1、病毒性腦炎 一、定義 病毒性腦膜炎和腦炎一般是兒童時(shí)期比較常見的中樞神經(jīng)系 統(tǒng)感染性疾病。 當(dāng)病毒感染僅累及腦膜時(shí)稱為病毒性腦膜炎(viral meningitis)， 當(dāng)感染僅累及腦實(shí)質(zhì)時(shí)稱為病毒性腦炎（viral encephalitis）， 而腦膜和腦實(shí)質(zhì)同時(shí)受累時(shí)稱為病毒性腦膜腦炎（(viral meningioencephalitis)。 不同的患者病情輕重不等，輕者可自行緩解，預(yù)后良好，不 留任何神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。少數(shù)病情，預(yù)后不良，尤其是單純 皰疹病毒腦炎患者，可有腦實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重受累，常常遺留神經(jīng) 精神異常，可有運(yùn)動(dòng)障礙、癲癇、視聽功能受損和智力低下 等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，少數(shù)病情嚴(yán)重者

2、甚至死亡。 二、病因二、病因 80%以上的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病毒感染是由腸道病毒 (enteroviruses)引起的，包括柯薩奇病毒（Coxsackie virus）、?？刹《?ECHO virus)、脊髓灰質(zhì)炎病毒(polio- virus)等。近年來我國(guó)部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)，腸道病毒EV71感染輕 型僅表現(xiàn)手足口病或急性皰疹性咽峽炎，而重型EV71感染 常合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，如病毒性腦膜炎、腦炎、腦脊髓 炎。 其次是皰疹病毒（herpes virus）,其中單純皰疹病毒型和 型是引起嚴(yán)重病毒性腦炎的重要病原。水痘-帶狀皰疹病 毒（varicella-zoster virus）腦炎常有小腦性共濟(jì)失調(diào)。

3、 巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）可引起胎兒及有免疫 缺陷患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。 EB病毒（Epstein-Barr virus）腦炎常伴有肝脾和淋巴結(jié)腫大 及皮疹。 呼吸道病毒（respiratory virus）、麻疹病毒(measles virus) 風(fēng)疹病毒(rubella virus) 、狂犬病病毒(rabies virus)、腮腺炎 病毒 (mumps virus)和蟲媒病毒等也可引起病毒性腦炎。 三、發(fā)病機(jī)制三、發(fā)病機(jī)制 病毒自呼吸道、消化道或經(jīng)蚊蟲叮咬侵入人體后， 在淋巴系統(tǒng)繁殖，通過血循環(huán)感染各種臟器，在臟 器中繁殖的大量病毒可進(jìn)一步擴(kuò)散至全身，產(chǎn)生病

4、毒血癥，在入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)前即可有發(fā)熱等全身 癥狀。如果此時(shí)機(jī)體不能產(chǎn)生足夠的抗體，或血腦 屏障功能異常，病毒即通過脈絡(luò)叢或血管內(nèi)膜侵入 中樞神經(jīng)系統(tǒng)。病毒進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)后，一方面 通過大量繁殖直接破壞神經(jīng)組織，另一方面也可通 過激發(fā)宿主的免疫反應(yīng)，選擇性破壞髓鞘，造成感 染后免疫脫髓鞘。 四、病理四、病理 病理檢查可見腦膜充血，腦血管周圍有淋巴 細(xì)胞、單核細(xì)胞侵潤(rùn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞及周圍 組織壞死。大腦、腦干、小腦、腦膜和脊髓 均可受累，呈彌漫性水腫、脫髓鞘、軟化和 膠質(zhì)增生。單純皰疹病毒腦炎多侵犯大腦皮 層尤其是顳葉，也可侵犯額葉、枕葉、丘腦 和基底節(jié)，引起腦組織壞死出血。蟲媒病毒 腦炎往往

5、累及全腦。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn) 典型病毒性腦炎患兒前驅(qū)期多有發(fā)熱、惡心、厭食、嘔吐、視物模糊、 肌痛等非特異性癥狀，其后迅速出現(xiàn)頭痛，畏光、噴射性嘔吐、驚厥、 頸項(xiàng)強(qiáng)直、嗜睡、神智改變等腦實(shí)質(zhì)受累的表現(xiàn)，重者出現(xiàn)昏迷、驚覺 持續(xù)狀態(tài)和神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征。查體可有偏癱、錐體束征陽(yáng)性、共濟(jì)失 調(diào)、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙。伴有顱壓高的病人可有瞳孔大小異常、呼吸 異常等。嬰兒的前囟飽滿。 成人前驅(qū)期癥狀表現(xiàn)為 （1）上呼吸道或消化道的癥狀,如發(fā)熱,頭痛,咽痛,嘔吐,腹瀉,食欲減退等.。 （2）神經(jīng)精神癥狀1,意識(shí)障礙 輕者對(duì)外界反應(yīng)淡漠,遲鈍或煩躁,嗜睡； 重者出現(xiàn)譫妄,昏迷.2,顱內(nèi)壓增高 頭痛,嘔

6、吐,頭暈甚至出現(xiàn)腦疝, 3, 抽搐 可以為局限性,全身性或?yàn)槌掷m(xù)狀態(tài).4,運(yùn)動(dòng)功能障礙 根據(jù)受損 的部位可以表現(xiàn)為中樞性或周圍性的一側(cè)或單肢的癱瘓；亦可表現(xiàn)為錐 體外系的運(yùn)動(dòng)障礙如舞蹈樣動(dòng)作,肌強(qiáng)直；亦可因腦神經(jīng)癱瘓而有斜視,面 癱或吞咽障礙等.5,精神障礙 如記憶力減退,定向障礙,幻聽,幻視；情緒 改變,易怒,有時(shí)出現(xiàn)猜疑,常因此而誤為精神病或額葉腫瘤. 病毒性腦炎急性期通常持續(xù)數(shù)日至2-3周，但恢復(fù)可能較慢，需數(shù)周至數(shù) 月才能恢復(fù)至最大限度。重癥常遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 六、輔助檢查六、輔助檢查 血象：血象：白細(xì)胞正常或輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主。C反應(yīng)蛋白不高。 腦脊液：腦脊液：壓力正?；蛟?/p>

7、高，外觀清亮或微混濁。腦脊液直接圖片無細(xì)菌 發(fā)現(xiàn)。 病毒學(xué)檢查：病毒學(xué)檢查：腦脊液病毒分離可找到相關(guān)病毒，血、鼻咽分泌物及尿便 中分離出的病毒可作參考。還可行血和腦脊液特異性病毒抗體IgM、IgG 的檢查。感染初期可以檢測(cè)不到抗體，或抗體滴度很低，以后逐漸增高。 IgM抗體陽(yáng)性提示有近期感染，尤其是腦脊液中IgM陽(yáng)性有診斷意義。 IgG抗體在發(fā)病后的35周即疾病的恢復(fù)期，其效價(jià)較急性期有4倍以上 升高時(shí)具有診斷意義。 腦電圖（腦電圖（EEG）：）：常有異常改變，主要為彌漫性或局限性慢波及癇樣放 電。EEG對(duì)急性病毒性腦炎的預(yù)后有預(yù)測(cè)價(jià)值。EEG只表現(xiàn)為背景波輕 -中度異常和高波幅慢波者，臨床恢

8、復(fù)較快，預(yù)后良好，一般無后遺癥； 若EEG的睡眠生理波消失，則臨床恢復(fù)較慢；EEG廣泛低波幅者提示預(yù) 后不良，可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 神經(jīng)影像學(xué)檢查：神經(jīng)影像學(xué)檢查：頭顱MRI、CT，磁共振彌散加權(quán)成像（DWI）能在早 期發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎的異常信號(hào)。一般主張病程3-4周后應(yīng)復(fù)查一次頭顱 MRI 七、治療七、治療 一般治療一般治療 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 抗病毒治療抗病毒治療 免疫學(xué)治療免疫學(xué)治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 （1）一般治療）一般治療 退熱、維持水電解質(zhì)平衡，保證營(yíng)養(yǎng)供給， 密切觀察病情變化，注意監(jiān)測(cè)生命體征。 （2）對(duì)癥治療）對(duì)癥治療 1）積極控制驚厥：可選地西泮稀釋后緩慢靜脈推 注或灌腸；還

9、可選苯巴比妥等止驚。對(duì)于急性期頻 繁發(fā)作的患者，應(yīng)給予口服抗癲癇藥物治療。 2）降低顱高壓：可選20%的甘露醇，6-8小時(shí)1次， 恢復(fù)期可逐漸延長(zhǎng)間隔；根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度選 擇藥物及調(diào)整用藥間隔。急性期要注意適當(dāng)限制液 體入量，每日1000-1200 ml /m2。 （3）抗病毒治療）抗病毒治療 阿昔洛韋（acyclovir）可用于治療皰疹病毒 腦炎，每次10mg/kg，每8小時(shí)一次，療程1- 2周。 利巴韋林可用于治療麻疹病毒腦炎。 更昔洛韋對(duì)巨細(xì)胞病毒腦炎有效。 （4）免疫學(xué)治療）免疫學(xué)治療 激素的應(yīng)用：關(guān)于激素在病毒性腦炎中的應(yīng)用一直存在爭(zhēng)議， 但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)重癥病毒性腦炎大劑

10、量、短療程的 使用可能有利于炎癥和腦水腫的消除，從而降低病死率和神 經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 激素可選用氫化可的松每次10/mg/kg,每日2-3次；也可選地 塞米松每次，每日2-3次；或甲潑尼龍每次1-2mg/kg,每日2- 3次。對(duì)病毒感染后繼發(fā)腦白質(zhì)脫髓鞘的患者可給予大劑量 激素治療，開始可選大劑量甲潑尼龍15-20mg/kg.d,沖擊治 療，之后改潑尼松口服，2周后逐漸減量停用。也可聯(lián)合應(yīng) 用大劑量免疫球蛋白400mg/kg.d,連用5天，或，連用2天。 （5）康復(fù)治療）康復(fù)治療 康復(fù)治療康復(fù)治療 對(duì)病毒性腦炎急性期過后留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺 癥者，應(yīng)給予康復(fù)治療 八、預(yù)防八、預(yù)防 各種減毒病毒疫苗（麻疹、流行性腮腺炎、 風(fēng)疹等）已明顯減少了這些病毒感染性疾病 的中樞神經(jīng)系統(tǒng)合并癥。乙腦疫苗可預(yù)防蟲 媒病毒腦炎。 九、常見護(hù)理問題 體溫過高； 急性意識(shí)障礙； 營(yíng)養(yǎng)不足：低于機(jī)體需要量； 定向力障礙； 行為型態(tài)改變； 對(duì)環(huán)境刺激的感知改變； 生活自理缺陷。 十、護(hù)理措施十、護(hù)理措施 1、降溫。應(yīng)配合醫(yī)生進(jìn)行物理降溫及藥物降溫，還要降低 室溫，保證室內(nèi)安靜及空氣流暢。 2、注意保持患者呼吸道暢通、解開衣領(lǐng)，及時(shí)清除呼吸道 的痰液，以免氣道堵塞引起腦缺氧。 3、對(duì)于有抽搐和癲癇發(fā)作的患者，應(yīng)在上下牙齒之間放壓 舌板，以防止舌咬傷。 4、要經(jīng)常翻身，以防褥瘡及