1、問卷編號：_一 審：_二 審：_復 核：_編 碼：_錄 入：_消費者研究問卷_小姐/女士/先生:您好！我是 公司的訪問員，我們正在進行一項關于口腔護理品方面的市場調查，很想傾聽您的寶貴意見，現在想和您談談，可以嗎？被訪者姓名：聯系電話：(H)(O)被訪者地址：訪問開始時間：訪問結束時間：訪問日期：需時：_分鐘訪問員姓名：_ 編號：_訪問員保證：我保證本問卷內容所填各項資料，皆由我依照作業程序規定辦理，絕對真實無欺，若有一份作假，全部問卷作廢并賠償公司損失。甄別問卷出示卡片S1請問您或您的家人有沒有在以下類型的行業工作？（復選）市場研究公司咨詢公司廣告公司終止訪問在醫藥保健品的生產廠家/其批發公

2、司/零售店（柜臺）在各大醫院/衛生院/醫藥公司/醫藥事業單位 報紙雜志電臺電視臺等媒介機構以上都沒有S2請問您過去半年內有沒有參加任何有關牙膏或其它口腔護理品的訪問或研究呢？(單選) 有 終止訪問沒有S3.請問您在本市居住了多久？(單選) 兩年以下1 終止訪問兩年及以上2S4.請問您在過去半年內是否購買過牙膏？(單選)是1否2 終止訪問主體問卷第一部分Q1.請問您都見過或聽過哪些牌子的牙膏呢? 還有呢?還有呢? (復選)(詳細追問牌子名稱,答案記錄于下面的牌子表,并請分別記錄第一提及和其它提及)Q2.請問您都見過或聽過哪些牌子的牙膏廣告呢?(廣告包括電視、電臺、報紙、雜志、路牌、燈箱、郵寄宣傳

3、品等)還有呢?還有呢? (復選)(詳細追問牌子名稱,答案記錄于下面的牌子表,并請分別記錄第一提及和其它提及)Q3.請問您在過去三個月內是否購買過牙膏？(單選)是1否2跳問Q5題Q4. 請問您在過去三個月內購買過哪些牌子的牙膏？（復選）(詳細追問牌子名稱,答案記錄于下面的牌子表)出示卡片Q5.請問您都見過或聽過卡片上哪些牌子的牙膏呢?還有呢?還有呢? (復選)(答案記錄于下面的牌子表)出示卡片 Q6.請問您都見過或聽過卡片上哪些牌子的牙膏廣告呢? (廣告包括電視、電臺、報紙、雜志、路牌、燈箱、郵寄宣傳品等)還有呢?還有呢? (復選)( 答案記錄于下面的牌子表)出示卡片Q7.請問您通常是通過下面哪

4、些途徑來了解牙膏的？（復選）（ ）電視廣告01報紙廣告02電臺廣告03路牌燈箱廣告04商店的海報05商店陳列06網頁廣告07商店售貨員介紹08家人/朋友介紹09郵寄廣告10其它(請注明 )11Q8. 請問您過去曾經購買過下列哪些牌子的牙膏？（復選）(答案記錄于下面的牌子表)(督導注意:檢查特殊配額)Q9. 請問您在過去三個月內購買過下列哪些牌子的牙膏？（復選）(答案記錄于下面的牌子表)訪問員注意:檢查Q5和Q8題，下面的Q10題只問Q5的答案中有 “黑妹”而Q8的答案中沒有“黑妹”的被訪者Q10. 那么您為什么知道“黑妹”卻沒有購買過呢？還有呢？還有呢？(詳細追問) _還有呢？ _還有呢？ _

5、 訪問員注意：查看Q8題，先將Q8題的答案在Q11題的( )中勾列出來，再逐一追問打勾的牌子出示卡片Q11根據您的了解,您對_(逐一讀出打勾的牌子)的牙膏的功能是如何評價的?請給它打一個分數,5分為最高,1分為最低(單選) 1分 2分 3分 4分 5分(1) 黑妹0102030405(2) 中華0102030405(3) 高露潔0102030405(4) 佳潔士0102030405(5) 兩面針0102030405(6) 冷酸靈0102030405(7) 六必治0102030405(8) 黑人0102030405(9) 其它_0102030405 訪問員注意：查看Q8題，先將Q8題的答案在Q1

6、2題的( )中勾列出來，再逐一追問打勾的牌子出示卡片Q12根據您的了解,您對_(逐一讀出打勾的牌子)的牙膏的物有所值方面是如何評價的?(單選)非常物有所值有些物有所值一般不太值一點也不值(1)黑妹0102030405(2) 中華0102030405(3) 高露潔0102030405(4) 佳潔士0102030405(5) 兩面針0102030405(6) 冷酸靈0102030405(7) 六必治0102030405(8) 黑人0102030405(9) 其它_01.0203.04.05Q13.請問您在未來三個月內是否會購買黑妹牙膏？(單選) (不清楚購買什么？) 是01跳問第二部分否02Q14

7、.那您為什么不購買黑妹牙膏呢？_Q15. 請問您在未來三個月內會購買什么牌子的牙膏？（單選）(詳細追問牌子名稱,答案記錄于下面的牌子表)第二部分最后，我想問您幾個有關您和您家庭的問題，供資料分析用，希望您不要介意。E1. 請問您家里有多少常住人口呢？我指的是一個星期至少有五天住在這里的人數(請不要忘了您自己)。 單選_ _ 人 1人 012人.023人.034人.045人.056人.066人以上.06E2 請問您的年齡是多少歲呢？ (請記錄實際年齡： 歲) (統計錄入時按年齡層要求順序編碼) 出示卡片E3. 請問您受教育的程度是： 單選（ ）初中或以下 01高中職中 02中專/技校 03大專本

8、科 04大學本科以上 05拒絕回答 99出示卡片E4. 請問您的職業屬于卡片上哪一類？ (單選)機關/事業單位干部01企業管理人員 02個體戶 03專業人員 04技術人員 05文職人員 06工人/服務業職員 07學生 08待業人員 09家庭主婦10農民 11其他(請注明_)12拒絕回答 13出示卡片E5. 請問您的職位是： （單選） 總裁/董事/總經理01總監 .02部門經理 .03主任.04一般職員 .05個體老板 .06其他(請注明_).07拒絕回答.08出示卡片E6.請問您工作單位的性質是： （單選）政府機關01國有企業02民營企業 03合資企業04外資企業 05個體企業 06其他(請注明_)07拒絕回答08出示卡片E7.請問卡片上哪一類最能代表您家庭每月的總收入呢？（包括所有獎金、工資、津貼在內）(單選) 400元以下014000-4499元11400-599元024500-4999元12600-799元035000-5499元13800-999元045500-5999元141000-1499元056000-6499元151500-1999元066500-6999元162000-2