1、等級評審自查報告醫(yī)院根據衛(wèi)生局年初工作安排，我院于年3月5日至今認真組織全院職工學習四川省綜合醫(yī)院評審標準、內江市一級綜合醫(yī)院評審標準（年版）的要求進行了自查,初步認為具備一級綜合醫(yī)院標準。現將我院等級評審自查情況報告如下：一、基本情況醫(yī)院位于縣城西部的鎮(zhèn)西鎮(zhèn)蘿卜街150號，全鎮(zhèn)有30個行政村，2個社區(qū)居民委員會，全鎮(zhèn)輻員面積128平方公里，總人口78000余人，西與榮縣高山鎮(zhèn)比鄰，周邊輻射人口3萬余人。醫(yī)院占地772.5平方米，建筑面積1706平方米、租用面積584平方米，總建筑面積2290平方米。其中：門診、住院部用房1224平方米，設置床位35張，擁有200max光機、半自動生化分析儀、

2、全自動尿液分析儀、血細胞分析儀、麥迪遜彩色多普勒超聲診斷儀、數字化心電圖機、電子胃鏡、腸鏡、膀胱鏡、全自動麻醉機等萬元以上設備20臺件，配有急救車一輛及急診搶救箱、洗胃機、簡易呼吸機等急救設備。全院職工36人。現有專業(yè)技術人員27人（大專學歷3人、中專24人），其中：中級職稱5人（中醫(yī)主治醫(yī)師1人）、初級職稱2人，占衛(wèi)技人數的25.9%；助理醫(yī)師2人，占衛(wèi)技人數的7.4%；藥師(士)3人，占衛(wèi)技人數的11.1%；護士6人，占衛(wèi)技人數的22.2%；開設內、外、婦、兒、中西醫(yī)等臨床科室及放射、檢驗、b超、心電圖等輔助科室，服務半徑12公里，是新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構，是威遠

3、縣精神文明、愛國衛(wèi)生先進單位、平安單位。二、重點工作1、落實婦幼保健制度，提高服務婦幼能力。協(xié)助當地人民政府和鎮(zhèn)西中心衛(wèi)生院以孕產婦系統(tǒng)管理為平臺，提高服務婦幼保健能力，新生兒患病率逐年下降，轄區(qū)優(yōu)生優(yōu)育水平逐步提高。全面開展計劃生育技術服務，為轄區(qū)群眾提供避孕節(jié)育及相關咨詢。加強孕產婦住院分娩宣傳，督促轄區(qū)孕產婦住院分娩，孕產婦住院分娩率100%、孕產婦、新生兒死亡率為0。系統(tǒng)管理率、新生兒疾病篩查率、聽力篩查率、兒童系統(tǒng)管理率均達85%以上。孕產婦產前檢測不少于5次，產后訪視不少于2次；新生兒訪視不少于4次。全面實施婦女保健和婦科病篩查與治療。 2、充分利用各種健康主題日和宣傳板報、橫幅、

4、宣傳欄、播放音像資料等方式大力宣傳健康知識，舉辦健康知識講座，使群眾的健康意識和行為明顯改善，群眾防病知識明顯提高。3、管好新農合資金，確保平穩(wěn)安全運行。在新農合的補償工作中，我們嚴格執(zhí)行補償審核制度和各項診療規(guī)范，嚴格執(zhí)行新農合基本用藥目錄、診療項目目錄，落實公示制和告知制。在住院補償工作中嚴格把關，嚴格各種證件的審核，杜絕了以假亂真、冒名頂替騙取新農合資金的現象發(fā)生。住院病人費用報銷達71%以上。三、基本醫(yī)療醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展的基礎。我院歷來把提高醫(yī)療質量作為提升醫(yī)院服務水平，和諧建院的根本。大力推廣適宜技術的應用，全面規(guī)范醫(yī)療行為，突出醫(yī)療質量管理和醫(yī)德醫(yī)風建設。1、以多發(fā)病、常見病診治

5、為基礎，全面開展醫(yī)療診治。立足當地常見病、多發(fā)病譜的特點，不斷提高多發(fā)病、常見病診療技術，能開展服務范圍內24小時急診急救，能正確處理內、外、婦、兒科常見病、多發(fā)病，對疑難雜癥、危重急診患者能進行恰當處理、救治并轉診、轉院。近三年來無醫(yī)療事故及重大差錯事故發(fā)生。 2、規(guī)范檢驗程序，提升檢驗水平。在保證各類檢驗設備正常運轉的前提下，嚴格按檢驗程序流程操作，規(guī)范書寫檢驗報告單，堅決杜絕不按程序操作的現象發(fā)生。目前，能開展生化、血細胞分析、尿常規(guī)、血糖、乙肝表抗檢驗、肝腎功能檢測等，是威遠縣疾控中心hiv快速檢驗點，為臨床提供真實可靠的依據，大大提升診斷的準確性。3、嚴格控制指標，優(yōu)化衛(wèi)生服務。以規(guī)

6、范指標為前提，提升優(yōu)質服務為目的，各種登記表、處方、病例書寫合格率達98%以上，出入院診斷符合率達95%以上，放射診斷、b超檢查診斷、心電圖檢查診斷符合率達95%以上。門診抗菌藥2聯及以上聯用處方百分比控制在20%以下，門診平均處方費用控制在50元張以下。四、保障措施1、以人為本，完善管理制度。結合工作實際，不斷總結完善了行政管理制度、疾病預防控制工作制度、婦幼保健規(guī)章制度、藥品使用及精麻藥品管理制度等，并嚴格執(zhí)行。會計賬簿、憑證、報表符合會計制度。新農合、城鎮(zhèn)醫(yī)保經費專戶、專賬管理。未發(fā)生預防接種、護理、醫(yī)療、財務等事故。各類資料齊全，數據完整，歸檔整齊，管理完善。2、完善綜合評價機制，促進

7、醫(yī)德醫(yī)風建設。將醫(yī)德醫(yī)風建設作為提升服務質量，改善就醫(yī)環(huán)境的根本，建立醫(yī)德醫(yī)風綜合評價機制，認真落實醫(yī)德醫(yī)風考核制度，嚴肅處理違紀人員，杜絕了大處方、過度檢查、過度治療現象的發(fā)生。 3、強化基礎設施建設，改善辦公環(huán)境。董事會投資120萬，年改建了面積600平方米的綜合門診，更新了辦公設備，硬化了地面，修建食堂1間、衛(wèi)浴2間，綠化了醫(yī)院，年對院子進行了美化，使醫(yī)院面貌煥然一新，大大改善了職工辦公、住宿、群眾就醫(yī)環(huán)境。五、存在的問題1、中醫(yī)適宜技術開展項目較少，中醫(yī)藥文化氛圍不足。2、人才結構不合理，人才梯隊尚未形成，缺乏學科帶頭人，醫(yī)技人才緊缺。3、職工自學氛圍不濃，外出學習深造機會較少。六、下一步打算在今后的工作中，我院將以這次評審為契機，努力在以下幾個方面提升醫(yī)院水平：1、加大對中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)引進，選送人員到上級醫(yī)院觀摩、學習；加大對中醫(yī)藥設備的投入；加大中醫(yī)藥文化在群眾中的宣傳。2、進一步抓好繼續(xù)教育，探索建立跟師帶教制度，解決“一人走、全院癱”的人才斷層問