1、本word文檔 可編輯 可修改195.糖尿病性周圍神經病理性疼痛診療專家共識（2018）要點一、定義神經病理性疼痛是指由軀體感覺系統的損害或疾病導致的疼痛。根據感覺神經系統受損的部位，神經病理性疼痛可分為周圍神經病理性疼痛和中樞神經病理性疼痛。而糖尿病性周圍神經病理性疼痛(diabeticperipheralneuropathicpain,DPNP)是指由糖尿病或糖尿病前期導致的周圍神經病理性疼痛。它最常見的表現形式為以肢體遠端受累為主的對稱性周圍神經病理性疼痛，也可表現為單神經痛或臂叢、腰骶叢神經痛。二、流行病學約1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有對稱性遠端周圍神經病。糖尿病診斷后1

2、0年內，常有明顯的臨床神經病變，神經功能檢查發現，60%90%的病人有不同程度的神經病變，其中30%40%的病人無癥狀。在糖尿病神經病變中，糖尿病周圍神經病變占50%。三、發病機制DPNP形成的機制錯綜復雜，包括外周敏化、中樞敏化、下行抑制系統的失能、離子通道的改變等，并且多種機制相互影響。（一）疼痛上行傳導功能增強（二）疼痛下行抑制功能受損（三）急性血糖改變發生疼痛的機制四、臨床表現（一）癥狀體征癥狀以雙側對稱性肢體遠端疼痛為主要特征，下肢重于上肢，遠端重于近端，夜間痛甚。病程初期以雙足遠端受累多見，后逐漸向近端發展至小腿和手部。常見的疼痛包括自發性疼痛和刺激誘發性疼痛。自發性疼痛可表現為持

3、續灼痛，間斷刺痛、撕裂痛、電擊痛、感覺遲鈍等。刺激誘發性疼痛包括痛覺過敏和痛覺超敏：痛覺過敏指正常情況下可引起疼痛的刺激導致，疼痛程度較正常情況下更重；痛覺超敏指正常情況下不會引起疼痛的刺激（如觸覺）導致出現疼痛。體檢示足趾震動覺和本體覺受損，跟腱反射減弱或消失，手套襪套樣溫度覺受損；感覺性共濟失調，肌萎縮無力、肌肉顫動。C類纖維受累，部分表現為自發性疼痛或痛覺超敏。大纖維受累可見較輕微的腳踩棉花感，走路時感覺地面異常，讀書時翻頁困難，不能觸摸分辨硬幣等。（二）急性DPNP的臨床表現多繼發于血糖水平的突變，包括突然改善與惡化。表現為重度疼痛，痛覺超敏明顯，影響日常活動。常伴有感覺異常、體重下降

4、、重度抑郁，神經系統體征不明顯。電生理檢查正常或輕微異常。急性DPNP較為少見，預后較好，有自限性，病程多小于6個月，1年內常可完全緩解。（三）慢性DPNP的臨床表現多見于糖尿病病程數年后，疼痛持續6個月，夜間痛甚，包括自發性疼痛和刺激誘發性疼痛。慢性DPNP應用鎮痛劑效果較差，后期常發生鎮痛劑依賴或鎮痛劑耐受，影響生活質量。五、診斷及鑒別診斷（一）診斷標準1.有糖尿病或處于糖尿病前期通過檢測空腹血糖、糖耐量試驗、糖化血紅蛋白明確。2.存在周圍神經病變3.診斷標準周圍性神經病理性疼痛診斷標準為：疼痛位于明確的神經解剖范圍；病史提示周圍感覺系統存在相關損害或疾病；至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經

5、解剖范圍；至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病。肯定的神經病理性疼痛：符合上述項標準；很可能的神經病理性疼痛：符合上述第、或項標準；可能的神經病理性疼痛：符合上述第和項標準，但缺乏輔助檢查的證據。4.排除其他導致痛性周圍神經病理性疼痛的原因，如代謝性、感染性、中毒性等。（二）輔助檢查需要完善神經傳導及針極肌電圖，神經傳導測定在DPNP的診斷中具有重要作用。（三）鑒別診斷對于主要累及大纖維神經的病人，需要除外慢性炎性脫髓鞘性多發性神經根神經病、單克隆丙種球蛋白病、急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經根神經病、神經肌肉病、維生素B12和葉酸缺乏、甲狀腺功能減退、副腫瘤綜合征以及放療藥物副作用所致。對于

6、主要累及小纖維神經和無髓纖維神經的病人，需要排除代謝等原因引起的疾病，如尿毒癥、甲狀腺功能減退、維生素B12或葉酸缺乏、急性間歇性卟啉病、酒精中毒、重金屬、工業碳氫化合物中毒、炎癥或感染、結締組織病、血管炎、乳糜瀉、結節病、萊姆病、人類免疫缺陷病毒、乙型或丙型肝炎病毒、遺傳性疾病、副腫瘤綜合征和淀粉樣變性等。六、治療（一）概述臨床中就可以選用不同鎮痛機制的藥物。緩解糖尿病性周圍神經病理性疼痛，藥物治療是最基本的。主要藥物包括三環類抗抑郁藥物、5-HT和NE雙通道再攝取抑制藥物、抗驚厥藥物、局部用藥、鹽酸曲馬多和嗎啡類鎮痛藥物等。在選擇藥物治療時應遵循幾項原則：個體化用藥、聯合治療、充足的療程、

7、有效的血糖管理等。（二）藥物治療1.藥物分類（1）SNRIs類藥物：此類藥物主要的作用機制為抑制5-HT和NE的再攝取。大量隨機對照試驗肯定了SNRI類尤其是度洛西汀的治療效果。常見不良反應及注意事項：此類藥物禁止與單胺氧化酶抑制劑或者和5-羥色胺強化劑聯用，因為會出現危及生命的中樞五羥色胺綜合征。其他常見不良反應有胃腸道不適，多汗和增加出血風險。（2）三環類抗抑郁藥：本類藥物屬于非選擇性單胺攝取抑制劑。大量隨機對照試驗和Meta分析肯定了三環類抗抑郁藥特別是阿米替林在治療DPNP的效果。（3）抗驚厥藥：加巴噴丁和普瑞巴林可以結合鈣離子通道的-2-亞單位，減少鈣離子內流。大量高質量的隨機對照試驗肯定了加巴噴丁和普瑞巴林的治療效果。普瑞巴林在藥物代謝動力學方面相比加巴噴丁有明顯優勢。（4）阿片類藥物：證據表明，阿片類藥物對治療糖尿病周圍神經病變性疼痛有顯著療效。常見不良反應及注意事項：阿片類物質應用最主要的擔憂在于藥物濫用及呼吸抑制作用。（5）局部用藥：辣椒堿：利多卡因貼劑：2.藥物推薦級別及推薦劑量（見表1）（三）非藥物治療1.電刺激治療：包括經皮神經電刺激治療(TENS)、脊髓電刺激治療(SCS)、調頻電磁神經刺激(FMENS)等。一些隨機試驗表明，TENS對于DPNP的病人有效，可以推薦使用。2.針灸治療：結合祖國醫學的理論