1、最新18項醫療核心制度解讀 衛計委十八項醫療核心制度解讀 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v2016年7月26日，醫療質量管理辦法經 國家衛生計生委主任會議討論通過，于2016 年11月1日正式施行。 v辦法第47條明確提出了醫療質量安全核心 制度，建立了醫療安全需遵循的十八項核 心制度。該制度明確了醫療機構及其醫務人 員涉及醫療質量的法律責任。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v 首診負責制度 v 三級醫師查房制度 v 疑難病例討論制度 v 會診制度 v 急危重患者搶救制 度 v 手術分級管理制度 v 術前討論制度 v 死亡病例討論制度 v 查對制度 No Ima

2、ge 最新18項醫療核心制度解讀 v病歷書寫規范與管理制 度 v交接班制度 v危急值報告制度 v分級護理制度 v醫療技術準入制度 v手術安全核查制度 v臨床用血審核制度 v信息安全管理制度 v抗菌藥物分級管理制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 一 首診負責制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 目的目的 消除拒推患者的不良作風，杜絕“踢皮球”現象 適用范圍適用范圍 適用于門、急診患者的診療過程 核心詞核心詞“責任制責任制” 意義意義 在具有隨機性變化的醫療環境中，明確醫療責任 主體制度 最新18項醫療核心制度解讀 首診醫師負責制度首診醫師負責制度 核心核心責任主體劃

3、分責任主體劃分 責任主體 首次接診的醫師或科室。首次接診的醫師或科室。 負責患者檢查、診斷、治療、搶救、負責患者檢查、診斷、治療、搶救、 轉科或轉院工作，直到有患者轉科、轉科或轉院工作，直到有患者轉科、 轉院情形發生并完成。轉院情形發生并完成。 責任主體 轉入專科或醫院。轉入專科或醫院。 接替首診診室（醫師）職責接替首診診室（醫師）職責 患患 者者 門門 急急 診診 就就 診診 診斷明確診斷明確 診斷不明確 特殊情況特殊情況 危急癥、三無危急癥、三無 人員人員 組織專家會診組織專家會診 組織搶救并上報 門門 急急 診診 治治 療療 收入其他收入其他 專科診療；專科診療； 轉入他院轉入他院 診療

4、診療 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者 的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。 v二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處 理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見； 對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫師或有關 科室醫師會診； v三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意 的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 v四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為 非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告

5、醫院主管部門 組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安 排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與 所轉醫院聯系安排后再予轉院。 v五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員 會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不 得以任何理由推諉或拒絕。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 二、三級醫師查房制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 三級醫師查房制度 v查房形式 全科大查房全科大查房 主任（副主任）醫師查房主任（副主任）醫師查房 主治醫師查房主治醫師查房 住院醫師查房住院醫師查房 No I

6、mage 最新18項醫療核心制度解讀 v危重者入院后當天要有上級醫師查房；夜間病重者 入院后，次日要有上級醫師查房記錄，二級醫師書 寫三級醫師查房記錄，一級醫師書寫二級醫師查房 記錄，查房前各級醫師對需要進行討論診斷和治療 的病例，事前應查閱有關文獻資料，作好充分準備， 以提高查房質量 。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v主任(副主任）醫師查房 v查房次數：每周查房每周查房1-2次次 v查房內容：要解決疑難病例及問題，審查對要解決疑難病例及問題，審查對 新入院及重危患者的診斷、診療計劃；決定新入院及重危患者的診斷、診療計劃；決定 重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、重大手術

7、及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、 醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護 理的意見；進行必要的教學工作；決定患者理的意見；進行必要的教學工作；決定患者 出院、轉院等出院、轉院等 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v主治醫師查房 v查房次數：一般患者每周查房一般患者每周查房3次，一般患者入院次，一般患者入院 后，二級醫師首次查房不得超過后，二級醫師首次查房不得超過48小時小時。 v查房內容：要求對所管患者進行系統查房。尤其對要求對所管患者進行系統查房。尤其對 新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者

8、 進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見； 傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并 征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行 情況及治療效果情況及治療效果 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v住院醫師查房 v查房次數：對所管的病人每日至少查房對所管的病人每日至少查房2次，早晚次，早晚 查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病查房一次，上午、下午下班前各巡視一次，危重病 人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次人和新入院病人及手

9、術病人重點查房并增加巡視次 數，發現新的病情變化及時處理。數，發現新的病情變化及時處理。 v查房內容：要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、 新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查 化驗報告單，分析檢查結果，提出進一檢查或治療化驗報告單，分析檢查結果，提出進一檢查或治療 意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫 囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情 況；征求患者對醫療、飲食等方面的意見況；征求患者對醫療、飲食等方面的

10、意見 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v科室大查房科室大查房 頻次頻次12次次/周，危重病人隨時隨檢、重點查房周，危重病人隨時隨檢、重點查房 主持人主持人科主任及其指定人員科主任及其指定人員 參加人員參加人員全科醫師、護士長、責任護士全科醫師、護士長、責任護士 v查房內容查房內容 對全科病歷進行巡查，以疑難、危重病例為主；對全科病歷進行巡查，以疑難、危重病例為主； 抽查醫囑、病歷、護理質量；抽查醫囑、病歷、護理質量； 利用典型、特殊病歷、進行教學查房；利用典型、特殊病歷、進行教學查房； 聽取各級醫師、護士對診療護理工作及管理方面的意見提出解決問題的辦聽取各級醫師、護士對診療護理工

11、作及管理方面的意見提出解決問題的辦 法或建議；法或建議； 結合臨床病例考核下級醫師結合臨床病例考核下級醫師“三基三基”知識。知識。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 三、疑難病例討論制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v討論對象討論對象 疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴 重等病例。重等病例。 v主持人主持人 科主任或主任醫師（副主任醫師）科主任或主任醫師（副主任醫師） v參加人員參加人員 有關人員有關人員 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v主管醫師職責主管醫師職責 做好準備工作，將

12、有關材料整理完善，寫出病歷 摘要，做好發準備。應作好書面記錄，并將討論結 果記錄于疑難病例討論記錄本。 v記錄內容包括記錄內容包括 討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、 病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等， 確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 四、會診制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 急診會診制度急診會診制度 v對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、 重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申重癥的病人，由經治醫師或主治醫師提出急會診申 請，并同時上報本科室上級

13、醫師，并在申請單上注請，并同時上報本科室上級醫師，并在申請單上注 明明“急急”字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫字。在特殊情況下，可電話邀請。會診醫 師應迅速（師應迅速（15分鐘內）到達申請科室進行會診。申分鐘內）到達申請科室進行會診。申 請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難請會診和到達會診時間均應記錄到分鐘。如遇疑難 問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診，問題或病情復雜病例，應立即請上級醫師協助會診， 以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會以及時做出診治意見。申請醫師必須在場，配合會 診及搶救工作診及搶救工作。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v科內會診

14、制度科內會診制度 會診對象會診對象科內疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重科內疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重 并發癥病例或具有科研教學價值的病例等并發癥病例或具有科研教學價值的病例等 召集人召集人科主任科主任 參加人員參加人員全科醫師、護士長、責任護士全科醫師、護士長、責任護士 對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可對本科內較疑難或對科研、教學有意義的所有病例，都可 由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務由主治醫師主動提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務 及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診療及技術人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統一診

15、療 意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時意見。會診時，由經治醫師報告病例并分析診療情況，同時 準確，完整地做好會診記錄準確，完整地做好會診記錄 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v科間會診科間會診 會診對象會診對象患者病超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行患者病超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行 科間會診。科間會診。 申請人申請人主管醫師主管醫師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。填寫會診單，寫明會診要求和目的，科主任批準后送交被邀請科室。 要求要求 時限：時限：24小時內小時內 資質：主治醫師以上人員資質：主治醫師以

16、上人員 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v全院會診制度全院會診制度 會診對象會診對象病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、 重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。 申請人及申請程序申請人及申請程序 科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定 并決定會診日期并決定會診日期。 要求要求 準備：會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人準備：會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人 員報醫務科，由其通知有關科室

17、人員參加。員報醫務科，由其通知有關科室人員參加。 主持人：由醫務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業務副院主持人：由醫務科或申請會診科室主任主持召開，必要時請業務副院 長參加。長參加。 記錄：主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。記錄：主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v外院來院會診制度外院來院會診制度 會診對象會診對象本院不能解決的疑難病例。本院不能解決的疑難病例。 申請人及申請程序申請人及申請程序科室主任提出，主管病人的主治醫師填寫書面報告，科室主任提出，主管病人的主治醫師填寫書面報告， 科主任簽字

18、送醫務科，醫務科與相關醫院聯系，確定會診時間，并負責科主任簽字送醫務科，醫務科與相關醫院聯系，確定會診時間，并負責 接待事宜。接待事宜。 要求要求會診科室必須通過醫務科與所在醫院醫務科聯系，會診醫師必須會診科室必須通過醫務科與所在醫院醫務科聯系，會診醫師必須 于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄于術前先行來本院會診患者病情，參與術前討論，其診療意見均應記錄 在案，并有會診醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報在案，并有會診醫師或科主任的簽名。危重搶救的急會診可直接電話報 請醫務科及主管院長同意后實施請醫務科及主管院長同意后實施。 No Image 最新18項

19、醫療核心制度解讀 v院外外出會診制度院外外出會診制度 擬請我院醫師外出會診和手術的醫院，應出具醫療行政部門的邀請函 （用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續） 給我院醫務科，非正常上班時間與總值班聯系。內容包括擬會診患者病 歷摘要、擬請專家姓名、會診目的、理由、時間和費用等情況，必時應 和擬請專家直接通話交流情況。 接到外院會診邀請后，由醫務科安排能代表本院、本專業水平醫師參加 院外外出會診，外出會診前后，會診醫師應到醫務科辦理相關手續 各科室或個人一律不準直接對外聯系或接受會診，未經批準私自外出會 診者，按醫院有關規定處理。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀

20、 五、急危重癥患者搶救制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v1、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術 規范，并建立定期培訓考核制度。 v 2、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師 醫療組負責，非正常上班時間或特情況（如主管醫師手術、門診值班或 請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導 參加組織。 v 3、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通， 口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。 v 4、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及 時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，

21、口頭醫囑要求準確、清 楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救 邊記錄，記時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在 搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v5、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五 定”，即定數量、地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。 v6、病情突變的危重病人，應及時電話通知醫務科或總值班，并填寫病重 或病危通知單一式三份，分別交病人家屬和醫務科，另外一份貼在病歷 上，并及時向病人家屬或單位說明病情及預后，以取得家屬或單位的配 合。 No Image 最新18項醫

22、療核心制度解讀 六、手術分級管理制度 v1.為了確保手術安全和手術質量，加強各級醫師的手術管理，根據國務 院醫療機構管理條例和衛生部醫院分級管理辦法要求，結合本 院工作實際，制訂手術分級管理制度。 v 2.各科室要組織全科人員認真進行討論，根據科室各級人員技術狀況， 科學界定各級人員手術范圍。 v3.科室根據科內人員晉升及個人技術水平提高狀況，定期調整其手術范 圍。所稱“手術范圍”，系指衛生行政部門核準的診療科目內開展的手 術。 v4.科室應嚴格監督落實各級醫師手術范圍要求，任何科室和個人不 得擅自開展超出相應范圍的手術治療活動。 v5.若遇特殊情況(例如：急診、病情不允許等)，醫師可超范圍開

23、展與其職 稱、級別不相稱的手術，但應及時報請上級醫師，給予指導或協助診治。 最新18項醫療核心制度解讀 手術分類手術分類 根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下：根據手術過程的復雜性和對手術技術的要求，手術分類如下： 手術類手術類 型型 要求要求 四類手術四類手術手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。 三類手術三類手術 手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重 大手術。大手術。 二類手術二類手術 手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等 手術。手術。

24、一類手術一類手術手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。手術過程簡單，手術難度低的普通常見小手術。 （各專業手術分類詳見專門資料） 最新18項醫療核心制度解讀 正常手術審批權限正常手術審批權限 手術類型手術類型審批條件審批條件 四類手術四類手術 由科主任審批，高年資副主任醫師以上人由科主任審批，高年資副主任醫師以上人 員簽發手術通知單，科主任根據科內討論員簽發手術通知單，科主任根據科內討論 情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院情況，簽署意見后報醫務科和由業務副院 長審批。長審批。 三類手術三類手術 由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發由科主任審批，副主任醫師以上人員簽發 手術通知單，報醫務科

25、備案。手術通知單，報醫務科備案。 二類手術二類手術 由科主任審批，高年資主治醫師以上人員由科主任審批，高年資主治醫師以上人員 簽發手術通知單。簽發手術通知單。 一類手術一類手術由主治醫師審批，并簽發手術通知單。由主治醫師審批，并簽發手術通知單。 開展重大的新手術以及探索性開展重大的新手術以及探索性(科研性科研性)手術項目，手術項目， 需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員需經衛生廳指定的學術團體論證，并經醫學倫理委員 會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社會評審后方能在醫院實施。對重大涉及生命安全和社 會環境的項目還需按規定上報國家有關部門批復。會環境的項目還需按規定上報國家有

26、關部門批復。 最新18項醫療核心制度解讀 特殊手術類型及審批權限特殊手術類型及審批權限 被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。被手術者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。 被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、被手術者系特殊保健對象如高級干部、著名專家、學者、 知名人士及民主黨派負責人。知名人士及民主黨派負責人。 各種原因導致毀容或致殘的。各種原因導致毀容或致殘的。 可能引起司法糾紛的。可能引起司法糾紛的。 同一病人同一病人24小時內需再次手術的。小時內需再次手術的。 高風險手術。高風險手術。 外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執業醫師法有外院醫師來院參加手術者。異地行醫必須按執

27、業醫師法有 關規定執行。關規定執行。 大器官移植。大器官移植。 以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由以上手術，須科內討論，科主任簽字報醫務科審核，由 業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知業務院長或院長審批，由副主任醫師以上人員簽發手術通知 單。執業醫師異地單位，異地行醫手術，需按單。執業醫師異地單位，異地行醫手術，需按執業醫師法執業醫師法 和和醫師外出會診管理規定醫師外出會診管理規定的要求辦理相關審批手續。的要求辦理相關審批手續。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 七、術前討論制度 最新18項醫療核心制度解讀 討論對象 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及

28、新開展的手術， 必須進行術前討論，一般應術前1-2天進行。 主持人由科主任主持 參加人員 科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士。 討論內容（討論情況記入病歷） 診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事 項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是 否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽 字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項， 患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。 注：對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合 者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充 分的術前準備。 No Image 最新18項醫療核

29、心制度解讀 八、查對制度 最新18項醫療核心制度解讀 臨床科室臨床科室 開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、年齡、床 號、住院號（門診號）。號、住院號（門診號）。 執行醫囑時要嚴格進行執行醫囑時要嚴格進行三查七對三查七對：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后； 對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號， 如不符合要求，不得使用。如不符合要求，不得使用。 給藥

30、前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過 反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種 藥物時，要注意配伍禁忌。藥物時，要注意配伍禁忌。 輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。輸血時要嚴格三查八對制度，確保輸血安全。 使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒使用無菌物品時，要檢查包裝和容器是否嚴密，消毒日期和消毒 效果指示標記是否達到要求。效果指示標記是否達到要求。 最新18項醫療核心制度解讀 輸血科輸血科 血型鑒定和交叉配血試驗，兩

31、人工作時要“雙查雙簽”，一人工作 時要重做一次。 發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、 交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血 液質量。 檢驗科檢驗科 采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。 檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。 檢驗后，查對目的、結果。 發報告時，查對科別、病房。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 九、死亡病例討論制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 討論時限 死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論 特殊病例（存在醫療糾紛的病例）在2

32、4小時內討論 尸檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論 主持人由科主任主持 參加人員 科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士。 疑難病例或有糾紛病例，由科主任主持，科室所有醫師 和有關的醫技、護理人員參加，特殊情況請醫務科派人參加。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v討論內容記錄 討論內容簡要記載于死亡病例討論登記 本中，詳細內容經整理后，以死亡病例 討論記錄的形式置于病歷中，帶組主治醫 師、醫療組長或科主任及時審閱簽字，出科 歸檔。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十、病歷書寫與管理制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 病歷的概念病歷的概念：

33、1）醫務人員在醫療活動過程中形成的。 2）文字、符號、圖表、影像、切片。 3）包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫的概念病歷書寫的概念： 1）醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲 得有關資料 2）歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。 病歷書寫的原則病歷書寫的原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規范。 最新18項醫療核心制度解讀 16.病歷管理制度病歷管理制度 病歷書寫文字要求病歷書寫文字要求： 使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體 征、疾病名稱等可以使用外文。征、疾病名稱等可

34、以使用外文。 病歷書寫中術語要求病歷書寫中術語要求 使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正 確。確。 病歷修改的要求病歷修改的要求： 出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注 明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的明修改日期，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的 字跡。字跡。 病歷書寫內容、審閱、修改及簽名病歷書寫內容、審閱、修改及簽名： 1 1）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名

35、。）病歷應當按照規定內容書寫，并由相應醫務人員簽名。 2 2）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療）實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療 機構注冊的醫務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。機構注冊的醫務人員審閱、修改和簽名，并注明修改日期。 3 3）進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作）進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作 的實際情況認定后書寫病歷的實際情況認定后書寫病歷。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 日期和時間的書寫要求日期和時間的書寫要求： 1）阿拉伯數字書寫：0 1 2 3 4 5 6 7

36、 8 9; 2）日期采用公歷，時間采用24小時制； 3）月份和日數為一位數時在數字前加“0”補位。 如：2017-01-01，10：01 簽署知情同意書的要求簽署知情同意書的要求： 1）需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，如手術、有創性診療項目、 自費藥品或器材等； 2）患者本人； 3）患者不具備完全民事行為能力時，由法定代理人簽名； 4）患者因病無法簽字時，由患者授權的人員簽名； 5）醫療機構負責人或授權的負責人簽名。 不具備完全民事行為能力人不具備完全民事行為能力人 1)未滿18周歲的未成年人 2)不能辨認不能完全辨認自己行為的精神病人 未成年人的法定代理人依次為未成年人的法定代理人依次

37、為： 父母、成年兄或姐、關系密切的其他親屬 精神病人的法定監護人依次為精神病人的法定監護人依次為： 配偶、父母、成年子女、其他近親屬 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 關于保護性醫療的處理關于保護性醫療的處理： 因實施護性療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者 近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。 患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代 理人或者關系人簽署同意書。 初步診斷初步診斷： 診斷合理、全面 診斷名稱規范 初步診斷為多項時，應主分明，主前次后待診病例：應列出可能性較大 的診斷，同時在診斷名稱后加上“？” 醫生簽名醫生簽名： 手寫簽名

38、 字跡清晰、可辨 注意醫師資質 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v診斷名稱應確切，要符合疾病命名規定的標準。疾病名稱要分清主次， 按順序排列。主要疾病應列于最前。其它診斷列于主要疾病之后。 1）診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫 師書寫入院記錄時的診斷為初步診斷，主治醫師首次查房所確定的診斷 為入院診斷。 2）若初步診斷與入院診斷一致，主治醫師應在初步診斷后簽上姓名和日 期。若不一致，主治醫師應在初步診斷后寫入院診斷，并簽上姓名與日 期。 3）若入院診斷與出院診斷不符者，應有充分根據并作出出院診斷，并寫 明年，月，日。所做診斷必須經主治醫師或主任（副主任

39、）醫師確認并 簽名。 v凡藥物過敏者，應在病歷及首頁藥物過敏欄內用紅色鋼筆或水筆注明過 敏藥物名稱，無藥物過敏者，應在欄內寫“未發現”。 v進修醫師、低年資住院醫師、試用期醫師（士）（未取得執業醫師資格） 輪轉每個專業應書寫入院記錄（既往史須系統回顧，體格檢查須對各系 統器官的陽性，陰性體征的詳細描述）不少于5份。上級醫師在全面了解 病情基礎上進行審查、修改并簽字，以示負責。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十一、交接班制度 最新18項醫療核心制度解讀 要點要點 值班人員必須是取得醫師資格的醫師值班人員必須是取得醫師資格的醫師 實行一二三線值班制度，一線值班醫師為取得醫師資格實行

40、一二三線值班制度，一線值班醫師為取得醫師資格 的住院醫的住院醫 師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師。三線值班人員為主任醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師。三線值班人員為主任醫 師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。 要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄，要及時書寫接診病人病歷及處理記錄；認真填寫交班記錄， 對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。對急、危、重病患者要進行床前交接班，雙簽字。 重大問題，及時報科主任或醫務科，夜間報總值班重大問題，及時報科主任或醫務科，夜間報總值班。

41、值班醫師不能值班醫師不能 “一崗雙責一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急，如即值班又坐門診、做手術等，急 診手術除外。但在病區有急診處理事項時，應由備班進行處理診手術除外。但在病區有急診處理事項時，應由備班進行處理。 最新18項醫療核心制度解讀 要點要點 全院實行早班集體交班制度全院實行早班集體交班制度 交班時，值班醫師應將重點患者向病區醫護人員報告，并向主管師交班時，值班醫師應將重點患者向病區醫護人員報告，并向主管師 告知危重患者情況及尚待處理的問題。告知危重患者情況及尚待處理的問題。 醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術前后病人情況醫護應有書面交班本，詳細記錄危、重、新及手術

42、前后病人情況 和注意事項。和注意事項。 護士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接護士交班時需共同巡視病人，進行床頭交接 病區均實行病區均實行24小時值班制。小時值班制。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十二、危急值報告制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v危急值的概念： “危急值”是指表明患者可能正處于生命 危險邊緣狀態的某檢驗（檢查）結果值。 各醫技科室（醫學影像科、（醫學影像科、B超、心電圖、內窺鏡等）超、心電圖、內窺鏡等）全體工作 人員應熟練掌握各種危急值項目的“危急值”范圍及其臨床意 義，檢查出的結果為“危急值”， 在確認儀器設備正常，經上 級醫師或科主任復

43、核后，立即電話報告臨床科室，不得瞞報、 漏報或延遲報告，并在危急值結果登記本中詳細做好相關 記錄。 臨床科室接到“危急值”報告后，應立即采取相應措施，搶救 病人生命，確保醫療安全。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 具體操作程序具體操作程序： 1、當檢查結果出現“危急值”時，檢查者首先要確認儀器和檢查過程是 否正常，在確認儀器及檢查過程各環節無異常的情況下，立即復查，復查結果 與第一次結果吻合無誤后，檢查者立即電話通知患者所在臨床科室或門急診值 班醫護人員，并在檢查危急值結果登記本上詳細記錄，記錄檢查日期、患 者姓名、性別、年齡、科別、住院號、檢查項目、檢查結果、復查結果、臨床 聯

44、系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目，并將檢查結果發出。檢 驗科對原標本妥善處理后冷藏保存一天以上，以便復查。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v2、臨床科室接到“危急值”報告后，須緊急通知主管醫師、值班醫師或 科主任，臨床醫師需立即對患者采取相應診治措施，并于6小時內在病程 記錄中記錄接收到的“危急值”檢查報告結果和采取的診治措施。 v3、臨床醫師和護士在接到“危急值”報告后，如果認為該結果與患者的 臨床病情不相符或標本的采集有問題，應重新留取標本送檢進行復查。 如復查結果與上次一致或誤差在許可范圍內，檢查科室應重新向臨床科 室報告“危急值”，并在報告單上注明“已復查”

45、。報告與接收均遵循 “誰報告（接收），誰記錄”的原則。 v4、“危急值”報告涉及所有門、急診及病區病人，重點對象是急診科、 手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者 v5、“危急值”報告科室包括：檢驗科、放射科、CT室、超聲科、心電 圖室等醫技科室。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 v6、為了確保該制度能夠得到嚴格執行，相關職能部門定期對所有與危急 值報告有關的科室工作人員，包括臨床醫護人員進行培訓，內容包括危 急值數值及報告、處理流程。 v7、“危急值”報告作為科室管理評價的一項重要考核內容。醫務科對科 室的危急值報告工作定期檢查并總結。重點追蹤了解患者病情的變化， 或是否

46、由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值”報告的持續 改進措施 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十三、分級護理制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 一、特級護理 (一)病情依據： 1.病情危重、隨時需要搶救和監護的病人。 2.病情復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植等。 3.各種嚴重外傷、大面積燒傷。 (二)護理要求： 1.嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征。 2.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 3.根據醫囑，準確測量出入量。 4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5.保持患者的舒適和

47、功能體位。 6.實施床旁交接。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 二、一級護理二、一級護理 (一)病情依據： 1.重病、病危、各種大手術后及需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2.各種內出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。 3.癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰、癌癥治療期。 (二)護理要求： 1.每小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理， 氣道護理及管路護理等，實施安全措施。 5. 提供護理相關的健康指導 No Image 最新18項醫

48、療核心制度解讀 三、二級護理三、二級護理 (一)病情依據： 1.病重期急性癥狀消失，特殊復雜手術及大手術后病情穩定及行骨牽引，臥 石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。 2.年老體弱或慢性病不宜過多活動者。 3.一般手術后或輕型先兆子癇等。 (二)護理要求： 1.每2小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4.根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5.提供護理相關的健康指導。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 四、三級護理四、三級護理 (一)病情依據： 1.輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦等。 2

49、.各種疾病術后恢復期或即將出院的病人。 3.可以下床活動，生活可以自理。 (二)護理要求： 1.每3小時巡視患者，觀察患者病情變化， 2.根據患者病情，測量生命體征。 3.根據醫囑，正確實施治療、給藥措施。 4. 提供護理相關的健康指導 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十四、醫療技術準入制度 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。 二、實施者提出書面申請，填寫開展新業務、新技術申請表，提供理 論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同 意后報醫務科。 三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主

50、管院長批準后 方可開展實施。 四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知 義務。 五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控， 及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。 日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫務科提 交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的 是否在臨床全面開展。 七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新 技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出

51、現的各種意外 情況，積極妥善處理，做好記錄。 No Image 最新18項醫療核心制度解讀 十五、手術安全核查制度 最新18項醫療核心制度解讀 手術安全核查 是由具有執業資質的手術醫師、 麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方）， 分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術 室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核 查的工作。 本制度適用于各級各類手術，其他有創操作本制度適用于各級各類手術，其他有創操作 可參照執行。可參照執行。 最新18項醫療核心制度解讀 實施手術安全核查的內容及流程實施手術安全核查的內容及流程 麻醉實施前麻醉實施前三方按三方按手術安全核查表手術安全核查表依次核對患者身份（

52、姓名、依次核對患者身份（姓名、 性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、 手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術 野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌 藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、 影像學資料等內容影像學資料等內容 手術開始前手術開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術 方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手 術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫 師和麻醉醫師報告。師和麻醉醫師報告。 患者離開手術室患者離開手術室 前前 三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際 手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，手術方式，術中用藥、輸血的核