1、心血管病常見用藥誤區(4)心血管病常見用藥誤區（心血管病常見用藥誤區（1） 盲目給藥、主次不清盲目給藥、主次不清 頊志敏頊志敏 Xu ZhiminXu Zhimin心血管病常見用藥誤區(4)舉例舉例1 1：盲目用藥：盲目用藥： 有證據的藥有證據的藥治治無證據的病無證據的病 （ “假病假病”給給“真藥真藥”：）：）心血管病常見用藥誤區(4)病例摘要：病例摘要： 女，女，5555歲，陣發性胸悶痛歲，陣發性胸悶痛5 5年，伴失眠、心年，伴失眠、心悸。勞累后及生氣時誘發，幾悸。勞累后及生氣時誘發，幾s-hr/s-hr/次，部位次，部位不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴后背部持續性不固定，為絲絲拉拉針刺樣，伴

2、后背部持續性隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。隱痛，按摩后或嘆氣后可減輕。 多次多次ECGECG多導多導: T: T倒倒/ /低平，低平，STST段下移段下移0.05mV, 0.05mV, 無動態改變。平板運動（無動態改變。平板運動（- -）（）（Bruce 4Bruce 4級，未級，未服服阻滯劑）。阻滯劑）。 血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸血壓有時偏高。否認糖尿病及吸煙史。有頸椎病史。已閉經椎病史。已閉經2 2年。年。心血管病常見用藥誤區(4)就診查體：就診查體：血壓血壓140/90mmHg，HR 88 bpm。ECG示非特異性的示非特異性的ST-T改變改變,無無動態動態改變。改變。血血L

3、DL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血血Glu5.6 mmol/L。 血血ALT、CK、Cr及及T3T4Tsh均正常。血均正常。血粘度增高。粘度增高。心血管病常見用藥誤區(4)外院診斷：外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：外院初步治療：心痛定心痛定10mg tid, 消心痛消心痛10mg tid，阿司匹，阿司匹林林50 mg qd，阿伐他汀，阿伐他汀10 mg qn，倍他樂，倍他樂克克25mg bid。間斷點滴間斷點滴“活血化淤中藥活血化淤中藥”。常覺

4、頭痛、。常覺頭痛、下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發。下肢踝部水腫，胸悶痛間斷頻發。 心血管病常見用藥誤區(4)本院診斷：本院診斷：胸悶痛待查，植物神經功能失調？胸悶痛待查，植物神經功能失調？高血壓（高血壓（1 1級）。級）。經對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影經對癥，胸痛及顧慮嚴重，冠造影(-)(-)。本院調整治療：本院調整治療：（1 1）藥物：比索洛爾）藥物：比索洛爾2.5mg, qd2.5mg, qd；通心絡；通心絡3# 3# tid/tid/復方丹參滴丸復方丹參滴丸1010粒粒 tidtid；芬那露；芬那露0.2 tid0.2 tid。（2 2）健康教育，消除顧慮；）健康教育，消除顧慮；（3 3）

5、鼓勵體力活動）鼓勵體力活動, ,社交活動。社交活動。（4 4）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，）改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重?？刂企w重。心血管病常見用藥誤區(4)3 3個月后，胸痛明顯減輕個月后，胸痛明顯減輕, ,血壓血壓120/80 mmHg120/80 mmHg，HR 72 bpmHR 72 bpmLDL-C 3.2mmol/LLDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/LTG 1.7 mmol/LECG:V1-V4TECG:V1-V4T倒減輕，余倒減輕，余(-) (-) ，隨訪。，隨訪。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（1）中年女性、

6、胸悶痛不典型，且平板中年女性、胸悶痛不典型，且平板運動陰性（運動陰性（- -），無），無CHDCHD危險因素，臨床診危險因素，臨床診斷不考慮冠心病。斷不考慮冠心病。其胸悶痛伴后背部持續隱痛其胸悶痛伴后背部持續隱痛: :頸椎病頸椎病? ?（2）顧慮嚴重，影響生活顧慮嚴重，影響生活/ /工作，冠造工作，冠造適應癥。冠造（適應癥。冠造（- -） ，排除，排除CHD CHD 。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。但不主張對所有胸悶者，一律冠造。 心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（3 3）植物神經功能失調，更年期時，植物神經功能失調，更年期時，往往交感神經興奮，故服往往交感神經興奮

7、，故服阻滯劑，合阻滯劑，合用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮靜藥。用芳香開竅類的中成藥及合適的鎮靜藥。（4 4）因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定因硝酸酯類可引起頭痛，心痛定可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高可致踝部水腫，心痛定早不推薦用于高血壓。故將血壓。故將2 2藥停用。藥停用。 心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（5 5）因血壓剛達高血壓標準，血脂因血壓剛達高血壓標準，血脂(-)(-)，低中，低中危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物危者，故先用治療性生活方式改變。上述藥物也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，也有降壓作用。使血壓和血脂均達標，LDL-C LDL-C 3.4m

8、mol/L3.4mmol/L。（6 6）癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療癥狀重的功能性心血管癥者，非藥物療法及改善心理可能更重要，應堅持活動法及改善心理可能更重要，應堅持活動- -社交社交- -藥物三位一體療法。藥物三位一體療法。輔助用藥，口服鎮靜西藥或中成藥，不必輸液，輔助用藥，口服鎮靜西藥或中成藥，不必輸液，后者無證據。后者無證據。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（7 7）合并更年期綜合癥，必要時可請婦）合并更年期綜合癥，必要時可請婦科醫生評價或聯合治療。科醫生評價或聯合治療。（8 8）嚴重的植物神經功能失調者，抑郁）嚴重的植物神經功能失調者，抑郁或或/ /和焦

9、慮癥，給予百憂解或和焦慮癥，給予百憂解或/ /和羅拉等。和羅拉等。必要時，可推薦看心理必要時，可推薦看心理/ /精神科。精神科。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（9 9）有些醫院，濫用血液流變學檢查血粘度。）有些醫院，濫用血液流變學檢查血粘度。絕大多數人血粘度都高，可見意義不大。絕大多數人血粘度都高，可見意義不大。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結果。抽血靜脈淤血，放置后等因素均影響結果。迄今為止，血液流變學血粘度對心腦血管病的迄今為止，血液流變學血粘度對心腦血管病的臨床意義，尚未經大規模流調臨床意義，尚未經大規模流調/ /臨床試驗的可靠臨床試驗的可靠證據證實。證據證

10、實。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評：病例分析與點評：（1010）值得強調：優秀的心血管病醫生，）值得強調：優秀的心血管病醫生，應該：應該：不但會看器質性心血管病，不但會看器質性心血管病，而且還能調理功能性心血管癥。而且還能調理功能性心血管癥。結合：結合：藥物與非藥物間、生理與心理間、藥物與非藥物間、生理與心理間、中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧中藥與西藥間、健康生活方式與社會和諧之間等。之間等。建立良好的建立良好的醫患互動醫患互動。心血管病常見用藥誤區(4)舉例舉例2 2：用藥方向主次不清：用藥方向主次不清 有證據的病有證據的病用用無證據的藥無證據的藥（“真病真病”給給“假藥假藥

11、”）心血管病常見用藥誤區(4)病例摘要：病例摘要：男性男性 4545歲歲 陣發性、勞力性胸痛半年。陣發性、勞力性胸痛半年?？熳邥r出現，胸骨后、手掌大小，快走時出現，胸骨后、手掌大小，有時伴咽部緊縮感，有時伴咽部緊縮感，休息休息/ /舌下含舌下含NTG 3-4mNTG 3-4m后緩解。后緩解。高血壓高血壓1010余年，最高余年，最高180/120mmHg, 180/120mmHg, 否認糖尿病等病史。否認糖尿病等病史。吸煙吸煙2020年，每日年，每日2020支。支。心血管病常見用藥誤區(4)體檢：體檢：BP 160/108mmHg、HR 92/m m。ECG大致（大致（-）；平板運動（）；平板運

12、動（+）：）：( (Bruce 2級，級，V1-V4 ST水平下降水平下降0.1-0.3mV)。腰圍腰圍 90cm ， BMI 26.0kg/m2，空腹血糖，空腹血糖6.4mmol/L，餐后，餐后2hrhr血糖血糖11.6 mmol/L， HbA1c 7.2%。血血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), (3.4mmol/L), TG250 mg/dL 250 mg/dL (2.8mmol/L), (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL 35 mg/dL (0.91mmol/L)(0.91mmol/L)。UA450 umol/L450 umol/L。 心血管病常

13、見用藥誤區(4)診斷診斷：冠心病，勞力性心絞痛；高血壓冠心病，勞力性心絞痛；高血壓3 3級，極級，極高危患者；血脂異常，代謝綜合征（腹型肥胖、高?；颊撸谎惓＃x綜合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）尿酸增高、高血壓、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治療正在使用的治療：阿司匹林阿司匹林50 mg Qd，心痛，心痛定定10mg tid, 復方降壓片復方降壓片2#，bid, 氨酰心安氨酰心安6.25 Qd，降脂丸，降脂丸， 冠心丸，冠心丸， 溶栓膠囊，溶栓膠囊， 丹等，間斷打丹等，間斷打“活血通淤液體活血通淤液體”，服湯藥。戴，服湯藥。戴護心卡，護心卡，貼膜，等。貼膜，等。

14、 心血管病常見用藥誤區(4)本院本院調整調整治療：治療：阿司匹林阿司匹林100 mg Qd100 mg Qd，阿托伐他汀阿托伐他汀 20 mg Qn20 mg Qn，美托洛爾美托洛爾25 mg tid, 25 mg tid, 替米沙坦替米沙坦80 mg Qd80 mg Qd， 雙氫克尿噻雙氫克尿噻12.5mg Qd12.5mg Qd，硝苯地平緩釋片硝苯地平緩釋片10mg Bid10mg Bid，消心痛消心痛15 mg Qid 15 mg Qid 。配合改善生活方式。配合改善生活方式。心血管病常見用藥誤區(4)1 1周后，周后，血壓血壓120/82 mmHg ，HR 60/m m，空腹，空腹血血

15、糖糖 5.6mmol/L，餐后，餐后2小時小時血糖血糖 10.0mmol/L。4 4周后周后, ,心絞痛減少，復查平板運動，雖仍心絞痛減少，復查平板運動，雖仍(+)(+)，但但Bruce3級達終點，級達終點，V1-V4 ST壓低壓低0.1mV, 缺缺血程度減輕，閾值提高。血程度減輕，閾值提高。血脂：血血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L)。BMI 25.0kg/m2，腰圍，腰圍 88cm。冠造冠造: : LAD中段中段60%狹窄，未放支架，繼續行狹窄，未放支架

16、，繼續行“ABCDE”二級預防藥物治療。二級預防藥物治療。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（1 1）典型的）典型的CHD勞力性心絞痛，癥勞力性心絞痛，癥狀可確診。狀可確診。應給予臨床指南所推薦的用藥應給予臨床指南所推薦的用藥（“ABCDE”ABCDE”方案）。方案）。只要無禁忌證，只要無禁忌證，為何不用有證據的主藥？為何不用有證據的主藥？在主藥的基礎上，才可用其他輔助藥。在主藥的基礎上，才可用其他輔助藥。但使用的有證據的藥物已經不少，但使用的有證據的藥物已經不少，故將無可靠證據的藥停掉！故將無可靠證據的藥停掉！ 心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（2

17、2）冠心?。┕谛牟 A、B B、C C、D D、E E療法：療法：A：阿司匹林，阿司匹林，75mg150mg75mg150mg；ACEI/ ACEI/ ARBARB；（低分子）肝素（不穩定時）。；（低分子）肝素（不穩定時）。B: 阻滯劑，血壓控制至理想水平。阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調脂藥物，徹底戒煙。他汀類調脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續教育，適量運動。健康教育和繼續教育，適量運動。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（3 3）因為是穩定性心絞痛，故可以平）因為是穩定性心絞痛，故可以平板運動試驗行冠脈功能的

18、評價，板運動試驗行冠脈功能的評價，可顯示可顯示: : 缺血的缺血的“罪犯血管罪犯血管”（LADLAD）; ; 缺血程度和耐受性。缺血程度和耐受性。缺血閾值缺血閾值Bruce2Bruce2級，調整治療后提高至級，調整治療后提高至3 3級。級。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（4 4）為高危病人，用他汀類強化調脂，阿托為高危病人，用他汀類強化調脂，阿托伐他汀既可降伐他汀既可降LDL LDL C C，又降，又降TGTG。首先使首先使LDL-C達標（達標（2.6 mmol/L2.6 mmol/L），其次使），其次使TG（1.7 mmol/L1.03 1.03 mmol/Lmmol

19、/L）達標。）達標。（5 5）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，）合并代謝綜合征，加強生活方式改善，血糖達標血糖達標(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)、體重減輕，與藥、體重減輕，與藥物配合全面達標。物配合全面達標。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（6 6）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，）替米沙坦、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協降壓、降心率，心肌耗氧量降低。療效協同，副作用抵消同，副作用抵消。（7 7）應提高治療效率，即一藥多效，如替米）應提高治療效率，即一藥多效，如替米沙坦：降壓、降糖、改善胰島素抵抗，改沙坦：降壓、降糖

20、、改善胰島素抵抗，改善左室重構及減少新發糖尿病，硝苯地平善左室重構及減少新發糖尿病，硝苯地平緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。緩釋片及比索洛爾，既抗心絞痛又降壓。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（8 8）穩定性心絞痛狹窄）穩定性心絞痛狹窄70%70%左右左右, ,不主張放支不主張放支架，藥物治療進行二級預防，定期復查運動架，藥物治療進行二級預防，定期復查運動試驗。試驗。（9 9）若心絞痛變為不穩定時，或突發心梗時，）若心絞痛變為不穩定時，或突發心梗時，應在強化藥物的同時，選擇合適的急診或擇應在強化藥物的同時，選擇合適的急診或擇期的心肌血運重建療法：期的心肌血運重建療法：

21、PCI/CABG。術后應堅持長期規范的藥物防治及其保持良好術后應堅持長期規范的藥物防治及其保持良好的生活方式。的生活方式。心血管病常見用藥誤區(4)病例分析與點評病例分析與點評（1010）值得強調）值得強調: :優秀醫生，既要堅持循證醫學大方向，使優秀醫生，既要堅持循證醫學大方向，使用有肯定證據的藥物，用有肯定證據的藥物，又要注意個性化原則，把握方向、分清主又要注意個性化原則，把握方向、分清主次、規范決策、合理用藥次、規范決策、合理用藥?！罢娌≌娌　苯o給“真藥真藥”、“假病假病”給給“假藥假藥”！心血管病常見用藥誤區(4)避免誤區避免誤區及合理用藥的及合理用藥的幾點啟示幾點啟示 心血管病常見用

22、藥誤區(4)缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反缺乏目標，或大、小目標倒置，不以指南選藥，反而據基礎研究或經驗用無證據的療法。而據基礎研究或經驗用無證據的療法。 1 1）循證醫學指南，源于大量）循證醫學指南，源于大量RCT的可靠結果，且的可靠結果，且反復證實，科學性和可靠性最強。反復證實，科學性和可靠性最強。 2 2）絕大多數知識來源于最可靠的間接經驗。）絕大多數知識來源于最可靠的間接經驗。 3 3）基礎與臨床間存在缺口；個體經驗無法與循證）基礎與臨床間存在缺口；個體經驗無法與循證證據抗衡。證據抗衡。所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學的最高目所以，臨床用藥前提須把握方向，治療學的最高

23、目標：延長生命、減少事件，提高生活質量標：延長生命、減少事件，提高生活質量。心血管病常見用藥誤區(4) 缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道，缺乏臨床治療的準入機制。道聽途說或看個案報道，未按未按GCPGCP（臨床試驗規范）等法規使用所謂的新藥（臨床試驗規范）等法規使用所謂的新藥或新療法，強加不該承擔的健康風險?；蛐炉煼?，強加不該承擔的健康風險。臨床決策參照臨床決策參照GCPGCP原則辦事。加強學術委員會（原則辦事。加強學術委員會（IRBIRB）和倫理委員會（和倫理委員會（ECEC）建設。）建設。所有的新技術、新療所有的新技術、新療法、新試驗均應通過法、新試驗均應通過 “ “兩會兩會”

24、的審評與監控。的審評與監控。制定制定/ /更新臨床操作規范及路徑，確保臨床治療科學、更新臨床操作規范及路徑，確保臨床治療科學、可靠、準確、安全，保護患者的權益?？煽?、準確、安全，保護患者的權益。 心血管病常見用藥誤區(4) 推行全面達標性治療。推行全面達標性治療。心血管病起病急、病情重、病死率及心血管病起病急、病情重、病死率及致殘率高，同時它是可以預防和控致殘率高，同時它是可以預防和控制的。制的。因此，在防治心血管病的全過程中，因此，在防治心血管病的全過程中，值得強調以下幾點：值得強調以下幾點： 心血管病常見用藥誤區(4) 大目標：大目標：改善預后或終點目標，即減少死亡改善預后或終點目標，即減少死亡率和延長生存；率和延長生存；小目標：小目標：中間或階段性目標，如控制血壓、中間或階段性目標，如控制血壓、血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包血脂及癥狀等，以減少心血管病事件，包括括CHD心絞痛或心梗復發，心衰惡化，嚴心絞痛或心梗復發，心衰惡化，嚴重心律失常，以及需要手術或介入等。重心律失常，以及需要手術或介入等。心血管病