1、 目的要求 1了解概念及臨床特征 2熟悉外感、內(nèi)傷等多種原因。 3掌握病機(jī)主要為氣火逆亂，血不循經(jīng) ，絡(luò)傷血溢。 4掌握治療原則為治血、治火、治氣， 熟悉血證的應(yīng)急處理。 5掌握各種常見證型的辨證論治。 6了解預(yù)防調(diào)護(hù)。 【概述】 一、概念 血證：凡血液不循經(jīng)，自九竅排出體外 ，或滲出于肌膚的一類出血性病證。 證候特征 ：血證具有明確的證候特征 出血。包括不同病癥：鼻衄、齒衄、咳 血、吐血、便血、尿血、紫斑等。 二、文獻(xiàn)摘要 內(nèi)經(jīng)血溢、血泄、咳血、嘔血、溺 血、溲血、便血等。 諸病源候論-血病諸候稱為血病 醫(yī)學(xué)正傳-血證以“血證”名之 1、名稱 2、病因病機(jī) 內(nèi)經(jīng) 生理、病理 濟(jì)生方-失血論治

2、多種原因 熱 出血 素問玄機(jī)原病式.熱類主由熱盛所致 諸病源候論-血病諸候稱為血病，詳解各 種血證病因病機(jī) 景岳全書.血證-“火盛”、“氣虛” 3、治療 l金貴要略最早記載 瀉心湯 吐血 柏葉湯 治 黃土湯 便血 備急千金藥方犀角地黃湯 先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記治吐血三要法 1、益行血不宜止血 2、益補(bǔ)肝不宜伐肝 3、益降氣不宜降火 血證論止血四法 止血 消瘀 寧血 補(bǔ)血 病因病機(jī)病因病機(jī) 1、感受外邪、感受外邪 風(fēng)熱燥邪 損傷上部脈絡(luò) 濕熱、熱 損傷下部脈絡(luò) 2、情志過極、情志過極 肝郁化火 橫逆犯胃 上逆犯肺 3、酒食不節(jié)、酒食不節(jié) 熱積胃腸 濕熱 損脾傷氣 蘊(yùn)結(jié)腸道 下注腎膀胱 灼傷脈絡(luò)，迫血妄

3、行 4、勞倦過度、勞倦過度 5、久病熱病、久病熱病 心脾腎氣（陽(yáng)）虛 肺心肝腎陰虛火旺 久病入絡(luò) 熱病傷陰，血行不暢 離經(jīng)之血留積體內(nèi) 氣虛不攝，血溢脈外 出血 灼傷脈絡(luò)，迫血妄行 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng) 過食辛辣厚味 惱怒 （一）主要病機(jī) 外感濕熱燥火 實(shí)火 濕熱內(nèi)蘊(yùn) 實(shí)癥 火熱 肝郁化火 虛火：陰虛火旺 氣虛 氣虛 陽(yáng)氣兩虛 火火熱熏蒸，迫血妄行 氣氣虛不攝，血溢脈外 瘀血阻絡(luò)，血不循經(jīng) （日益受重視） 虛癥或虛中夾實(shí) 轉(zhuǎn)化 （二）影響預(yù)后的因素 好壞 病因外感、新病內(nèi)傷、久病 出血量少多 兼癥無發(fā)熱、咳喘、脈數(shù)等 景岳全書血證“凡失血等證，身熱脈大者難治，身涼脈靜者易治， 若喘咳急而上氣逆，

4、脈見弦緊細(xì)數(shù)，有熱不得臥者死。” 二、診查要點(diǎn) （一） 、診斷依據(jù) 1 1鼻衄鼻衄 : : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外傷、倒經(jīng)所致。 2 2齒衄齒衄 ： (1)自齒齦或齒縫外溢。 （2）且排除外傷所致者。 咳血：咳血： （1）病位：血由肺、氣道而來。 （2）出處：經(jīng)咳嗽而出，或覺喉癢胸悶一 咯即出 （3）性狀：血色鮮紅，或夾泡沫，或痰血 相兼、痰中帶血。 （4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺癆等 肺系病證。 （5）理化檢查：胸片、CT、氣管鏡 吐血：吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指腸、膽道）； （2）出處：隨嘔吐而出； （3）性狀：顏色 咖啡色(紫暗）、鮮紅；常夾有食物殘 渣；柏油

5、便或暗紅便； （4）病史：胃痛、脅痛、黃疸、徵積等或無，重癥時(shí) （應(yīng)激），服用有些藥物； （5）理化檢查：胃鏡確定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齒、義齒損傷、咽喉等出血及咳血。 便血便血： ( 1）病位：胃腸； （2）出處：肛門； （3）顏色：鮮紅、暗紅（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃腸道潰瘍、炎癥、息肉、螅室、肝硬化； （5）理化檢查：OB（+）。 尿血：尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出處：尿道口； （3）顏色：輕-黃、中-紅或夾血絲、重-肉眼血尿 （無痛）； （4）病史：有腎炎、腎盂腎炎、腎癌等或無； （5）理化檢查：尿Rt-紅細(xì)胞等。 紫斑：紫斑： ( 1）病位：血液、膠原

6、系統(tǒng)； （2）出處：肌膚，尤以下肢為甚； （3）特點(diǎn)：青紫斑點(diǎn)，小-針尖、大-成片，隱于肌膚之內(nèi)， 壓之不褪色； （4）重者：鼻衄、齒衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化檢查：血小板減少，毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)（+）。 二、病證鑒別 （一）鼻衄 1、內(nèi)科鼻衄與外傷鼻衄 2、內(nèi)科鼻衄與經(jīng)行鼻衄 外傷鼻衄：碰傷、 挖鼻 血管破裂， 多在一側(cè)，局部止 血后不在出血 經(jīng)行鼻衄：倒經(jīng)、逆經(jīng)， 月經(jīng)周期 ，經(jīng)前或經(jīng)期 鼻衄鼻衄 （二）齒衄 齒衄出自齒齦、齒縫 舌衄出自舌面，舌面上針眼樣出血點(diǎn) 齒衄齒衄 （三）咳血與吐血 1、辯明咳血吐血 咳血 吐血 病史肺癆、咳嗽、 喘證，心悸、 怔忡 胃痛、脅痛、黃疸、癥 積

7、先兆癥狀喉癢、咳嗽、胸悶等惡心、胃脘不適、頭暈等 出血方式血由肺來，隨咳嗽而出血由胃來，隨嘔吐而出 血的性狀血色鮮紅、常夾有泡沫痰涎血色鮮紅或紫暗，常夾有食物 殘?jiān)?出血之后 癥狀 可有痰中帶血數(shù)天，除非咽 下大量血液，否則大便色正 常 無痰中帶血現(xiàn)象，但大便多呈 黑色 咳血咳血 紅樓夢(mèng)紅樓夢(mèng)中的林黛玉中的林黛玉 吐血口腔，鼻咽部出血 病史胃痛、脅痛、黃疸、癥 積 鼻咽部、齒齦、口腔等其它部 位病變 先兆癥狀惡心、胃脘不適、頭暈等 無 出血方式血由胃來，隨嘔吐而出隨唾液而出 血的性狀血色鮮紅或紫暗，常夾有食 物殘?jiān)?純血,出血量少 2、吐血與口腔，鼻咽部出血 吐血吐血 才子陳逸飛才子陳逸飛 潯

8、陽(yáng)遺韻潯陽(yáng)遺韻 （四）便血與痢疾、痔疾的鑒別 便血痢疾痔疾 起病一般多緩急較急 病程或短或長(zhǎng)大多較短長(zhǎng) 便血 特點(diǎn) 大便帶血或全為血 便，色鮮紅，暗紅 或呈黑便，無里急 后重，無內(nèi)、外痔 （出血）發(fā)現(xiàn) 糞便呈膿血相兼，且 有腹痛，里急后重， 肛門灼熱等癥 便時(shí)或便后出血，常 伴有異物感或疼痛， 做肛門或直腸檢查時(shí) 可發(fā)現(xiàn)內(nèi)、外痔（出 血）、肛裂 全身 癥狀 隨征候的不同，有 寒熱虛實(shí)的不同表 現(xiàn) 初期有惡寒、發(fā)熱、 頭身疼痛的外邪入侵 的癥狀 除反復(fù)大量的出血外 ，一般無明顯的全身 癥狀 便血便血 （五）尿血、血淋、石淋 疼痛與否 疼痛 血淋 不痛 尿血 石淋 （尿血不伴有） 尿中夾有砂石 小

9、便澀滯不暢 或小便時(shí)有中斷 或腰腹絞痛 檢查-結(jié)石 或砂石排出則痛止 （六）紫斑與出疹鑒別 紫斑出疹 性狀紫斑呈點(diǎn)狀或片狀疹如粟米狀 是否高出皮 膚 隱于皮膚之內(nèi)高出于皮膚 觸壓觸之不礙手 壓之不腿色 觸之礙手 壓之腿色 （七）紫斑與溫病發(fā)斑鑒別 溫病發(fā)斑紫斑 學(xué)科歸屬外感熱病內(nèi)傷雜病 起病起病急驟反復(fù)發(fā)作，病勢(shì)和緩 全身癥狀高熱煩躁，頭痛如劈，昏狂 譫妄，四肢抽搐，鼻衄、便 血，舌質(zhì)紅絳 多無發(fā)熱 也有發(fā)熱，口渴，但相對(duì)仍 較和緩，神志清楚，舌紅而 不絳 預(yù)后病情險(xiǎn)惡 傳變有衛(wèi)氣營(yíng)血傳變無衛(wèi)氣營(yíng)血傳變 紫斑紫斑 紫斑與丹毒的鑒別 丹毒：皮膚病（皮內(nèi)網(wǎng)狀淋巴管炎） 皮膚色紅如涂丹，輕者壓之退色

10、， 局部皮膚灼熱疼痛 紫斑：內(nèi)傷雜病，皮下出血如點(diǎn)如斑，壓之均不腿色，隱于皮膚之內(nèi) 局部皮膚無灼熱疼痛 熱盛迫血證虛火旺證氣虛不攝證 病勢(shì)急緩緩 病程短長(zhǎng)長(zhǎng) 癥狀發(fā)熱，煩躁，口渴 欲飲，便秘，尿黃 反復(fù)出血，伴有口干 咽燥，顴紅，潮熱， 盜汗，頭暈，耳鳴， 腰膝酸軟 反復(fù)出血，伴有神情倦 怠，心悸，氣短懶言， 頭暈?zāi)垦＃秤徽瘢?面色蒼白或萎黃 舌脈舌質(zhì)紅，苔黃，少 津，脈弦數(shù)或滑數(shù) 舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì) 數(shù) 舌質(zhì)淡，脈弱 血證主要類證的鑒別（ 相關(guān)檢查 l鼻衄 l齒衄 l咳血 l吐血 l便血 l尿血 l紫斑 血Rt： 紅細(xì)胞 白細(xì)胞 血小板 血紅蛋白 血沉、痰培養(yǎng)、痰-抗酸桿菌、脫落細(xì)胞、x

11、線、 支氣管鏡或造影、CT 胃鏡、鋇餐、彩色多普樂、胃液分析、血管造影 OB 、便Rt、直腸指診、結(jié)腸鏡、血管造影 膠囊內(nèi)鏡 尿Rt、尿液細(xì)菌學(xué)檢查、彩色多普樂、x線、 相差鏡檢、膀胱鏡 血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛細(xì)血管脆 性試驗(yàn)、骨穿 辨證論治 一、辨證要點(diǎn) 1、辨病證的不同 2、辨臟腑病變之異 3、辨證候之虛實(shí) 原因 口中出 部位 尿道口 肛門 吐血 咳血 尿血 血淋 便血 痔瘡 鼻衄 在肺、胃、肝 吐血 在胃、肝 齒衄 在胃、腎 尿血 在膀胱、腎、脾 實(shí) 初病 火熱迫血 虛 久病 陰虛火妄、氣虛不攝，陽(yáng)氣虛衰 二、治療原則 原則有三：治火、治氣、治血原則有三：治火、治氣、治血 1治

12、火 實(shí)火當(dāng)清熱瀉火 虛火當(dāng)滋陰降火 2治氣 實(shí)證當(dāng)清氣降氣 虛證當(dāng)補(bǔ)氣益氣 3治血 根據(jù)病因病機(jī) 涼血止血 收斂止血 活血止血 三、分型論治 鼻衄 齒衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑 （一）鼻衄辨證論治簡(jiǎn)表 分類主癥兼癥 病機(jī) 治法 主方 熱邪犯肺證 鼻 燥 衄 血 口干咽燥，或兼有身熱、咳嗽 痰少等癥，舌質(zhì)紅，苔薄，脈 數(shù) 肺內(nèi)積熱 迫血妄行 清 泄 肺 熱 ， 涼血止血 桑菊飲 肝火上炎證 鼻衄， 時(shí)發(fā)時(shí) 止 頭痛，目眩，耳鳴，煩躁易怒 ，兩目紅赤，口苦，舌紅，脈 弦數(shù) 肝火上炎 迫血妄行 清肝瀉火 涼血止血 龍膽瀉肝湯 （*木通？！ ） 胃熱熾盛證 血色鮮 紅 口渴欲飲，鼻干，口干臭穢，

13、 煩躁，便秘，舌紅，苔黃，脈 數(shù)。 胃火上炎 迫血妄行 清胃瀉火 涼血止血 玉女煎 氣血虧虛 鼻衄， 血色淡 紅 或兼齒衄、肌衄，神疲乏力， 面色恍白，頭暈，耳鳴，心悸 ，夜寐不寧，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無 力。 氣虛不攝 血溢脈外 補(bǔ)氣攝血 歸脾湯 （二）齒衄辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 胃火熾盛 齒衄血色 鮮紅 齒齦紅腫疼痛，頭 痛，口臭，舌紅， 苔黃，脈洪數(shù) 胃火上熏 灼傷脈絡(luò) 清胃瀉火 涼血止血 加味清胃散 合瀉心湯 陰虛火旺 齒衄，血 色淡紅 起病較緩，常因受 熱及煩勞而誘發(fā)， 齒搖不堅(jiān)，舌質(zhì)紅 ，苔少，脈細(xì)數(shù) 虛火上炎 損傷脈絡(luò) 滋陰降火 涼血止血 六味地黃丸 合茜根散

14、（三）咳血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 燥熱傷肺 喉癢咳嗽，痰 中帶血 口干鼻燥，或有 身熱，舌質(zhì)紅， 少津，苔薄黃， 脈數(shù) 燥熱犯肺 肺絡(luò)受損 清熱潤(rùn)肺 寧絡(luò)止血 桑杏場(chǎng) 肝火犯肺 咳嗽陣作，痰 中帶血或純血 鮮紅 胸脅脹痛，煩躁 易怒，口苦，舌 質(zhì)紅，苔薄黃， 脈弦數(shù) 肝火上炎 損傷肺絡(luò) 清肝瀉肺 涼血止血 瀉白散合黛 蛤散 陰虛肺熱 咳嗽痰少，痰 中帶血或反復(fù) 咳血，血色鮮 紅 口干咽燥，顴紅 ，潮熱盜汗，舌 質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù) 陰虛火旺 灼傷肺絡(luò) 滋陰潤(rùn)肺 寧絡(luò)止血 百合固金湯 （四）吐血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 胃熱壅盛 吐血色紅或 紫黯，常夾

15、有食物殘?jiān)?脘腹脹悶，甚則作 痛，口臭，便秘， 大便色黑，舌質(zhì)紅 ，苔黃膩，脈滑數(shù) 熱傷胃絡(luò)清胃瀉火 化瘀止血 瀉心湯合十 灰散 肝火犯胃 吐血色紅或 紫黯 口苦脅痛，心煩易 怒，寐少夢(mèng)多，舌 質(zhì)紅絳，脈弦數(shù) 肝火橫逆 灼傷胃絡(luò) 瀉肝清胃 涼血止血 龍膽瀉肝湯 或合用十灰 散 氣虛血溢 吐血纏綿不 止，時(shí)輕時(shí) 重，血色暗 淡 神疲乏力，心悸氣 短，面色蒼白，舌 質(zhì)淡，脈細(xì)弱 氣不攝血 血溢胃內(nèi) 健脾養(yǎng)心 益氣攝血 歸脾湯 云南白藥 藥物組成 云南白藥的配方和制法 從不外傳， 云南白藥于1902年由云南名醫(yī)曲煥章創(chuàng)制，曲獨(dú)家掌握其配方并秘密 配制。 1955年，曲家人繆蘭瑛將“云南白藥”秘方獻(xiàn)給

16、了云南省政府。衛(wèi)生 部在關(guān)于衛(wèi)生工作中國(guó)家秘密及其密級(jí)具體范圍的規(guī)定說明中的 確表示，“絕密級(jí)事項(xiàng)其一就是被列為國(guó)家重點(diǎn)保護(hù)的中藥制劑，是 指由衛(wèi)生部確定的中成藥。如云南白藥，其保密期限為長(zhǎng)期。” 1984年8月國(guó)家醫(yī)藥管理局將云南白藥配方、工藝列入國(guó)家絕密。 中國(guó)中藥知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)主要有5種形式，即國(guó)家級(jí)保密處方、專利保 護(hù)、行政保護(hù)、商標(biāo)保護(hù)和商業(yè)秘密保護(hù)。國(guó)家級(jí)保密處方即云南白 藥、片仔癀、牛黃安宮丸。這些保密處方基本上都是可以救人于將倒 的，均是赫赫有名的。云南白藥就是靠如此這些驚人的貢獻(xiàn)成為國(guó)家 保密處方的。 事件一：1938年云南58、60軍北上抗日，曲煥章 捐贈(zèng)3萬(wàn)瓶百寶丹支援抗戰(zhàn)

17、。3月參加臺(tái)兒莊戰(zhàn)役 ，滇軍使用百寶丹止血療傷，滇軍令百寶丹名聲 大震。 事件二：新中國(guó)成立后，在抗美援朝尤其是抗 美援越戰(zhàn)爭(zhēng)中，周恩來總理曾指示：要把中國(guó)最 好的藥品，如云南白藥送到越南人民抗美斗爭(zhēng)的 第一線。數(shù)百萬(wàn)瓶的云南白藥作為重要戰(zhàn)備物資 ，在中越、中朝軍民的對(duì)敵作戰(zhàn)中救死扶傷，發(fā) 揮了重大作用，在兩國(guó)軍民中贏得了極高的聲譽(yù) ，同時(shí)也由此引起了世界的關(guān)注。 通用名稱： 云南白藥膠囊 功能主治： 化瘀止血，活血止痛，解毒消腫。用于跌打損傷，瘀血腫痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，手術(shù)出血，瘡 瘍腫毒及軟組織挫傷，閉合性骨折，支氣管擴(kuò)張及肺結(jié)核咳血，潰瘍病出血，以及皮膚感染性疾病。 主

18、要成分： 三七、獨(dú)腳蓮等。 包裝規(guī)格： 每粒裝0.25g 用法用量： 刀、槍、跌打諸傷，無論輕重，出血者用溫開水送服;瘀血腫痛與未流血者用酒送服;婦科各癥，用酒送服;但月經(jīng)過 多、紅崩用溫開水送服。毒瘡初起，服1粒，另取藥粉用酒調(diào)勻，敷患處;如已化膿，只需內(nèi)服。其他內(nèi)出血各癥均 可內(nèi)服。 口服，一次12粒，一日4次(2至5歲按1/4劑量服用;6至12歲按1/2劑量服用)。 凡遇較重之跌打損傷可先服保險(xiǎn)子1粒，輕傷及其他病癥不必服。 不良反應(yīng)： 極少數(shù)患者服藥后導(dǎo)致過敏性藥疹，出現(xiàn)胸悶、心慌、腹痛、惡心嘔吐、全身奇癢、軀干及四肢等部位出現(xiàn)蕁麻疹 。 注意事項(xiàng)： 1、服藥一日內(nèi)，忌食蠶豆、魚類及酸

19、冷食物。 2、外用前務(wù)必清潔創(chuàng)面。 3、臨床上確需使用大劑量給藥，一定要在醫(yī)師的安全監(jiān)控下應(yīng)用。 4、用藥后若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停用，視癥狀輕重給予抗過敏治療，若外用可先清除藥物。 5、保險(xiǎn)子放置在泡罩的中間處。 禁忌： 孕婦忌用；過敏體質(zhì)及有用藥過敏史的患者應(yīng)慎用。 大黃大黃 焦東海教授焦東海教授 （五）便血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 腸道濕熱便血鮮紅 大便不暢或稀溏 ，口苦，舌苔黃 膩，脈濡數(shù) 濕熱蘊(yùn)結(jié) 腸絡(luò)受損 清熱祛濕 和營(yíng)止血 地榆散 脾胃虛寒 便血紫黯 ，甚則黑 色 腹痛隱隱，喜熱 飲，面色不華， 神倦懶言，便溏 ，舌質(zhì)淡，脈細(xì) 中焦虛寒 血溢腸胃 健脾溫中

20、 黃土湯 （六）尿血辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法 主方 下焦熱盛小便黃赤， 灼熱帶血， 血色鮮紅 心煩，面赤，口瘡，口 渴，舌紅，脈數(shù) 熱傷脈絡(luò) 血滲膀胱 清熱瀉火 涼血止血 小薊飲子 陰虛火旺 小便短赤帶 血 頭暈耳鳴，神疲，紅潮 熱，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅 ，脈細(xì)數(shù) 虛火內(nèi)怾 灼傷脈絡(luò) 滋陰降火 涼血止血 知柏地黃 丸 脾不統(tǒng)血 久病尿血 甚或兼見齒衄、肌衄， 食少，體倦乏力，氣短 聲低，面色不華，舌質(zhì) 淡，脈細(xì)弱 統(tǒng)血無力 血滲膀胱 補(bǔ)脾攝血 歸脾湯 腎氣不固 久病尿血， 血色淡紅 頭暈耳鳴，精神困憊， 腰脊酸痛，舌質(zhì)談，脈 沉弱 腎虛不固 血溢膀胱 補(bǔ)益腎氣 固攝止血 無比山藥 丸 尿血尿血 （七）紫斑辨證論治簡(jiǎn)表 分類 主癥 兼癥 病機(jī) 治法