1、 上消化道大量出血上消化道大量出血 Upper gastrointestinal hemorrhage 一、概述 二、病因 (Etiology) 三、臨床表現(Clinicalpresentation) 四、診斷與鑒別診斷(Diagnosis and differential diagnosis) 五、治療(Treatment) 消化道出血 人體消化系統示意圖： 胃解剖圖 出血部位：Treitz 韌帶以上的消化道： 食管、 胃、十二指腸、胰膽、 胃空腸吻合術后空腸病變 出血量：短期內超過1000ml 或循環血量的20%。 臨床表現：嘔血、黑便 急性失血性周圍循環衰竭 。 定義： 病因： （一）

2、上消化道疾病 1食管疾病 2胃十二指腸疾病 （二）肝硬化門脈高壓癥 （三）上消化道鄰近器官或組織的疾病 （四）全身性疾病 食管黏膜為粉紅色，表面光滑，濕潤，可見清晰的毛細血管網。食管黏膜為粉紅色，表面光滑，濕潤，可見清晰的毛細血管網。 食管上段的血管網呈放射狀，中斷呈樹枝狀，下段呈柵欄狀食管上段的血管網呈放射狀，中斷呈樹枝狀，下段呈柵欄狀 正常食管內鏡圖： 食管炎內鏡圖： 0 0級級:食管黏膜正常食管黏膜正常 1 1級級:點狀或條狀發紅點狀或條狀發紅,糜爛糜爛,無融合現象無融合現象 2 2級級:條狀發紅條狀發紅,糜爛糜爛,或潰瘍或潰瘍糜爛糜爛,并有融合現象并有融合現象 3級級:病變廣泛病變廣泛

3、 食管潰瘍內鏡圖： 多處潰瘍多處潰瘍,底覆黃白苔底覆黃白苔,中心有血痂中心有血痂,周邊有輕度水腫周邊有輕度水腫,可見發可見發 紅紅,糜爛多處片狀糜爛潰瘍，覆污苔，充血水腫，伴有出血。糜爛多處片狀糜爛潰瘍，覆污苔，充血水腫，伴有出血。 食管癌內鏡圖： 隆起型，食管癌向管腔內生長，基底部呈菜花樣隆起，底覆隆起型，食管癌向管腔內生長，基底部呈菜花樣隆起，底覆 黃白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜爛，腫瘤周邊黃白污苔，表面凸凹不平，黏膜表面充血，糜爛，腫瘤周邊 黏膜正常黏膜正常. 胃角潰瘍內鏡圖： 胃角潰瘍胃角潰瘍A期，正中有近似橢圓型潰瘍，期，正中有近似橢圓型潰瘍， 底覆清潔白苔，邊緣部分出現紅

4、色再生上皮，底覆清潔白苔，邊緣部分出現紅色再生上皮， 開始出現皺襞集中現象。開始出現皺襞集中現象。 胃體潰瘍射血： 十二指腸潰瘍出血內鏡圖： 十二指腸球部潰瘍出血： 十二指腸球部對吻潰瘍： 胃癌： 潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不潰瘍性胃癌屬于惡性潰瘍，通常潰瘍較大但較淺，邊緣不 整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆整齊，胃皺襞可見中斷，潰瘍呈火山口狀，底部不平，覆 污穢苔。污穢苔。 隆起型胃癌： 中央有結節隆起性腫塊，隆起表面覆黃白污穢苔，有散在血中央有結節隆起性腫塊，隆起表面覆黃白污穢苔，有散在血 凝塊，周邊有堤樣隆起，凝塊，周邊有堤樣隆起， 胃息肉： 由胃

5、黏膜增生形成的向胃腔內隆起的增生性病變，常用山田分類：由胃黏膜增生形成的向胃腔內隆起的增生性病變，常用山田分類： 山田山田；廣基的隆起；廣基的隆起 山田山田：半球型的隆起：半球型的隆起 山田山田；隆起根部形成亞蒂；隆起根部形成亞蒂 山田山田：有明顯的蒂形成：有明顯的蒂形成 胃平滑肌瘤： 圓形丘狀隆起，表面光滑，中央有兩個潰瘍圓形丘狀隆起，表面光滑，中央有兩個潰瘍 急性胃粘膜病變： 胃毛細血管擴張癥： 胃粘膜表面的這些血管呈絲狀、星狀或蛛網狀改變胃粘膜表面的這些血管呈絲狀、星狀或蛛網狀改變，為鮮紅色。為鮮紅色。 （二）肝門脈高壓癥 門脈高壓： 1.食管胃底靜脈曲張破裂 2.門脈高壓性胃病 食管靜

6、脈曲張 胃底靜脈曲張 （三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 1膽道出血 2胰腺疾病 3動脈瘤破入食 管、胃或十二指腸 4縱隔腫瘤或膿 腫破入食管 全身性疾病 1、血管性疾病：動脈粥樣硬化，過敏 性紫癜等 2、血液病：白血病、再生障礙性貧血， 血小板減少性紫癜，血友病，彌散性血 管內凝血及其他凝血機制障礙。 3、急性傳染病：流行性出血熱、鉤體 病，暴發性肝炎等 4、尿毒癥 全身性疾病 5、應激相關胃粘膜損傷：嚴重感染， 休克，創傷，手術，精神刺激等應急狀 態下，發生急性糜爛性出血性胃炎以及 應激性潰瘍等急性胃粘膜損傷，統稱應 急相關胃粘膜損傷 6、風濕性疾病：結節性動脈炎，系 統性紅斑狼瘡 常見的

7、出血病因： 消化性潰瘍 食管胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜損害 胃癌 臨床表現： 1嘔血與黑糞 一般為：惡心嘔血黑糞 食管、胃出血： 多為嘔血和黑糞， 但如出血 量小，速度慢，亦可無嘔血。 十二指腸出血： 多僅有黑糞。但如出血量大， 速度快，亦可有嘔血。 1.嘔血與黑便 嘔血多呈咖啡色 （系血紅素經胃酸作用形成正鐵血紅 素） 但如出血量大，在胃內停留時間短， 亦可呈鮮紅色或暗紅色 黑糞呈柏油樣，粘稠而發亮 （系血紅蛋白的鐵經腸內硫化物作用 形成硫化鐵） 但如出血量大，速度快，亦可，呈暗 紅色或鮮紅色血便。 2.失血性周圍循環衰竭表現 頭暈.乏力.出汗.心悸.口渴.心率增快. 血壓偏低.暈厥等。

8、嚴重時呈休克狀態：煩躁不安.神志 不清.面色蒼白.唇發紺.呼吸急促.血壓 下降.脈細速.尿少等。 注意：注意：出血后常有出血后常有 便意，上廁便意，上廁 所時所時 常發生暈厥。常發生暈厥。 （1）Hb、RBC （2）網織紅細胞數 （3）WBC數，通常不超過 15109/L 血紅蛋白測定，紅細胞 ，血細胞壓 積在急性出血的初期，由于血液濃縮 及血液重新分布等代償機制，可暫時 無變化。 3血象變化: 4發熱： 大量出血后，多數病人在24小時內 常出現低熱。一般不超過38.5 ，可 持續35天。發熱的原因可能由于血容 量減少、貧血、周圍循環衰竭、血分 解蛋白的吸收等因素導致體溫調節中 樞的功能障礙。

9、分析發熱原因時要注 意尋找其他感染引起發熱的因素，例 如有無并發肺炎等。 5氮質血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3 種。大量上消化道出血后，血液蛋白的分 解產物在腸道被吸收，以致血中氮質升高。 稱為腸性氮質血癥。血尿素氮多在一次出 血后數小時上升，約2448小時達高峰， 一般不超過，34天恢復正常，如病人血 尿素氮持續增高超過34天，血容量已基 本糾正且出血前腎功能正常，則提示有上 消化道繼續出血或再次出血。 診斷與鑒別診斷: （一）上消化道大量出血診斷的確立 （二）出血量的估計 （三）出血是否停止的判斷 （四）出血的病因診斷 （一）上消化道大量出血診斷的確立 1診斷根據：診斷根據：

10、（1）嘔血、黑糞 （2）失血性周圍循 環衰竭表現 （3）嘔吐物或黑糞 隱血試驗強陽性 （4）Hb、RBC 2.注意事項： （1）上消化道大量出血的早期識別少數 患者因出血速度快，早期可無嘔血及黑 糞，僅有周圍循環衰竭表現。直腸指檢 可發現尚未排出的黑糞，有助于早期診 斷。 2.注意事項：注意事項： （2）排除消化道出血以外的因素 鼻、咽喉、口腔出血 咯血 藥物、食物引起的黑糞：如 動物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、 中藥等。 （二）出血量的估計（二）出血量的估計 1根據臨床表現 糞便隱血（） 出血量 510ml/日 黑糞 出血量 50100ml/日 嘔血 胃內積血 250300ml/次 全身癥狀 出血

11、量 400500ml 周圍循環衰竭 出血量 1000ml 出血量的估計 根據Bp、P動態觀察 根據輸血、輸液后的患者病情穩定情 況 體位變化：平臥坐位 1520mmHg、P10 次/ 分示血容量明顯不足，需緊急輸血。 120次/分 示嚴重大量出血，需積極搶救。 Hb、RBC變化：但不能反應早期急性 出血，且受出血前有無貧血的影響。 （三）出血是否停止的判斷 繼續出血或再出血征象： （1）嘔血、黑糞情況：反復嘔血， 或黑 糞次數增多、糞質稀薄，甚至嘔血轉為鮮 紅色，黑糞變成暗紅色，伴腸鳴音亢進。 （2）周圍循環衰竭表現：經補液輸血后， 明顯改善，或雖暫時好轉又惡化，中 心 靜脈壓仍有波動。 （3

12、）血像變化：Hb、RBC繼續下降，網 織紅細胞持續增高。 （4）BUN：持續或再次升高（在補液和 尿 量足夠的情況下）。 （四）出血的病因診斷（四）出血的病因診斷 1病史、體征 2實驗室檢查 3胃鏡檢查: 4鋇餐檢查 5其他檢查 1.病史，體征病史，體征 慢性、周期性、節律性上腹痛，出 血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解常提 示消化性潰瘍。 肝病史，有肝病及門脈高壓表現 食管胃底靜脈曲張破裂血， 消化性潰瘍，急性胃粘膜損 害、門脈高壓性胃病。 藥物史、酗酒史、應急狀態可導致 急性胃粘膜損害。 2實驗室檢查: 測定紅細胞，白細胞和血小板數,血 紅蛋白濃度，血細胞比容，肝功能， 腎功能，大便隱血等，有

13、助于估計失 血量及動態觀察有無活動性出血，判 斷治療效果及協助病因診斷。 3胃鏡檢查: 最常用和最可靠 首選的方法。 可判斷出血的部 位、 病因，及內鏡 下止血治療。 4鋇餐檢查 現少用，基本被胃鏡檢查 所替代。 僅用于胃鏡檢查有禁忌或不愿胃鏡 檢查者或疑病變在降段以下者。 5其他檢查 選擇性動脈造影、小腸鏡檢查、膠 囊內鏡等，主要用于原因不明的小腸出 血。 治治 療療 措措 施施 一般急救措施一般急救措施 補充血容量補充血容量 止止 血血 治療并發癥治療并發癥 治療原發病治療原發病 （一）一般急救措施 臥床休息 保持呼吸道通暢， 吸氧 活動性出血時暫禁食 嚴密監測：Bp、P、R、尿量、神志、

14、 嘔血、黑糞 量、 Hb、RBC、BUN等。 （二）迅速補充血容量，糾正休克，應 放在一切治療措施之首。 立即配血，快速輸液，必要時緊急輸血。 緊急輸血指征： （1）體位改變出現暈厥、 Bp下降、 心率增快 （2）SBP90 mmHg（或較基礎壓 下降（25%） （3）Hb70g/L或血細胞比容低于 25%。 肝硬化患者宜輸新鮮血。 （三）止血 食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施： （1）藥物止血 （2）三腔二囊管壓迫止血 （3）內鏡直視下止血 （4）外科手術 （1）藥物止血 血管加壓素（vasopressin）： 作用：收縮內臟小動脈，減少血 流量，降低門脈壓而止血。 用法：先1020U緩慢

15、靜注，繼 以 速度持續靜滴，出血停止后減至， 維持2472小時。 療效：近期止血率為40%60%， 停藥后再發出血率高。 血管加壓素 副作用：心血管副作用較大，故主張 并用血管擴張藥，如硝酸甘油靜滴或舌 下含服（0.6mg Q1/2h）。冠心病、高 血壓病患者及孕婦忌用。 生長抑素 A . 8肽生長抑素同類物：奧曲（octreotide） 作用： 收縮內臟血管，減少門脈血 流，同時抑制胃酸、促胃液素等物質的分 泌，創造有利的止血環境。 用法：首劑100g靜注，繼以25 50g /h速度持續靜脈滴注1248小時。 療效：治療食管靜脈曲張破裂出血的 有效率為 45%90%，與血管加壓素、 三腔二囊

16、管壓迫、硬化劑注射治療相仿。 治療非靜脈破裂性出血的止血率為 92.5%100%。副作用：較少。 B. 14肽天然生長抑素 用法：先緩慢靜注250g，繼以 250g/h的速度靜滴，維持2448小時。 其半衰期極短，滴注 過程中不能中斷。 療效：24小時止血率85%88%。 （2）三腔二囊管壓迫止血 用于藥物治療無效 時的暫時止血，以 爭取時間行其他有 效治療 （3）內鏡直視下止血： 硬化劑注射 食管曲張靜脈套扎術(EVL) 組織粘合劑注射法 硬化劑注射 無水乙醇，魚肝油酸鈉，乙氧硬化醇無水乙醇，魚肝油酸鈉，乙氧硬化醇 食管曲張靜脈套扎術方法 用電子胃鏡，先常規胃鏡檢查，進 鏡至賁門，仔細檢查食

17、管靜脈曲張的 范圍和程度。退出胃鏡，按六連發套 扎器再次進鏡，先從距離賁門1.75 cm處開始，顯示需結扎的曲張靜脈， 啟動內鏡抽吸裝置。持續吸引數秒后， 內鏡下可見病變組織被吸入內筒時， 繼而視野呈紅色，表明筒內已充滿曲 張靜脈 食管曲張靜脈套扎術方法 此時用力拉動牽引線，在內筒的回縮 過中，由于外筒下緣阻力，橡膠圈會安 全地套在需套扎部位的基底部。停止負 壓吸引，緩緩注氣，可見結扎的曲張靜 脈基部被橡膠圈抓緊呈息肉狀，色澤逐 漸變紫。應選準粗大的曲張靜脈，沿四 周逐一套扎，避免直接吸引表面有潰瘍、 糜爛及明顯紅色征象的曲張靜脈。一般 一次應將曲張靜脈全部結扎，防止未結 扎的靜脈因壓力增高而

18、出血. 內鏡內鏡 直視下曲張靜脈套扎術直視下曲張靜脈套扎術 （4）外科手術 或經頸靜脈肝內門-體靜脈分流術 （TIPS） （二）非曲張靜脈上消化道出血的止血措施 1藥物治療 2內鏡治療 3手術治療 4介入治療 藥物治療 抑制胃酸分泌藥 ： 胃酸和胃蛋白酶干擾內、外源 凝血系統，抑制血小板因子的活性及 血小板聚集，并可破壞血凝塊。有效的 抑酸治療使胃內 pH 值達 5 以上，是促 進凝血的有力措施。 受體拮抗劑 2. 質子泵抑制劑 一.H2受體拮抗劑 用法： 西米替丁 200 400mg 靜注或靜滴 Q6h 雷尼替丁 50mg 靜注或靜滴 Q6h 法莫替丁 20mg 靜注或靜滴 Q12h 療效：

19、 對急性糜爛性胃炎和消化性潰瘍出血 可獲得良好止血效果。 后者止血的有 效率可達95%，但對于存在暴露血管及 粘附血 凝塊的病人，仍有很高的再出 血率。 二.質子泵抑制劑 用法： 靜脈滴注,一次40或60毫克,每日一 到兩次,臨用前將10ml 0.9%氯化鈉注射 液注入凍干粉小瓶內，將溶解后的藥液 加入0.9%氯化鈉注射液100ml中稀釋后 供靜脈滴注。靜脈滴注 ，要求1560 分鐘內滴完.本品溶解和稀釋后必須在4 小時內用完,禁止用其它溶劑或其它藥 物溶解和稀釋。 二.質子泵抑制劑 作用: 適用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、 急性胃粘膜病變，復合性胃潰瘍等急 性上消化道出血。 （2）局部止血藥 口

20、服或胃內灌注止血藥，可直接作用 于出血部位而止血。 用法：去甲腎上腺素8mg +冰生理鹽 水100ml。30 50ml Q12h， 出血 控制后改Q46h，出血停止12小時后 停藥。 氫氧化鋁凝膠 20ml，tidqid。 注意：用藥后變換體位，使藥物在胃 腸腔內均勻分布，提高止血效果 （3）其他止血藥： 巴曲酶（ batroxobin ）：高效止血劑， 含有類凝血酶和類凝血激酶活性成分， 只促進出血部位血小板聚集。 用法：靜脈和肌肉各注射 1 克氏單 位，以后每日靜脈或肌肉注射 1 克氏單 位。對肝功能不全，凝血酶原時間延 長 ，血小板少或功能障礙者，可酌情 使用 維生素K1、止血敏、凝血酶

21、原復 合物等。 護理： 急救、常規護理： 患者應絕對臥床休息，頭偏向一側，下 肢抬高20-30度，保持呼吸道通暢，予以 吸氧。注意保暖。 密切觀察生命體征的變化，予以心電監 護，準確記錄24小時出入水量，準確記 錄嘔吐物及大便的性狀、量和顏色，注意 腸鳴音是否活躍，及早發現再次出血，為 臨床治療提供可靠依據。 抽取血標本急查血常規、肝腎功能、定 血型及配血。 急救常規護理： 迅速建立兩個及以上的靜脈通道，一般 使用靜脈留置針，選用粗直的血管。對 于嚴格控制速度的藥物應該使用微量輸 液泵。及時巡視病房，及時發現輸液部 位的腫脹及輸液管的脫落，以免影響療 效。 遵醫囑使用止血藥，筆者所在的科室一 般使用立止血、止血敏、生長抑素等止 血藥，必要時