1、本word文檔 可編輯 可修改17.肝細胞癌合并血管侵犯專家共識（討論稿）（2020）要點肝細胞癌合并血管侵犯是影響肝細胞癌預后的重要因素。血管侵犯分為大血管侵犯和微小血管侵犯（以下簡稱mVI）。大血管侵犯指門靜脈及其主要分支形成的癌栓（以下簡稱PVTT）。而mVI尚無明確統一定義，多指癌栓位于門靜脈終末分支，癌灶包膜血管，有內皮細胞襯覆的血管腔內及遠離腫瘤部位的血管（即“異位”癌栓）等。1循證醫學證據，依據循證醫學證據分級的GRADE系統2PVTT的診斷及分型2.1影像學診斷PVTT的影像學診斷必須結合血清學檢查和病理學診斷。對于PVTT的診斷，必須結合肝癌的診斷。PVTT的影像學檢查方法包

2、括：B超、CT（平掃及增強）、MRI（T1WI、T2WI、DWI及增強）、DSA等。如果肝細胞癌診斷明確，有以下影像學征象將提示PVTT：超聲表現為門靜脈內充滿或部分充盈異?；芈晥F，多為低回聲，彩色多普勒顯示為動脈頻譜，超聲造影示門靜脈內占位有強化。Tarantino等告彩色多普勒超聲診斷PVTT的特異性達100%，超聲造影診斷PVTT的敏感性為88%，特異性為100%。CT和MRI表現為門靜脈腔內占位，CT平掃呈低或等密度，MR的T1WI呈低或等信號，T2WI為中等及略高信號，擴散成像（簡稱DWI）呈高信號，增強掃描PVTT有不同程度的強化，與平掃相比一般CT值增高20HU，MR增強15%。

3、特別是對于造影劑過敏或腎功能較差無法增強掃描的患者，MRI的DWI圖像表觀擴散系數（簡稱ADC）對鑒別栓子的良、惡性有幫助，當栓子的信號與原發肝細胞癌的信號相似，加上栓子的ADC值與原發癌灶的ADC值比值2時,考慮為PVTT。門靜脈擴張：門靜脈內栓子導致門靜脈擴張，Shah等研究報道如門靜脈主干管徑1.8cm，門靜脈右支管徑1.6cm，門靜脈左支管徑1.8cm，以及同一肝葉內同級門靜脈分支異常擴張，均高度考慮為PVTT。門靜脈擴張加上栓子的強化，CT診斷PVTT的敏感性達86%，特異性為100%。血管造影表現為門靜脈內條狀充盈缺損，占據全部或部分管腔，無或有造影劑通過充盈缺損。PET/PET-

4、CT在診斷PVTT上作用有限建議進行臨床研究。2.2鑒別診斷PVTT需與門靜脈血栓鑒別。除以上影像學征象外，更主要的還是結合血清腫瘤標記物等實驗室檢查及臨床病史?？梢詮囊韵?個方面鑒別：無明確肝細胞癌病史，門靜脈栓子多考慮為血栓。肝細胞癌患者近期行肝細胞癌切除加脾臟切除者，若癌灶較小或已根治性手術，術后出現門靜脈栓子者，應首先考慮為血栓；若癌腫較大或術前已診斷合并PVTT者，術后出現栓子，應首先考慮為PVTT。肝細胞癌術后，即使肝內無明確癌灶，出現門靜脈栓子，應首先考慮PVTT。2.3分型推薦使用日本分型（日本肝細胞癌研究會將PVTT分為4型：VP1，PVTT局限于二級分支以遠的門靜脈分支；V

5、P2，PVTT累及門靜脈二級分支；VP3，PVTT累及門靜脈一級分支；VP4，PVTT侵犯門靜脈主干或對側一級分支。）3PVTT的治療選擇3.1外科治療3.1.1手術切除我國的多數醫療工作者認為對于合并PVTT的肝細胞癌患者，外科手術仍是唯一可能的治愈性手段。門靜脈癌栓分型越高，越接近門靜脈主干，預后越差。手術指征：患者一般情況較好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能屬于Child-PughA或B級；肝儲備功能在可耐受手術切除范圍內；無遠處轉移；估計切除原發灶的同時可一并切除主支癌栓或可經門靜脈殘斷或切開主干能取凈癌栓；癌栓延伸至腸系膜上靜脈或脾靜脈、累及下腔靜脈建議進行臨床研究。預

6、防術后復發是肝癌合并PVTT術后管理的重點。3.1.2術前放療降期后手術治療綜合手術風險及生存獲益，我們建議對VP4型PVTT的患者可先采取術前治療使PVTT降級，再評估手術適應證。3.1.3肝移植對于合并PVTT的肝細胞癌患者，國外絕大多數移植中心將其排除在肝移植適應證之外。推薦：（1）VP1、VP2、VP3型的肝細胞癌合并門靜脈癌栓患者建議選擇手術治療（，B），術后口服索拉非尼和預防性介入以期降低復發率（a，C）；（2）VP4型患者先采取放療使PVTT降級，再行手術治療（a，C）；（3）肝細胞癌合并PVTT適宜的患者可考慮肝移植治療（，C）。3.2經血管介入治療3.2.1HCC合并PVTT

7、的TACE治療經血管的介入治療是不可手術切除HCC重要的姑息治療手段之一，其中TACE是公認的最常用、最有效的治療方式。我國原發性肝癌規范化診治專家共識推薦：門靜脈高壓伴逆向血流以及門靜脈主干完全阻塞,側支血管形成較少者是TACE治療的禁忌證（若肝功能基本正?？刹捎贸x擇性導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）；門靜脈主干未完全阻塞者仍可接TACE治療。專家共識特別指出：TACE非常重要，單純給予肝動脈化療是不夠的。3.2.2HCC合并PVTT的TARE治療近年來，關于90Y微球經肝動脈放射栓塞（TARE）治療HCC合并PVTT的研究相繼展開。已有研究結果顯示TARE治療患者耐受性良好，其療效與T

8、ACE治療相當，TARE治療副作用發生率更低。3.2.3HCC合并PVTT術后的TACE治療HCC合并PVTT已成為公認的手術后腫瘤復發和轉移的高危因素，后續治療方式日益成為研究熱點，預防性TACE治療也是研究的重點。3.2.4HCC合并PVTT以TACE為基礎的綜合治療經皮肝門靜脈內支架植入術（PTPVS）聯合TACE治療HCC合并PVTT取得了較為滿意的療效。推薦：（1）對于不可手術切除的HCC合并PVTT患者，PVTT為、型，肝功能Child-Pugh分級為A級者，可以進行TACE治療（，B）；（2）PVTT為、型，Child-Pugh分級為B級者，可酌情進行TACE治療（，B）；（3）

9、PVTT為型者應用TACE治療建議進行臨床研究，可酌情口服索拉非尼治療（，C）；（4）對于不可手術切除的HCC合并PVTT的患者，應考慮TACE為基礎的綜合治療（b，C）。3.3放射治療隨著放療技術的進步，三維適形放療（3DCRT）、三維適形調強放療（IMRT）和立體定向放療（SBRT）的發展可以使靶區劑量提高的同時，最大限度的保護正常組織。靶區定位建議采用CT和MRI圖像融合技術，或結合TACE后的碘油沉積來確定肝細胞癌大體腫瘤（GTV）的范圍。放療最佳的劑量和分割目前尚無足夠證據。放療相關重要的損傷為放射性肝病（RILD）。避免RILD發生的關鍵是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量限制在

10、能夠耐受的范圍內。推薦：（1）對于患者一般情況好、肝功能ChildA級、不可手術切除肝細胞癌伴PVTT、射野外有足夠正常肝體積，可行放療。放療技術和劑量：靶區包括原發灶和PVTT，3DCRT/IMRT95%PTV4060Gy/23Gy，SBRT3640Gy/56Gy（，A）。（2）對于患者一般情況好、肝功能ChildA級、計劃行手術或者TACE治療患者，可行術前放療。放療技術和劑量：靶區包括原發灶和PVTT或僅PVTT，3DCRT/IMRT95%PTV4050Gy/23Gy，SBRT3036Gy/56Gy（，A）。3.4藥物治療索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶抑制劑，可阻斷腫瘤血管生成，同時

11、可阻斷RAF/MEK/ERK通路抑制腫瘤細胞增殖。已批準用于治療晚期肝細胞癌。推薦：（1）對肝功能Child-PughA/B級，ECOG評分02，無明顯腹水、消化道出血風險的患者推薦使用索拉非尼（，A）。（2）對不適合索拉非尼治療，無化療禁忌的患者可選擇含奧沙利鉑、氟尿嘧啶等的全身化療（，A）。（3）對于肝功能Child-PughC級，合并大量腹水或消化道出血、肝性腦病表現的患者建議進行臨床研究，僅行最佳支持治療（，C）。4肝細胞癌合并血管侵犯的內科對癥支持治療肝細胞癌合并血管侵犯的內科治療主要涉及三個方面：門靜脈高壓、HBV/HCV相關肝癌抗病毒和肝衰竭。肝細胞癌合并門靜脈癌栓的并發癥多為門

12、靜脈高壓所致，常見的有上消化道出血、腹水、脾功能亢進、肝腎綜合征、肝功能衰竭等，其治療方法可以參考門靜脈高壓癥相關并發癥的處理。推薦：（1）上消化道出血：急性上消化道出血，建議聯合應用血管收縮藥物（血管加壓素、生長抑素或者奧曲肽）和內鏡下止血（包括套扎和硬化劑注射）（，A）。再次出血的預防建議采用內鏡下治療（包括套扎和硬化劑注射）或者受體阻抗劑（如心得安等）（，A）。（2）有少量研究表明采用門靜脈支架（聯合內放射或消融）或者TIPS治療肝細胞癌合并門靜脈癌栓，對改善肝功能，減少出血、延長生存時間有一定幫助（b，C）。（3）腹水：應聯合利尿治療、補充白蛋白/血漿，控制繼發腹腔感染等綜合治療，大量

13、或頑固性腹水時，可采取放腹水治療（，A）。（4）脾功能亢進：可在針對腫瘤進行TACE治療同時，行選擇性脾動脈部分栓塞以縮小脾臟，減輕脾亢（b，C）。5微血管侵犯5.1微血管侵犯的定義肝癌血管侵犯包括大、中血管侵犯和微血管侵犯（mVI）。大、中血管侵犯指較大脈管的侵犯，最好發的是門靜脈內癌栓，是肝癌預后差的因素之一。mVI是指在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的血管腔內見到腫瘤細胞實性巢團。5.2微血管侵犯的臨床意義mVI是肝癌患者預后的重要預測指標。肝癌根治手術或肝移植手術前進行mVI預測非常重要，mVI與腫瘤大小、數目、生長方式、影像學、血清腫瘤標記物及分子基因改變有關。mVI的發生與肝癌瘤體大小呈正

14、相關。5.3微血管侵犯的病理評估mVI分組越高，患者的疾病特異性生存期和無復發生存期越短。5.4衛星結節與微血管侵犯衛星結節通常指主瘤旁肝組織內出現的小瘤結節。推薦：（1）取材：根據目前對肝癌異質性和微環境特點的認識，肝癌的外周區域是腫瘤異質性的代表性區域、是高侵襲性細胞群體分布的集中區域、是微血管侵犯和衛星結節形成的高發區域、也是影響轉移、復發和預后的高風險區域。為此，應特別重視在癌與癌旁交界處取材，以便相互對照時客觀評估肝癌的生物學特性。推薦以下“7點”基線取材方案：選取出血壞死少、組織完整的剖面，分別在腫瘤的12點、3點、6點和9點的位置上于癌與癌旁交界處取材，癌與癌旁肝組織的比例約為11，以著重觀察腫瘤對包膜、微血管以及鄰近肝組織的侵犯情況；在腫瘤無出血和壞死的部位至少取材1塊，以供分子病理學檢查之用，對質地和色澤有差異的腫瘤區域還應增加取材；對距腫瘤1cm（近癌旁或切緣）和1cm（遠癌旁或切緣）處的肝組織分別取材，以觀察腫瘤衛星結節、異型增生結節以及肝組織背景病變（肝纖維化和肝硬化）等情況（，A）。（2）mVI計數：應將全部組織切片內的mVI進行計數，并根據mVI的數量和分布情況進行復發風