1、 1. DIC的概念的概念 2. DIC的病因的病因 3. 凝血與抗凝凝血與抗凝 4. DIC的發病機制的發病機制 5. 影響影響DIC發生發展的因素發生發展的因素 6. DIC時機體功能代謝的變化時機體功能代謝的變化 7. DIC防治的病理生理基礎防治的病理生理基礎 病人病人 ,女女 ,歲歲 ,因停經周因停經周 ,胎兒肢體脫出陰道口胎兒肢體脫出陰道口 外小時入院，檢查發現子宮破裂外小時入院，檢查發現子宮破裂 ,立即行全子宮切除。立即行全子宮切除。 術中出血術中出血,病人出現心率加快、血壓下降病人出現心率加快、血壓下降 即輸血、輸液即輸血、輸液,強心等抗休克強心等抗休克 治療治療 ,待血壓回升

2、至正常，查待血壓回升至正常，查3試驗試驗 (+)、測凝血時間測凝血時間 超過分不凝超過分不凝、血小板減少血小板減少，凝血時間延長凝血時間延長 ,結合病史結合病史 ,診斷成立診斷成立 ,立即在輸大量新鮮血同時輸入立即在輸大量新鮮血同時輸入肝素、肝素、 凝血酶原復合物凝血酶原復合物 ,并給予支持、對癥治療并給予支持、對癥治療 ,病情逐漸好轉病情逐漸好轉 ,各項檢查指標轉正常各項檢查指標轉正常 ,術后天出院。術后天出院。 DIC是一種以是一種以凝血功能失常凝血功能失常為主要特征的病為主要特征的病 理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和理過程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和 血小板被激活，大量

3、促凝物質入血，血小板被激活，大量促凝物質入血，凝血酶增加凝血酶增加， 進而微循環中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中進而微循環中形成廣泛的微血栓。微血栓形成中 消耗了大量凝血因子和血小板，繼發性纖維蛋白消耗了大量凝血因子和血小板，繼發性纖維蛋白 溶解功能增強，導致患者出現明顯的出血、休克、溶解功能增強，導致患者出現明顯的出血、休克、 器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現。（器官功能障礙和溶血性貧血等臨床表現。（從高從高 凝狀態轉變到低凝狀態凝狀態轉變到低凝狀態） 各種病因 激活凝血系統 凝血酶增多 大量微血栓形成 凝血因子、血小板消耗 纖溶系統激活 產生纖溶酶 FDP形成 纖溶、抗凝作用增強 1 3

4、 2 u 婦產科疾病婦產科疾病 u 感染性疾病感染性疾病 u 腫瘤性疾病腫瘤性疾病 u 創傷及手術創傷及手術 凝血凝血 抗凝抗凝 纖溶纖溶 凝血因子凝血因子 血小板血小板 血管痙攣血管痙攣 纖溶系統纖溶系統 AT-，TM-PC系統系統 TFPI，肝素肝素 細胞抗凝細胞抗凝 凝血酶凝血酶 TFTF CaCa2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ 選擇通路選擇通路 傳統通路傳統通路 a a a a等等 外凝系統外凝系統 CaCa2+ 2+ a a a a 膠原膠原 HK K KPKPK 內凝系統內凝系統 凝血酶原凝血酶原 纖維蛋白

5、原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 穩定的穩定的 纖維蛋白纖維蛋白 CaCa2+ 2+ a a CaCa2+ 2+ 少量凝血酶少量凝血酶 激活激活因子因子 血小板活化血小板活化 激活激活和和因子因子 大量凝血酶大量凝血酶 激活纖溶系統激活纖溶系統 激活抗凝物質激活抗凝物質 a f a 血漿激肽血漿激肽 釋放酶原釋放酶原 血漿激肽血漿激肽 釋放酶釋放酶 纖溶酶纖溶酶 補體系統補體系統 C3a C5a C3b 5-HT 組胺組胺 TF 紅細胞溶解紅細胞溶解 血小板釋放血小板釋放 PF3 血小板激活劑與血小板膜受體結合，通過G蛋白 作用產生第二信使激活血小板發揮其黏附、聚集、 釋放功能 致密顆

6、粒釋放ADP等，顆粒釋放黏附蛋白 GPb/a(b）與纖維蛋白原結合，血小 板扁平伸展、聚集、黏附 活化血小板表面出現負電荷磷脂，結合凝血因子， 形成纖維蛋白網，血小板以偽足伸入網中，使血 塊回縮，形成堅固血栓 TXA2TXA2 TX合成酶合成酶 PGG2/ PGH2AAPE PC PLA2 弱激活劑弱激活劑 強激活劑強激活劑 （膠原（膠原 PAF） GP PLC PIP2 IP3 DG PKC 肌漿網肌漿網 Ca2 鈣調蛋白 鈣調蛋白 肌動球蛋白肌動球蛋白 分泌分泌 ADP 腎上腺腎上腺 素素 5羥羥 色胺等色胺等 纖溶酶纖溶酶 纖溶酶原纖溶酶原 凝血酶凝血酶 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 激

7、肽釋放酶激肽釋放酶 纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） FDP 水解凝血因子水解凝血因子 內內 外外 內內 抗凝血酶抗凝血酶 v 絲氨酸蛋白酶抑制物絲氨酸蛋白酶抑制物 v抑制抑制a a a a v由肝和內皮細胞合成由肝和內皮細胞合成 v 與肝素結合后活力大增與肝素結合后活力大增 血栓調節蛋白血栓調節蛋白 凝血酶凝血酶 凝血活性降低凝血活性降低 凝血酶原凝血酶原 蛋白蛋白C由肝合成由肝合成 活化蛋白活化蛋白C滅活滅活a a、 、 a a 蛋白蛋白S 內皮細胞表面內皮細胞表面 組織因子釋放，啟動凝血系統組織因子釋放，啟動凝血系統 血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調血管內皮細胞損傷，凝血、抗凝調 控失調控失調

8、 血細胞大量破壞，血小板被激活血細胞大量破壞，血小板被激活 促凝物質進入血液促凝物質進入血液 組織因子組織因子（TFTF） 263Aa 263Aa 跨膜糖蛋白跨膜糖蛋白 組織細胞破壞，大量組織因子入血組織細胞破壞，大量組織因子入血 內皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內毒內皮細胞、單核細胞、中性粒細胞及巨噬細胞在內毒 素刺激下可誘導素刺激下可誘導TFTF表達表達 組織因子組織因子與凝血因子與凝血因子結合，啟動外源性凝血系統結合，啟動外源性凝血系統 a a-TF-TF復合物激活復合物激活、因子，產生的凝血酶反饋因子，產生的凝血酶反饋 激活激活、 、等，擴大凝血反應等，擴大凝血反應 TFTF

9、 CaCa2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ a a a a PL+CaPL+Ca2+ 2+ 選擇通路選擇通路 傳統通路傳統通路 a a a a等等 外凝系統外凝系統 CaCa2+ 2+ a a a a 膠原膠原 HKHK K K PKPK 內凝系統內凝系統 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 單體單體 穩定的穩定的 纖維蛋白纖維蛋白 CaCa2+ 2+ a a CaCa2+ 2+ 釋放組織因子，啟動凝血系統 暴露膠原、激活因子，啟動凝血反應，血小板激活， 同時激活激肽系統、補體系統和纖溶系統 內皮細胞抗凝作用減低：TM/PC和HS/

10、AT-系統功能 降低，TFPI減少 內皮細胞tPA產生減少，PAI-產生增多，纖溶活性 降低 NO、PGI2、ADP酶等減少，抑制血小板黏附聚集功能 降低 抑制血小板聚集抑制血小板聚集 抑制抑制a a、 、 a a、 、TF TF 蛋白蛋白S 外傷外傷 腎上腺素腎上腺素 凝血酶凝血酶 ADP NO PGIPGI2 2、 、 ADPADPase ase TFPI 滅活滅活a a a a TM PC APC 凝血酶凝血酶 肝素肝素 AT 抑制抑制 a a、 、 a a 纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物 （tPA、uPA） 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解 阻止血液凝固阻止血液凝固 紅細胞破壞紅細

11、胞破壞 釋放磷脂釋放磷脂 促凝促凝 促血小板釋放反應促血小板釋放反應 釋放釋放ADPADP 使血小板聚集使血小板聚集 促血小板釋放反應促血小板釋放反應 PF3 白細胞破壞白細胞破壞 釋放釋放TF樣物質樣物質 白細胞激活白細胞激活 內毒素、內毒素、ILIL1 1、TNFTNF 使中性粒細胞合成和釋使中性粒細胞合成和釋 放放TFTF 組織損傷組織損傷 白細胞白細胞組織因子組織因子 血小板血小板 激活激活 紅細胞紅細胞 破壞破壞 羊水、轉移羊水、轉移 瘤細胞瘤細胞 細胞膜磷脂細胞膜磷脂 血管內皮血管內皮 損傷損傷 凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶 內凝系統激活內凝系統激活 外凝系統激活外凝系統激活 纖維

12、蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白纖維蛋白 纖溶酶纖溶酶纖溶酶纖溶酶 原原 CaCa2+ 2+ LPS TNFLPS TNF a a FDPFDP 聚集聚集血栓血栓 膠原膠原K KPKPK 其他促其他促 凝物質凝物質 HKHK 單核吞噬細胞系統功能受損單核吞噬細胞系統功能受損 肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙 血液高凝狀態血液高凝狀態 微循環障礙微循環障礙 合成抗凝物不足 滅活凝血因子障礙 肝細胞壞死釋放TF 病毒、藥物損肝并激活凝血因子 為什么孕婦易并發為什么孕婦易并發DICDIC 孕孕3周周妊娠末期妊娠末期 血液高凝狀態 血小板增多血小板增多 凝血因子增多凝血因子增多、 抗凝物質減少抗凝物質減少AT3

13、、tPA、uPA 胎盤產生纖溶酶原激活物抑制物增多胎盤產生纖溶酶原激活物抑制物增多 為什么酸中毒易引起為什么酸中毒易引起DIC v 損傷內皮，啟動凝血損傷內皮，啟動凝血 v 凝血因子的酶活性升高凝血因子的酶活性升高 v 肝素抗凝活性減弱肝素抗凝活性減弱 v 血小板聚集性加強血小板聚集性加強 分期：分期： 1.高凝期：高凝期： 2.消耗性低凝期消耗性低凝期 3.繼發性纖溶亢進期繼發性纖溶亢進期 分型：分型： 急性型急性型 慢性型慢性型 亞急性型亞急性型 失代償型失代償型 代償型代償型 過度代償型過度代償型 出血：出血： 最初的表現最初的表現 器官功能障礙：器官功能障礙： 休克：休克： DICDI

14、C和休克可互為因果和休克可互為因果 貧血貧血: : 即微血管病性溶血性貧血即微血管病性溶血性貧血 l 凝血物質被消耗而減少凝血物質被消耗而減少 l 纖溶系統激活纖溶系統激活 l FDPFDP的形成的形成 FDP抗凝作用抗凝作用 X X、Y Y碎片可與纖維蛋白單體聚碎片可與纖維蛋白單體聚 合，抑制纖維蛋白多聚體形成合，抑制纖維蛋白多聚體形成 Y Y、E E碎片有抗凝血酶作用碎片有抗凝血酶作用 D D碎片抑制纖維蛋白單體聚合碎片抑制纖維蛋白單體聚合 抑制血小板的黏附和聚集抑制血小板的黏附和聚集 “3P”“3P”試驗（魚精蛋白副凝試驗）試驗（魚精蛋白副凝試驗） 檢測檢測X X片斷的存在片斷的存在 D D二聚體檢查二聚體檢查 凝血酶凝血酶 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白多聚體纖維蛋白多聚體 D D二聚體二聚體 廣泛微血栓形成廣泛微血栓形成 血管床容量增加血管床容量增加 血容量減少血容量減少 心泵功能障礙心泵功能障礙 概念概念 出現紅細胞出現紅細胞 碎片的的貧碎片的的貧 血血 機制機制 纖維蛋白性微血栓網纖維蛋白性微血栓網 缺氧、酸