1、鼻咽癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷專家共識(shí)要點(diǎn)鼻咽癌是我國(guó)尤其是南方地區(qū)最常見惡性腫瘤之一,放療是鼻咽癌最主要 的治療方法。隨著IMRT廣泛應(yīng)用和放化療聯(lián)合的開展,鼻咽癌療效有 了較大提高，5 年 LRFS 為 83.0%-91.8% z 5 年 RRFS 率為 91.0% 96.4%。另一方面，4% 10%的初診鼻咽癌發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,治療后遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移率為15%30% ,因此復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移仍是鼻咽癌治療失敗的主要原 因。硏究表明，無(wú)論是復(fù)發(fā)還是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，早期患者預(yù)后明顯好于晩 期患者；同時(shí)，再次治療也會(huì)給患者帶來(lái)較大的并發(fā)癥，因此如何早期、 正確地診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要臨床意義。、復(fù)發(fā)鼻咽癌的診斷1. 病

2、史、癥狀、體征和專科檢查：病理確診的鼻咽癌，根治性放療后 臨床腫瘤全消，治療結(jié)束6個(gè)月以后，局部或區(qū)域再次出現(xiàn)與原腫瘤病理 類型相同的腫瘤稱為復(fù)發(fā)鼻咽癌。根據(jù)復(fù)發(fā)部位不同，鼻咽癌局部復(fù)發(fā) 可無(wú)任何癥狀，亦可出現(xiàn)涕血、耳鳴、鼻塞、頭痛等癥狀，體檢可能有顱 神經(jīng)麻痹表現(xiàn)。這些癥狀和體征既可能是原腫瘤癥狀、體征的延續(xù)，亦可 能是放療后改變所引起，因此并無(wú)特異性。鼻咽鏡檢查是鼻咽癌放療后 隨診以及懷疑局部復(fù)發(fā)最簡(jiǎn)單常用的方法。雖然癥狀和臨床檢查并不能直 接診斷鼻咽癌復(fù)發(fā),但由于其簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn),并可提示需進(jìn)行的進(jìn)一步 檢查方法，因此詳細(xì)詢問(wèn)患者病史、癥狀和全面仔細(xì)的臨床檢查是隨診及 診斷鼻咽癌復(fù)發(fā)必不

3、可少的一環(huán)。2 . EBV相關(guān)檢杳:血漿EBV DNA檢測(cè)對(duì)診斷高發(fā)區(qū)畠咽癌治療后腫瘤進(jìn)展具有較大的價(jià)值，放療后EBV DNA再次升高往往提示腫瘤進(jìn)展,但難以鑒別局部、區(qū)域進(jìn)展或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，因此在臨床懷疑鼻咽癌復(fù)發(fā)的 患者中建議常規(guī)進(jìn)行血漿EBV DNA檢測(cè)，對(duì)于陽(yáng)性或進(jìn)行性升高者需要 進(jìn)行包括局部、區(qū)域和常見轉(zhuǎn)移部位的全面的檢查。3.影像學(xué)檢杳：鼻咽癌局部復(fù)發(fā)的影像學(xué)檢查方法包括解剖影像CT、MRI以及分子影像PET、PET-CT等。鼻咽癌局部復(fù)發(fā)在CT和MRI上 表現(xiàn)為新出現(xiàn)的腫塊或原腫塊增大、鼻咽腔或咽旁間隙不對(duì)稱、顱底骨質(zhì) 新破壞或漸進(jìn)性破壞增大，以上表現(xiàn)增強(qiáng)掃描時(shí)可見不同程度的強(qiáng)化。

4、研 究表明MRI顯鼻咽癌軟組織侵犯、顱底和顱內(nèi)病變優(yōu)于CT ,特別是對(duì) 鑒別腫瘤復(fù)發(fā)和炎癥以及放療后改變優(yōu)于CT。鼻咽癌放療后局部復(fù)發(fā)與 放療后纖維化病灶的鑒別仍然是目前影像診斷的難點(diǎn)。超聲檢查在診斷鼻 咽癌放療后頸部復(fù)發(fā)中敏感性達(dá)96.8% ,但特異性較低。CT、MRI在診 斷頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相似的敏感性、特異性，其準(zhǔn)確性可達(dá)81 % 93%。而PET-CT在診斷頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的準(zhǔn)確性方面明顯較傳統(tǒng)的影 像學(xué)檢查高，其敏感性為100% ,特異性為95.7%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80% , 陰性預(yù)測(cè)值為100%。臨床上懷疑鼻咽癌復(fù)發(fā)應(yīng)首選包括顱底、鼻咽和全 頸部的MRI檢查，如診斷有疑問(wèn)可根據(jù)情況加

5、做PET-CT檢查。4.組織病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查：組織病理學(xué)檢查是確診鼻咽癌的全標(biāo)準(zhǔn), 懷疑鼻咽癌局部復(fù)發(fā)應(yīng)根據(jù)情況選擇合適的方法盡可能取得病變組織行 病理學(xué)檢查。總之，臨床懷疑局部或區(qū)域復(fù)發(fā)，應(yīng)采集詳細(xì)的病史，詢問(wèn)患者癥狀并進(jìn) 行詳細(xì)的體格檢查、鼻咽鏡檢查和血漿EBV DNA檢測(cè)，并行顱底、鼻咽 和全頸M RI檢查。對(duì)于腔內(nèi)復(fù)發(fā)必須在鼻咽鏡引導(dǎo)下行活檢，必要時(shí)可 反復(fù)取材。對(duì)于復(fù)發(fā)位于鼻咽腔以外,亦應(yīng)取得患者配合，爭(zhēng)取行顱底、 鼻竇等區(qū)域活檢以明確診斷。如患者拒絕活檢，可密切觀察局部病變變 化，如出現(xiàn)漸進(jìn)性顱底骨質(zhì)破壞或腫塊逐漸增大，則臨床診斷多可成立。 具體流程見圖1。二、轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的診斷

6、1.病史和臨床表現(xiàn)：鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移包括初診遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和經(jīng)治療后出 現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。50%以上轉(zhuǎn)移性鼻咽癌患者無(wú)明顯癥狀和體征，亦有部分 患者可出現(xiàn)一些全身或局部癥狀。主要的全身癥狀包括不明原因的發(fā)熱、 貧血、乏力、食欲減退、進(jìn)行性消瘦等。由于轉(zhuǎn)移部位不同,鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦可能出現(xiàn)一些轉(zhuǎn)移器官特異性的癥 狀。鼻咽癌骨轉(zhuǎn)移最常累及的部位為體中線的椎骨，其轉(zhuǎn)移率依次為腰椎、 胸椎、砥尾骨/韶骨、肋骨、胸骨和上下肢近端等。2. 實(shí)驗(yàn)室檢查：多數(shù)鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常，部分患者 可有非特異性的檢查異常。3. 影像學(xué)檢查：影像學(xué)檢查是診斷鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要手段。鼻咽 癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常規(guī)檢查方法包括CT

7、、胸片、腹部B超以及全身骨顯像。近 年來(lái)，PET-CT.全身MRI等影像手段越來(lái)越多地應(yīng)用于鼻咽癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 的診斷。4鼻咽癌常見部位轉(zhuǎn)移的診斷方法(1 )骨轉(zhuǎn)移：鼻咽癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是骨轉(zhuǎn)移。骨轉(zhuǎn)移的診斷一般 應(yīng)滿足以下兩個(gè)條件之一：臨床或病理診斷原發(fā)腫瘤，骨病變活檢符 合原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移；原發(fā)腫瘤病理診斷明確，具有典型的骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表 現(xiàn)。骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)影像學(xué)檢查主要包括常規(guī)X線、CT、全身骨掃描和MRI(2)肺轉(zhuǎn)移：肺轉(zhuǎn)移的影像檢杳包括胸部X線平片、胸部CT。胸片是最基本的檢查，但對(duì)小的轉(zhuǎn)移瘤敏感性較低。與胸片和肺部CT檢查相比,PET-CT具有更高的敏感性,但其特異性并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。活檢病理檢

8、查是確診肺轉(zhuǎn)移的全標(biāo)準(zhǔn)，尤其是單個(gè)腫塊或結(jié)節(jié)，影像表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)積 極爭(zhēng)取患者同意行經(jīng)皮肺穿刺檢查以獲取組織或細(xì)胞行病理或細(xì)胞學(xué)檢查。(3)肝轉(zhuǎn)移：鼻咽癌肝轉(zhuǎn)移以彌漫性多發(fā)轉(zhuǎn)移為主,右葉多于左葉，單發(fā)轉(zhuǎn)移約占15% ,單發(fā)或轉(zhuǎn)移數(shù)目較少時(shí)多位于肝臟邊緣的肝實(shí)質(zhì)內(nèi), 大小不等，但多以5cm以下結(jié)節(jié)為主。影像檢查主要包括超聲、CT、MRI 和 PET-CT、73% ,特異性分別為 96%、91%、91%、100%。肝 轉(zhuǎn)移瘤診斷的全標(biāo)準(zhǔn)為穿刺細(xì)胞學(xué)或病理檢查。臨床上最常采用的肝臟 穿刺病理或細(xì)胞學(xué)檢查為經(jīng)皮肝腫瘤穿刺(超聲引導(dǎo)土造影劑、CT引 導(dǎo) 其他方法包括經(jīng)靜脈肝腫瘤穿刺、腔內(nèi)超聲引導(dǎo)肝腫瘤穿刺。總