代謝有毒u磺胺 導致肝損害，引起高膽紅素血癥u兩性霉素B 引起肝毒性和黃疸，嚴重肝病禁用

5、u酮康唑和咪康唑 在肝內滅活，嚴重肝病患者避免使用u伏立康唑：肝臟代謝，嚴重肝病減量使用u曲伐沙星：有肝毒性，輕中度肝硬化患者減量使用，嚴重肝病者禁用u蛋白酶抑制劑：如依非韋倫等 輕中度肝硬化患者減量使用，嚴重肝病者禁用特點：藥物主要經肝清除或相當的藥物經肝代謝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝物形成，導致毒性反應發生3. 減量使用的藥物-經肝、腎兩種途徑代謝 u美洛西林 阿洛西林 哌拉西林：肝功減退時血藥濃度升高，嚴重肝病時阿洛西林減量50% u頭孢曲松 頭孢噻肟 頭孢噻吩頭孢哌酮 氨曲南 嚴重肝病時，尤其肝腎功能均損害時，需減量使用，如頭孢哌酮最大量不能超過4g，合并腎功能不全時最大劑量1-

6、2g/天u諾氟沙星和環丙沙星一般不需減量 u莫西沙星：輕中度肝病正常使用，嚴重肝病資料不全u氧氟沙星：主要經腎排泄，嚴重肝病減量使用特點：藥物經過肝腎兩種途徑代謝的藥物，肝損害時血藥濃度升高，如同時有腎損害，血藥濃度升高尤為明顯4. 不需減量的藥物-經過腎臟排泄u氨基糖苷類 AGu青霉素u頭孢唑林 u頭孢他啶 u萬古霉素 u多粘菌素重癥肝病的常見感染及治療重癥肝病的常見感染及治療原發性細菌性腹膜炎（原發性細菌性腹膜炎（SBPSBP）u細菌多為腸源性， 69%u大腸埃希菌 u肺炎克雷伯 u肺炎鏈球菌 其它鏈球菌及腸球菌u葡萄球菌少，僅占2%-4%，見于臍疝壞死糜爛患者u厭氧菌及微需氧菌少見u需氧

7、菌引起SBP約75%伴有菌血癥，厭氧菌極少伴發肝硬化腹水患者 發生率30%-50%，病死率50%-70% 慢加急性肝衰竭 發生率48%-65% 病死率約50%原發性細菌性腹膜炎（原發性細菌性腹膜炎（SBPSBP）經驗治療經驗治療： 頭孢三代 氨芐西林+氨基糖苷類 廣譜青霉素（美洛西林、替卡西林 哌拉西林） 碳青霉烯類（亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 厄他培南） BL-BLI(PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA) FQ（環丙沙星 左氧氟沙星 莫西沙星）調整治療調整治療： 根據細菌培養及藥敏結果產產AmpCAmpC酶的菌株酶的菌株危險因素危險因素：長期住院；用過抗菌素；部分治療后

8、的SBP患者常見細菌常見細菌：腸桿菌屬 沙雷菌屬 檸檬酸菌屬 不動桿菌屬 銅綠假單胞治療治療： 碳青霉烯類 頭孢吡肟 FQ AG AmpC酶 是由腸桿菌科或銅綠假單胞菌產生的一種染色體或質粒介導的 內酰胺酶，可作用于頭孢菌素，不內克拉維酸抑制產產ESBLsESBLs的菌株的菌株常見細菌常見細菌：肺炎克雷伯 大腸埃希 奇異變形桿菌 治療建議治療建議碳青霉烯 BL/BLI (PIP/TAZ、TC/CL、AM/SB、CPZ/SBA)頭霉素等 （頭孢美唑 頭孢西丁 頭孢替坦）ESBLs可滅活所有的頭孢三代尤其是頭孢他啶產ESBLs的細菌通常為多重耐藥菌，一般對氨曲南、FQ、AG等耐藥ESBLs可被酶抑

9、制劑如SB、CL、TAZ滅活SBP的療效判斷治療反應治療反應： 如診斷正確，抗菌藥物應用24-48小時病情改善并伴有腹水白細胞顯著降低，抗菌藥物療程抗菌藥物療程 10-14日，短療程5日同樣有效 腹腔內局部用藥并無必要腹腔內局部用藥并無必要預防用藥預防用藥： 諾氟沙星 400mg 或 環丙沙星0.5g 口服 QD,療程未提及 肺部感染 發生率：發生率：15%-40%，其中cap混合感染率高（肺鏈+肺衣），15%-38%病因：病因： 肝性腦病患者因為咳嗽反射減弱；腹水或胸水壓迫使肺體積減小宿主因素宿主因素：使用強的松劑量大于3周者，易于發生真菌感染常見致病菌常見致病菌 銅綠假單胞 肺炎克雷伯 不

10、動桿菌屬等 金葡菌多為MRSA 厭氧菌較為少見nCAPCAP三兄弟三兄弟 ( (肺鏈 流感嗜血 卡他莫拉) )和三姐妹（和三姐妹（肺支 肺衣 軍團）u 先前健康，先前健康，3 3月內未用過抗生素的月內未用過抗生素的 大環內酯類 多西環素u合并其他疾病的合并其他疾病的，如慢性心、肺、肝、腎、DM、腫瘤，3月內用過抗生素的 呼吸喹諾酮（莫西沙星、吉米沙星、左氧氟沙星） 內酰胺類+大環內酯類u 在大環內酯類高水平耐藥的肺炎鏈球菌感染地區（25%） 同上社區獲得性肺炎（社區獲得性肺炎（CapCap）- -門診治療門診治療 CAPCAP的住院治療的住院治療u非非ICUICU的治療方案的治療方案 呼吸喹諾

11、酮 內酰胺+大環內脂類？uICUICU的住院治療方案的住院治療方案 內酰胺（頭孢噻肟、曲松或AM/SB）+阿奇霉素+呼吸FQ 呼吸FQ+氨曲南（青霉素過敏者）u銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 抗肺炎鏈球菌的APBL（PIP/TAZ 頭孢吡肟 亞胺培南 美羅培南）+環丙沙星或左氧氟沙星 BL+APAG+阿奇霉素 內酰胺(頭孢噻肟 頭孢曲松 AM/SB)+阿奇霉素+呼吸FQ（青霉素過敏用呼吸FQ+氨曲南） CAP CAP的經驗治療的經驗治療uCA-MRSA 萬古霉素 或利奈唑胺uPRSP/DRSP 首選：頭孢曲松 頭孢噻肟 可選：喹諾酮 萬古霉素 替考拉寧新的推薦原則新的推薦原則HCAP包括在HAP和C

12、AP范圍內，需要針對MDR病原體治療所有患者抗生素治療前均應收集下呼吸道分泌物培養抗生素治療：早期、合適、廣譜、足量治療HAP時，對銅綠假單胞 內酰胺+AG短期應用（5天）利奈唑胺可作為萬古霉素的替代治療VAP，療效更佳對碳青霉烯耐藥的不動桿菌VAP，建議用多粘菌素霧化吸入治療作為輔助治療，對MDR引起的VAP有一定價值一旦培養結果陽性，降階梯治療，療程7-8天侵襲性肺曲霉菌侵襲性肺曲霉菌治療方案治療方案伏立康唑 6mg/kg，分兩次（第一個24小時），后改為4mg/kg，每日2次，或200mg 口服 Bid兩性霉素B脂質體兩性霉素B，劑量逐漸增加至每日1mg/kg，總劑量伏立康唑+卡泊芬凈替

13、代方案替代方案： 卡泊芬凈 70mg（第1天），此后50mg QD，肝功能減退者 35mg QDn上述方案反應良好，兩周后改為伏立康唑口服肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP）病原菌病原菌卡氏肺孢子菌 原來認為是原蟲（肺孢子蟲），現在分類為真菌（耶氏肺孢子菌耶氏肺孢子菌）卡氏-rat機會性感染，如艾滋病、腫瘤、器官移植、應用皮質激素及自身免疫性疾病等伴發臨床表現臨床表現 干咳、發熱、呼吸困難、低氧血癥，少痰，體征少而癥狀重為本病的特點 X線及CT 表現均為雙肺彌漫性滲出性病變，呈斑點狀、片狀或網狀，其特點是病變主要分布在肺門周圍，而邊緣肺野及肺尖清晰 診斷診斷 免疫功能受損宿主（如AIDS

14、、腫瘤放化療、器官移植、長期應用糖皮質醇激素或免疫抑制劑、白細胞減少，尤其是外周血CD4+細胞小于200/mm3等）；發熱和/或呼吸困難；雙肺彌漫性病變（類肺水腫征）；低氧血癥，嚴重者出現型呼吸衰竭；正規抗細菌和真菌治療無效而磺胺藥有效。 滿足以上滿足以上5 5條可臨床診斷條可臨床診斷PCPPCP，滿足，滿足3-43-4條為臨床疑似病例。條為臨床疑似病例。治療方案治療方案：復方磺胺甲基異惡唑 （SMZ 75mgkg-1d-1+TMP15 mgkg-1d-1），療程21天，如果合并明顯的低氧血癥（呼吸空氣時氧分壓70mmHg），需同時加用糖皮質激素克林霉素+伯氨奎卡泊芬凈泌尿系感染泌尿系感染泌尿

15、系感染泌尿系感染：急性膀胱炎和急性腎盂腎炎多見，無癥狀菌尿常見細菌常見細菌：大腸桿菌 腸球菌 銅綠假單胞菌急性膀胱炎急性膀胱炎 ： SMZ co 耐藥率小于20% FQ 耐藥率大于20% 呋喃妥因7日療法 內酰胺類如阿莫西林 AM/SB 頭孢類口服 7日療法適用于DM 或年齡大于65歲急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎門診治療：門診治療：低熱、白細胞正常或輕度升高低熱、白細胞正常或輕度升高FQSMZ CO阿莫西林或阿莫西林/用克拉維酸療程14天住院治療：住院治療：高熱、白細胞升高、門診治療無效者及孕婦高熱、白細胞升高、門診治療無效者及孕婦FQ or 氨芐青霉素+AG 廣譜頭孢菌素+AG腸球菌 AM/SB

16、+AG銅綠假單胞菌 抗假單胞菌的內酰胺類、FQ 或AG，必要時聯合熱退后（48-72小時）序貫口服FQ或SMZco療程至少2W 無癥狀菌尿無癥狀菌尿下列情況不建議做菌尿篩查及治療下列情況不建議做菌尿篩查及治療 絕經前、非孕婦 糖尿病婦女 養老院老人 脊髓損傷 留置導尿患者n治療指征治療指征 孕婦 尿路診療操作前后 學齡前兒童 糖尿病及免疫缺陷者 急性膽囊炎急性膽囊炎u通常為需氧和厭氧的混合感染 需氧：GNB,大腸、克雷白、腸桿菌、變形 厭氧：擬桿菌屬、梭桿菌屬80-90%，菌腸球菌u經驗治療： 抗假單胞菌青霉素+甲硝唑 氨芐西林+慶大霉素+甲硝唑 碳青霉烯 三代頭孢+甲硝唑or克林霉素 氨曲南+克林霉素u根據藥敏結果調整治療膿毒血癥膿毒血癥成人危及生命的膿毒血癥成人危及生命的膿毒血癥無明顯感染灶，抗菌藥物需覆蓋需氧GNB、GPC和其他病原菌經驗治療應選用碳青霉烯類，也可選用APAG聯合三代頭孢、四代頭孢或PIP/TAZ或TC/CL如懷疑MRSA