1、急性胸痛急性胸痛 心血管急癥的規范化診斷與治療心血管急癥的規范化診斷與治療 第一講第一講 主要內容主要內容 v病因病因 v發病機制發病機制 v臨床表現臨床表現 v診斷及鑒別診斷診斷及鑒別診斷 一、病因一、病因 常見的病因有以下幾類常見的病因有以下幾類： v 炎癥性疾病炎癥性疾病 v 內臟缺血內臟缺血 v 腫瘤腫瘤 v 機械壓迫和刺激及損傷機械壓迫和刺激及損傷 v 自主神經功能失調自主神經功能失調 v 風濕免疫性疾病風濕免疫性疾病 v 其他其他 炎癥性疾病炎癥性疾病 v 胸壁炎性感染胸壁炎性感染 帶狀皰疹帶狀皰疹 皮下蜂窩織炎皮下蜂窩織炎 流行性胸痛和胸壁軟組織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎 肋軟骨

2、炎肋軟骨炎 肋間神經炎肋間神經炎 肩關節周圍炎癥等肩關節周圍炎癥等 v 胸腔內臟感染胸腔內臟感染 胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱膈炎和食管炎等 v 腹腔內臟感染腹腔內臟感染 膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等膈下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等 內臟缺血內臟缺血 v 冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 v 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 v 肺栓塞肺栓塞 v 脾栓塞脾栓塞 v 主動脈瓣狹窄及關閉不全主動脈瓣狹窄及關閉不全 v 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 腫瘤的壓迫或浸潤腫瘤的壓迫或浸潤 v 原發性肺癌原發性肺癌 v 縱膈腫

3、瘤縱膈腫瘤 v 骨髓瘤骨髓瘤 v 白血病等白血病等 機械壓迫和刺激及損傷機械壓迫和刺激及損傷 v 氣胸氣胸 v 縱隔氣腫縱隔氣腫 v 主動脈瘤侵蝕胸骨主動脈瘤侵蝕胸骨 v 主動脈夾層主動脈夾層 v 氣管、食管內異物的刺激氣管、食管內異物的刺激 v 胸部外傷等胸部外傷等 自主神經功能失調自主神經功能失調 v 過度換氣綜合征過度換氣綜合征 v 賁門痙攣賁門痙攣 v 心臟神經官能癥等心臟神經官能癥等 風濕免疫性疾病風濕免疫性疾病 v 痛風痛風 v 皮肌炎皮肌炎 v 硬皮病硬皮病 v 頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征 v 肩關節病變肩關節病變 v 胸肌痛等胸肌痛

4、等 其他其他 v 腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷 v 胃酸反流性食管炎胃酸反流性食管炎 v 頸、胸椎骨質增生頸、胸椎骨質增生 v 椎間盤變性后凸椎間盤變性后凸 v 肋間肌勞損等肋間肌勞損等 炎癥炎癥 外傷外傷 腫瘤或理化因素腫瘤或理化因素 造成的損傷造成的損傷 組織內所產生的組織內所產生的 各種化學物質或各種化學物質或 組織張力組織張力 肋間神經感覺纖維肋間神經感覺纖維 脊髓后根的傳入纖維脊髓后根的傳入纖維 支配心臟及主動脈的感支配心臟及主動脈的感 覺纖維覺纖維 支配氣管、支氣管及食支配氣管、支氣管及食 管的迷走神經感覺纖維管的迷走神經感覺纖維 膈

5、神經感覺纖維等膈神經感覺纖維等 胸胸 痛痛 二、發病機制二、發病機制 刺刺 激激 與即刻疼痛有關與即刻疼痛有關 K+、H+、組胺、組胺 與緩慢疼痛有聯系與緩慢疼痛有聯系 緩激肽和緩激肽和5-羥色胺羥色胺 放射性疼痛放射性疼痛 v 內臟疾病除產生局部疼痛外，內臟疾病除產生局部疼痛外， 由于某一內臟與體表某一部分由于某一內臟與體表某一部分 接受相同脊神經后根的傳入神接受相同脊神經后根的傳入神 經支配，則來自內臟的痛覺沖經支配，則來自內臟的痛覺沖 動到達大腦皮質，除可產生局動到達大腦皮質，除可產生局 部疼痛外，還可出現相應的體部疼痛外，還可出現相應的體 表疼痛感覺，稱為放射性疼痛表疼痛感覺，稱為放射

6、性疼痛 v 如心絞痛放射至左肩及左前臂如心絞痛放射至左肩及左前臂 內側皮膚內側皮膚 v 膽絞痛放射到右肩背膽絞痛放射到右肩背 三、臨床表現三、臨床表現 v 胸壁病變胸壁病變 v 心血管疾病心血管疾病 v 呼吸系統疾病呼吸系統疾病 v 其他其他 胸壁病變胸壁病變 v 胸壁外傷和感染胸壁外傷和感染:局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和淤點淤斑。局部有紅腫熱痛，有時出現液波感和淤點淤斑。 v 帶狀皰疹帶狀皰疹: 常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹， 繼變為水皰，常發生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，繼變為水皰，常發生在胸部一側不越過中線

7、，患部皮膚感覺過敏， 呈刀割樣劇痛或灼痛。呈刀割樣劇痛或灼痛。 v 肋間神經炎肋間神經炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛，胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經分布，局部有壓痛， 以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。以脊柱旁、腋中線及胸骨旁顯著。 v 流行性胸痛流行性胸痛: 多發生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸多發生在夏秋季，青少年、兒童多見，起病突然，胸 腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、腹部肌肉痛、呈燒灼、刀割、痙攣、尖銳刺痛，隨呼吸活動、咳嗽、 啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰高熱、頭痛、氣急、嘔吐、腹瀉等。啼哭、翻身而加劇，可伴有寒戰高熱、頭痛、氣急、嘔

8、吐、腹瀉等。 v 肋軟骨炎肋軟骨炎: 好發于第好發于第1-41-4肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛， 青壯年多見，青壯年多見，3-43-4周后可逐漸消失。周后可逐漸消失。 心血管疾病心血管疾病 v冠心病冠心病 心絞痛心絞痛 陣發性胸骨后或心前區壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界陣發性胸骨后或心前區壓榨性疼痛，范圍廣泛而無明確界 限，病人常用手掌指示部位限，病人常用手掌指示部位 向左臂內側放射，可達腕部、小指及環指向左臂內側放射，可達腕部、小指及環指 常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動而誘發 用硝酸酯制劑及休息后消失用硝酸酯制劑及休息

9、后消失 急性心肌梗死急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛劇痛、持久的胸骨后絞痛 可伴有發熱、心律失常、休克和心力衰竭可伴有發熱、心律失常、休克和心力衰竭 血清心肌酶增高，心電圖呈進行性、特征性的動態改變血清心肌酶增高，心電圖呈進行性、特征性的動態改變 多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效多無明顯誘因，硝酸酯制劑無效 v 二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂 胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病胸痛與勞累無關，含服硝酸甘油無效，平臥位可緩解，某些病 人服普萘洛爾（心得安）可緩解；人服普萘洛爾（心得安）可緩解； 體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音；體檢有二尖瓣收縮中、晚期喀喇音； 可見于可見于10%10%健

10、康青年女性；健康青年女性； 伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。伴有其他功能性癥狀，如頭暈、憂慮、過度換氣等。 v 主動脈夾層（動脈瘤主動脈夾層（動脈瘤 ） 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續性劇痛，向背部放射不隨本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續性劇痛，向背部放射不隨 呼吸及體位變化加重；呼吸及體位變化加重； 病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失，病人成休克狀，但血壓仍較高，一側橈動脈搏動減弱或消失， 主動脈瓣還可聞及舒張期雜音；主動脈瓣還可聞及舒張期雜音； X X線檢查主動脈增寬，線檢查主動脈增寬，心臟血管彩超及增強心臟血管彩超及增強CTCT可確診可確診。 心血管疾病

11、心血管疾病 心血管疾病心血管疾病 v 其他其他 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 常有心前區疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等；常有心前區疼痛，伴有心悸、乏力、暈厥、氣急等； 多在勞累后發生；多在勞累后發生； 心電圖呈心電圖呈ST-TST-T改變、左室肥厚、異常改變、左室肥厚、異常Q Q波；波； 超聲心動圖可確診。超聲心動圖可確診。 急性心包炎急性心包炎 可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續性或間歇性；可有胸部銳痛、悶痛或壓迫感，呈持續性或間歇性； 多位于心前區、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂；多位于心前區、背部及劍突下，放射到左肩、左頸、左前臂； 體檢可發現心包摩擦音。體檢可發現心包摩擦音。

12、法洛三聯或四聯癥、主動脈縮窄等法洛三聯或四聯癥、主動脈縮窄等均可發生胸痛，往往伴均可發生胸痛，往往伴 有相應各類疾病征象有相應各類疾病征象。 呼吸系統疾病呼吸系統疾病 v 胸膜炎與胸膜痛胸膜炎與胸膜痛 纖維素性胸膜炎纖維素性胸膜炎 各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性各種病因所致胸膜炎引起的胸痛以纖維素性 胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近，胸膜炎最明顯，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中線附近， 隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感； 膈胸膜炎膈胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區或腹部放射，可引起下胸部疼痛，常向肩、心前區或腹

13、部放射， 并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾病；并伴有腹壁緊張及壓痛而誤診為腹部疾??； 滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎 隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。 v 自發性氣胸自發性氣胸 突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，突然以一側劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征， 其胸痛常表現為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。其胸痛常表現為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側肩部放射。 但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難但部分積氣較少的病者可只覺輕微胸痛，而無明顯的呼吸困難 及氣胸的體征。及氣胸的體征。 呼吸系統疾病呼吸系統疾病 v 縱膈氣腫縱膈氣腫 多并發

14、于自發性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致；多并發于自發性氣胸，但也可以由于外傷等原因導致； 縱膈氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發紺縱膈氣腫較嚴重時可引起胸痛，劇痛時可引起呼吸困難、發紺 及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫；及心動過速，頸部及前胸部可出現皮下氣腫； 常位于胸骨后區，并放射至背、頸、肩以及臂等處。常位于胸骨后區，并放射至背、頸、肩以及臂等處。 v 肺栓塞肺栓塞 突然發生呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛突然發生呼吸困難、發紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛 等癥狀；等癥狀； 胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累胸痛呈刺痛、絞痛，如累

15、及胸膜，胸痛常于吸氣時加劇，如累 及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射；及膈肌，疼痛可向頸及肩部放射； 重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 呼吸系統疾病呼吸系統疾病 v 肺炎肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼； 疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；疼痛隨呼吸和咳嗽而加劇； 伴有畏寒發熱、咳鐵銹色痰等癥狀。伴有畏寒發熱、咳鐵銹色痰等癥狀。 v 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺動脈壁有痛覺神經末梢；肺動脈壁有痛覺神經末梢； 當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現胸痛；當肺動脈高壓時，可因動脈管壁擴張而出現胸痛； 常伴有心悸、氣急、咯血、發紺等癥狀；常

16、伴有心悸、氣急、咯血、發紺等癥狀； 右心導管造影可確診。右心導管造影可確診。 v 腹部臟器疾病腹部臟器疾病 潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛，潰瘍病穿孔時可引起劇烈的上腹痛，有時也可伴有下胸部疼痛， 可有典型的腹部體征；可有典型的腹部體征； 亞急性感染性心內膜炎并發脾梗死，可出現左上腹及左下胸持亞急性感染性心內膜炎并發脾梗死，可出現左上腹及左下胸持 續性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發熱，惡心嘔吐，脾續性劇痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有發熱，惡心嘔吐，脾 腫大壓痛并伴有摩擦音；腫大壓痛并伴有摩擦音； 肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典肝癌、肝炎和肝淤

17、血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典 型表現；型表現； 膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發作，但隨著膽囊切除，膽石癥、膽囊炎病人有時可類似心絞痛發作，但隨著膽囊切除， 此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、此癥可消失，稱為膽心綜合征。心電圖、B超等檢查有利于鑒別超等檢查有利于鑒別 其他其他 其他其他 v 食管疾病食管疾病 急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔急性食管炎、食管賁門失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔 疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。 胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時發作或加劇，常伴胸痛特點是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽

18、時發作或加劇，常伴 有吞咽困難。有吞咽困難。 X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。 v 精神性胸痛精神性胸痛 表現多樣、易變、短暫或持續；表現多樣、易變、短暫或持續； 常訴心尖部痛；常訴心尖部痛； 自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。自感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。 循環循環 呼吸呼吸消化消化 胸痛胸痛 骨骼肌肉骨骼肌肉 神經系統神經系統 明確病因明確病因 四、診斷及鑒別診斷四、診斷及鑒別診斷 急急 診診 鑒鑒 別別 要要 素素 體格檢查體格檢查詳問病史詳問病史輔助檢查輔助檢查 相結合，快判斷相結合，快判斷 詳細詢問病史詳細詢問病史 v 胸痛的部位胸痛的部位 很多疾病

19、引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因 判斷。判斷。 如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓 痛；痛； 胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯；胸膜炎所致胸痛在胸側部或胸廓前部較明顯； 心絞痛常在胸骨后或心前區。心絞痛常在胸骨后或心前區。 v 胸痛的性質胸痛的性質 胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危胸痛的性質隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危 急情況。急情況。 如肋間神經痛呈陣發性灼痛或刀割樣痛；如肋間神經痛呈陣發性灼痛或刀割樣痛；

20、心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感； 原發性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。原發性肺癌、縱膈腫瘤可有胸部悶痛。 詳細詢問病史詳細詢問病史 v 胸痛的時間及影響胸痛的因素胸痛的時間及影響胸痛的因素 胸痛可呈陣發性或持續性，許多疾病發生胸痛的時間頗具典型胸痛可呈陣發性或持續性，許多疾病發生胸痛的時間頗具典型 特點特點 心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，一般持續心絞痛常于用力或精神緊張時誘發，呈陣發性，一般持續1-1- 5min5min即緩解即緩解 心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛心肌梗死常呈持續性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能

21、緩解疼痛 心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇心臟神經官能癥所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇 食管疾病的疼痛常于吞咽時發作或加劇食管疾病的疼痛常于吞咽時發作或加劇 詳細詢問病史詳細詢問病史 v 胸痛的伴隨癥狀胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價值 如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽 食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難 肺結核、肺栓塞、原發性肺癌的胸痛伴有咯血肺結核、肺栓塞、原發性肺癌的胸痛伴有咯血 v 既往病史既往病史 既往病史對胸

22、痛診斷具有一定的參考價值既往病史對胸痛診斷具有一定的參考價值 心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動脈硬化或糖尿病 等病史等病史 肺栓塞常有心臟病或近期手術史等肺栓塞常有心臟病或近期手術史等 急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史急性縱膈炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史 體格檢查體格檢查 胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢胸痛病人應進行全面體格檢查，特別注重心肺體檢 v 生命體征生命體征 首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢首先應注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢 查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無

23、奇脈；查，血壓檢查應注意四肢血壓的差異，注意有無奇脈； v 一般狀態一般狀態 包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、憋氣、有無頸包括有無皮膚蒼白，出汗、有無發紺、憋氣、有無頸 靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏；靜脈怒張、氣管移位對胸痛診斷也有一定意義，不應遺漏； v 胸部檢查胸部檢查 對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經視診及觸診 即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等；即可做出診斷，所以應注意胸部有無皮疹、紅腫、局部壓痛等； 體格檢查體格檢查 v 肺部體檢肺部體檢 包括視、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強包括視

24、、觸、叩、聽，有無濁音、過清音、呼吸音強 弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統疾病診斷有弱改變，有無支氣管呼吸音、胸膜摩擦音，對呼吸系統疾病診斷有 重要意義；重要意義； v 心臟體檢心臟體檢 包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心包括心界大小、心率及心律、心音強弱、附加音、心 臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷；臟雜音、心包摩擦音，可幫助心血管疾病的診斷； v 腹部體檢腹部體檢 有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部 疾病的鑒別疾病的鑒別。 v 其它部位其它部位 另外還應注意有無脊柱畸形、壓痛、另外還應注意有無脊

25、柱畸形、壓痛、叩擊痛等。叩擊痛等。 輔助檢查輔助檢查 v X線胸片線胸片 v 心電圖心電圖 v 實驗室檢查實驗室檢查 v 超聲檢查超聲檢查 v 其他其他 輔助檢查輔助檢查 v X線胸片線胸片 凡胸痛病因不清楚者常規攝胸片，對鑒別肺、凡胸痛病因不清楚者常規攝胸片，對鑒別肺、 縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部縱膈、胸膜、心臟和腹腔疾患有幫助，必要時可行肺部 CTCT平掃或平掃或MRIMRI檢查。檢查。 v 心電圖心電圖 凡疑有心臟疾病者，都應作心電圖檢查，心電凡疑有心臟疾病者，都應作心電圖檢查，心電 圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。圖對心絞痛及心肌梗死有及時準確的診斷作用。 v 實驗室檢查實驗室檢查 可行血、痰常規、血沉、血細胞比容等檢查，可行血、痰常規、血沉、血細胞