1、 ERCPERCP定義定義 ERCP即經內鏡逆行性胰膽管造影術。 將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸 乳頭，由活檢管道內插入造影導管至乳頭開口部，注 入造影劑后x線攝片，以顯示胰膽管的技術。 ERCPERCP的優勢的優勢 ERCP不用開刀，創傷小，手術時間短，并發 癥較外科手術少，住院時間也大大縮短。 ERCP適應癥 1. 膽道梗阻引起的黃疸 2. 臨床、實驗室或影像學檢查支持胰腺或膽道疾患 （如結石、腫瘤、硬化性膽管炎等） 3. 胰腺疾?。阂认倌[瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊腫等 4. 原因不明的胰腺炎 5. Oddi括約肌測壓 6. 胰管或膽管的組織活檢 ERCP的禁忌癥 1. 嚴重的心肺

2、或腎功能不全者 2. 急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發作（膽源性除外） 3. 對碘造影劑過敏 ERCP的術前準備 1. 嚴格把握適應癥，評估手術危險，操作難度，為減 少操作風險而進行的術前處理（預防性的抗生素應 用），內鏡檢查的時機把握等。 2. 術前病人及家屬知情同意并簽字。告知操作風險及 相關可能的并發癥。ERCP是高技術含量、高風險的內 鏡操作，需要讓患者及家屬充分了解操作過程、手術 收益及可能出現的并發癥。 ERCP的術前準備 3. 術前作碘造影劑過敏試驗。術前禁食6-8小時。 4. 術前用藥：哌替啶50mg肌注，可靜注解痙靈20mg， 以減少患者術中的不適反應。（山莨菪堿10mg 肌注，

3、 術前口服利多卡因膠漿） 5. 對于需要行十二指腸乳頭切開的病人，應提前一周 停用抗血小板藥物以及抗凝藥物，術前檢測血小板和 凝血指標。 操作過程操作過程 1. 插鏡: 患者一般采取俯臥位或左側臥位，十二指腸 鏡經口依次通過食管、胃、進入十二指腸降段， 找到 十二指腸乳頭。 2. 插管: 選擇性插管是順利進行ERCP診斷和治療的基 礎。經活檢孔插入導管，調節角度鈕及抬鉗器，使導 管與乳頭開口垂直，將導管插入乳頭。多數ERCP醫師 插管成功率應大于85 %以上，導絲引導下選擇性插管 成功率高，并發癥少。 操作過程操作過程 3. 造影: 在透視下經造影導管注入造影劑，在熒光屏 上見到膽管或胰管顯影

4、，顯示病變。 盡量減少不必要 的胰管顯影，以防術后胰腺炎的發生。 4. 拍片: 胰膽管顯影后，進行拍片存儲。 5. 治療：根據患者胰膽管病變情況，采取不同內鏡下 治療措施（如括約肌切開取石、放置引流管或支架緩 解膽管梗阻、瘺管支架放置等）。 麻醉要做什么？麻醉要做什么？ 麻醉目的: 讓病人保持安靜 抑制病人的惡心 消除進鏡子時的不適感 盡量減少疼痛 麻醉方式麻醉方式 局麻(病人較痛苦） 非氣管插管全麻（常用） 經鼻腔插管全麻（實施起來比較繁瑣） 非氣管插管全麻非氣管插管全麻 物品準備： 吸氧管 鼻咽通氣道 簡易呼吸器（必須要有） 藥品準備： 瑞芬太尼 （4ug/ml 20ug/ml) 丙泊酚(

5、1%) 右美托咪啶(4ug/ml) 歐貝 愛絡 尼松或其他非阿片類鎮痛藥 搶救藥品： 麻黃堿 阿托品 尼卡地平 非氣管插管全麻非氣管插管全麻 瑞芬的配制方法： 方法一：1mg加入250ml生理鹽水中（4ug/ml) 1mg稀釋到50ml（20ug/ml) 方法二：1mg稀釋到10ml，取9ml稀釋到45ml（20ug/ml) 剩余1ml稀釋到10ml，取8ml稀釋到20ml（4ug/ml) 右美： 1支200ug稀釋到50ml（4ug/ml) 非氣管插管全麻 實施方法： 口訣 2-1-3 2-2-3 關鍵是要慢 1分1毫 關鍵是誘導誘導 非氣管插管全麻 麻醉維持 瑞芬太尼(20ug/ml) 泵

6、入 10-15ml/h 右美 泵入 10-15ml/h 進手術間就開始泵入，早期量大，下去鏡子后就 可以減量，可先停藥（放置鼻膽管時） 非氣管插管全麻 注意事項： 藥品物品一定要準備齊全（拿過來就能用） 推藥一定要慢 監測一定要到位（心電監測） 關鍵點一定要上心 進鏡子時 切開十二指腸乳頭時 球囊擴張膽管時（膽心反射） 非氣管插管全麻 優勢： 呼吸抑制發生率低 病人術中清醒，溝通配合方便 麻醉藥用量很少 術后蘇醒快 缺點： 病人術中知曉？ 其它麻醉方式其它麻醉方式 1、純丙泊酚的靜脈麻醉 誘導加微量泵入維持的經典麻醉方式 優點：病人完全鎮靜，不動 缺點： 出現呼吸抑制的機會明顯增大 時間長的手

7、術，用量大，蘇醒慢 其它麻醉方式其它麻醉方式 2、TCI 靶控輸注(Target Control Infusion, TCI) 是以經典的藥 代-藥效學理論為依據，利用計算機對藥物在體內過程、效 應過程進行模擬，并尋找到最為合理的用藥方案，繼而控 制藥物注射泵，實現血藥濃度或效應部位濃度穩定于預期 值的一種靜脈給藥方法 TCI可控性強的優點有利于老年體弱患者。其內嵌藥代動 力學模型考慮了年齡的差異，在合理安排用藥速度上更顯 優勢，可維持平穩的血藥濃度。減少循環的波動對老年患 者圍術期內環境的平穩具有重要意義 其它麻醉方式其它麻醉方式 TCI ERCP術中遇入鏡、切開乳頭、擴張膽管等操作時需 適當調整麻醉深度，TCI快速平穩地升高靶濃度比人 工推藥顯得科學而客觀，克服了人為估計用藥量或推 藥過快的缺點；當患者出現麻醉過深導致呼吸循環抑 制現象時，靶控組可立即設置一較低的靶濃度，靶控 泵隨即停藥一段時間，再根據計算結果恢復用藥，以 最快的速度將麻醉深度降下來繼而維持另一較低濃度 討論 麻醉的難點: 共用通氣道，抑制呼吸怎么辦？ 病人要不要消除意識？ 病人術中需不需要配合？ 術中知曉能不能接受？ 個人體會 體重大、青壯年誘導時可適當加量1次（丙泊酚1