1、埃博拉出血熱診療方案埃博拉出血熱( ebola hemorrhagic fever , ehf)是由埃博拉病毒(ebola virus, ebv)引起的一種急性出血性傳染病，人主要通過接觸病人或感染動物的體液、分泌物和排泄物等而感染，臨床表現主要為突起發熱、出血和多臟器損害。埃博拉出血熱病死率高，可達50%-90%。本病于1976年在非洲首次發現，目前主要在烏干達、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、南非、幾內亞、利比里亞、塞拉利昂等非洲國家流行。一、 病原學埃博拉病毒屬絲狀病毒科（filiviridae），為不分節段的單股負鏈rna病毒。病毒呈長絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“l”形等多種形態。毒粒長度平

2、均1000nm, 直徑約100nm。病毒有脂質包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成。埃博拉病毒基因組是不分節段的負鏈rna，大小為18.9 kb，編碼7個結構蛋白和1個非結構蛋白。埃博拉病毒可在人、猴、豚鼠等哺乳類動物細胞中增殖, 其中對vero和hela等細胞敏感。埃博拉病毒可分為扎伊爾型、蘇丹型、本迪布焦型、塔伊森林型和萊斯頓型。除萊斯頓型對人不致病外，其余四種亞型感染后均可導致人發病。不同亞型病毒基因組核苷酸構成差異較大，但同一亞型的病毒基因組相對穩定。埃博拉病毒對熱有中度抵抗力，在室溫及 4存放1個月后，感染性無明顯變化。60滅活病毒需要1小時。該病毒對紫外線、射線、甲

3、醛、次氯酸、酚類等消毒劑和脂溶劑敏感。二、流行病學（一）傳染源和宿主動物。感染埃博拉病毒的人和非人靈長類動物均可為本病傳染源。目前認為埃博拉病毒的自然宿主為狐蝠科的果蝠，尤其是錘頭果蝠、富氏前肩頭果蝠和小領果蝠，但其在自然界的循環方式尚不清楚。（二）傳播途徑。接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，可以通過接觸病人和被感染動物的各種體液、分泌物、排泄物及其污染物感染。 病人感染后血液中可維持很高的病毒含量，醫護人員在治療、護理病人、或處理病人尸體過程中，如果沒有嚴格的防護措施， 容易受到感染。醫院內傳播是導致埃博拉出血熱暴發流行的重要因素。據文獻報道，埃博拉出血熱患者的精液中可分離到病毒，故存在性傳播

4、的可能性。有動物實驗表明，埃博拉病毒可通過氣溶膠傳播。雖然尚未證實有通過性傳播和空氣傳播的病例發生，但應予以警惕，做好防護。（三）人群易感性和發病季節。人類對埃博拉病毒普遍易感。發病主要集中在成年人，這和暴露或接觸機會多有關。尚無資料表明不同性別間存在發病差異。目前尚未發現埃博拉出血熱發病有明顯的季節性。三、發病機制與病理改變病毒進入機體后，可能在局部淋巴結首先感染單核細胞、巨噬細胞和其他單核吞噬系統的細胞（mononuclear phagocytic system，mps）。一些感染的mps細胞轉移到其他組織，當病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及全身固定的或移動的巨噬細胞感染。從

5、mps細胞釋放的病毒可以感染相鄰的細胞，包括肝細胞、腎上腺上皮細胞和成纖維細胞等。感染的mps細胞同時被激活，釋放大量的細胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（tnf）。這些細胞活性物質可增加血管內皮細胞的通透性，誘導表達內皮細胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導致彌散性血管內凝血（dic）。在感染晚期可發生脾臟、胸腺和淋巴結等大量淋巴細胞凋亡。主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器的出血，在很多器官可以見到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴重。肝細胞點、灶樣壞死是本病最典型的特點，可見小包涵體和凋亡小體。四、臨床表現本病潛伏期2-21天，一般為5-12天。尚未發

6、現潛伏期有傳染性。急性起病，臨床表現為高熱、畏寒、極度乏力、頭痛、肌痛、咽痛、結膜充血及相對緩脈。隨后可出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液便或血便、皮疹等表現。重癥患者可出現神志改變，如嗜睡、譫妄等癥狀。并可出現不同程度的出血表現，包括鼻、口腔、結膜、胃腸道、陰道、皮膚出血或咯血、血尿等，可出現低血壓、休克等?？刹l心肌炎、肺炎和其它多臟器受損。90%的死亡患者在發病后12天內死于出血、多臟器功能衰竭等。五、實驗室檢查（一）一般檢查。血常規：早期白細胞減少，第7病日后上升，并出現異型淋巴細胞，血小板可減少。尿常規：早期可有蛋白尿。生化檢查：ast和alt升高，且ast升高大于alt。（二）血清學

7、檢查。1. 血清特異性igm抗體檢測：可采用igm捕捉elisa法檢測。2. 血清特異性igg抗體：采用elisa、免疫熒光等方法檢測。（三）病原學檢查。1. 病毒抗原檢測：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用elisa等方法檢測血清中病毒抗原。2. 核酸檢測：采用rt-pcr等核酸擴增方法檢測。一般發病后2周內的患者血標本中可檢測到病毒核酸。3. 病毒分離：采集發病一周內患者血清標本，用vero、hela等細胞進行病毒分離。埃博拉病毒高度危險，活病毒相關實驗必須在bsl-4實驗室進行。六、診斷和鑒別診斷（一）診斷依據。1. 流行病學資料：來自于疫區，或3周內有疫區旅行史，或有與病人、感染

8、動物接觸史。2. 臨床表現：起病急、發熱、極度乏力、牙齦出血、鼻出血、結膜充血、瘀點和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關節疼痛等。3 實驗室檢查：（1）病毒抗原陽性；（2）血清特異性igm抗體陽性；（3）恢復期血清特異性igg抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標本中檢出埃博拉病毒rna；（5）從患者標本中分離到埃博拉病毒。（二）診斷。本病的診斷依據流行病學史、臨床表現和實驗室檢查。1疑似病例：具有上述流行病學史和臨床表現。2. 確診病例：疑似病例基礎上具備診斷依據中實驗室檢查任一項檢測陽性者。（三）鑒別診斷。需要和以下疾病進行鑒別診斷：1. 馬爾堡出血熱、

9、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等病毒性出血熱。2傷寒。3惡性瘧疾。4其他：病毒性肝炎、鉤端螺旋體病、斑疹傷寒、單核細胞增多癥等。七、治療無特效治療措施，主要以對癥和支持治療，注意水、電解質平衡，預防和控制出血，控制繼發感染，治療腎功能衰竭和出血、dic等并發癥。一般支持對癥治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質飲食，保證充分熱量。病原學治療：抗病毒治療尚無定論。補液治療：充分補液，維持水電解質和酸堿平衡，使用平衡鹽液，維持有效血容量，加強膠體液補充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預防和治療低血壓休克。保肝抗炎治療：應用甘草酸制劑。出血的治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補充凝血

10、因子，預防dic。控制感染：及時發現繼發感染，根據細菌培養和藥敏結果應用抗生素。腎功能衰竭的治療：及時行血液透析等。八、預后本病預后不良，病死率高。九、病例管理與院感控制目前埃博拉出血熱尚沒有疫苗可以預防，隔離控制傳染源和加強個人防護是防控埃博拉出血熱最重要的措施。（一）病例管理。一旦發現可疑病例，應采取嚴格的隔離措施，以控制傳染源，防止疫情擴散。病人死亡后，應盡量減少尸體的搬運和轉運，尸體應消毒后用密封防漏物品包裹，及時焚燒或按相關規定處理。（二）醫院內感染控制。按照醫院感染管理規范的要求做好院內感染控制。1.加強個人防護。在標準防護的基礎上，要做好接觸防護和呼吸道防護。2.對病人的分泌物、排泄物及其污染物品均嚴格消毒。病人的分泌物、排泄物需