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放射工作人員 職業健康監護檔案表 姓 名 單 位 電 話 建檔日期 放射工作人員基本情況表 單位 姓名 性別 民族 出生日期 家庭地址 總工齡 放射工齡 學歷 技術職稱 專業（工種） 職業健康檢 查表編號 個人劑量計 編號 所在工作場 所名稱 職業史 既往史 放射線接觸 史 職業健康檢查情況表 上崗前檢查情況 檢杳日期 結論 檢杳機構 在崗期間檢查情況 檢杳日期 結論 檢杳機構 復查項目 復杳結論 復查機構 離 崗 時檢查 情況 檢查日期 結論 檢查日期 個人劑量檢測情況表 檢測 年度 檢測結果（msv） 異常結果 （msv） 檢測機 構 第一次 第二次 第三次 第四次 年劑量 值 異常 值 復核值 教育培訓情況表 培訓日期 培訓內容 培訓機構 放射工作場所檢測情況表 工作場所名 稱 檢測日 期 檢測結 論 檢測 機構 復測日 期 復測結 論 復測機 構 放射性疾病診療情況表 診斷情況 診斷日期 放射性疾病種類 診斷機構 治療情況 治療日期 病情 處方 治療機構 主治醫師

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