1、瘧疾防治知識培訓(xùn) 瘧疾防治知識瘧疾防治知識 瘧疾防治知識培訓(xùn) 瘧疾防治知識培訓(xùn) 一、什么是瘧疾一、什么是瘧疾 n瘧疾（malaria）又名打擺子，是由瘧原蟲 經(jīng)按蚊叮咬傳播的傳染病。臨床上以周期 性定時(shí)發(fā)作的寒戰(zhàn)、高熱、出汗退熱，以 及貧血和脾大為特點(diǎn)。因原蟲株、感染程 度、免疫狀況和機(jī)體反應(yīng)性等差異，臨床 癥狀和發(fā)作規(guī)律表現(xiàn)不一。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 二、瘧疾的流行趨勢二、瘧疾的流行趨勢 n（一）當(dāng)前全球瘧疾疫情形勢（一）當(dāng)前全球瘧疾疫情形勢 n瘧疾幾乎已經(jīng)在城市和城鎮(zhèn)內(nèi)絕跡的，但仍然流 行于許多農(nóng)村地區(qū)。 n全球109個(gè)國家有瘧疾流行，撒哈拉以南非洲是瘧 疾傳播最嚴(yán)重的地區(qū)。在非洲之外的國家

2、，瘧疾 感染率一般低于5 n全球約33億人口受到瘧疾威脅，每年約有5億人感 染瘧疾，其中有100萬人因此死亡。在非洲，每30 秒就有一名兒童死于瘧疾。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 二、瘧疾的流行趨勢二、瘧疾的流行趨勢 n（二）當(dāng)前我國瘧疾疫情形勢（二）當(dāng)前我國瘧疾疫情形勢 n全國瘧疾疫情總體呈下降趨勢，但各省疫情發(fā)展趨勢不一。 n2008年全國報(bào)告瘧疾26 478例，除青海省外各省均有病例報(bào)告，報(bào)告 病例集中在安徽、河南、海南、貴州、湖北、江蘇、和浙江7省，占 全國報(bào)告病例數(shù)的82.3%，其中惡性瘧報(bào)告1 015例，云南省最多為 672例(66.2%) ,其次為江蘇（59例）例和四川（42例）。 n境外

3、輸入性瘧疾呈上升趨勢 n我國以間日瘧較常見 瘧疾防治知識培訓(xùn) 三、病原學(xué) n寄生于人體的瘧原蟲有四種： n間日瘧原蟲（P.vivax）、惡性瘧原蟲（P.falciparum）、 三日瘧原蟲（P.malariae）和卵形瘧原蟲（P.ovale）。 我國以前二種為常見，三日瘧原蟲多見于受血 病人，卵形瘧僅發(fā)現(xiàn)幾例。各種脊椎動物（主 要是禽類、鼠和猴猿類）的瘧原蟲有100多種， 僅靈長類的瘧原蟲偶可感染人。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 三、病原學(xué) n瘧原蟲的發(fā)育過程分兩個(gè)階段，即在人體 內(nèi)進(jìn)行無性增殖(裂體增殖)和在蚊體內(nèi)進(jìn) 行有性增殖與孢子增殖。四種瘧原蟲的生 活史基本相同。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （一）瘧原蟲

4、在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 n瘧原蟲在人體內(nèi)發(fā)育增殖分為兩個(gè)時(shí)期， 即寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞外期和寄生于 紅細(xì)胞內(nèi)的紅細(xì)胞內(nèi)期。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 n1、紅細(xì)胞外期（exoerythrocytic stage）當(dāng)受染的雌性 按蚊吮吸人血時(shí)，瘧原蟲子孢子隨蚊唾液進(jìn)入人體血循環(huán)， 約半小時(shí)全部侵入肝細(xì)胞，速發(fā)型子孢子即進(jìn)行裂體增殖， 遲發(fā)型子孢子則進(jìn)入休眠狀態(tài)。在肝細(xì)胞內(nèi)裂體增殖的瘧 原蟲，經(jīng)過540天發(fā)育成熟，脹破肝細(xì)胞逸出成千上萬 的裂殖子（merozoite）進(jìn)入血流。進(jìn)入血流的裂殖子部 分被吞噬細(xì)胞吞噬殺滅，部分侵入紅細(xì)胞并在其內(nèi)發(fā)育增 殖，稱為紅細(xì)胞內(nèi)期。遲發(fā)型子

5、孢子經(jīng)過休眠后，在肝細(xì) 胞內(nèi)增殖，釋放裂殖子入血，即造成瘧疾的復(fù)發(fā)。惡性瘧 疾無復(fù)發(fā)，是由于惡性瘧原蟲子孢子無休眠期。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （一）瘧原蟲在人體內(nèi)的發(fā)育增殖 n2、紅細(xì)胞內(nèi)期（erythrocytic stage）裂殖子侵入紅細(xì) 胞內(nèi)，初期似戒指狀，紅色的核點(diǎn)，蘭色環(huán)狀的胞漿，稱 為環(huán)狀體即小滋養(yǎng)體。環(huán)狀體發(fā)育長大，胞漿可伸出不規(guī) 則的偽足，以攝噬血紅蛋白，此為阿米巴滋養(yǎng)體或大滋養(yǎng) 體。未被利用的血紅蛋白分解成正鐵血紅素顆粒蓄積在原 漿內(nèi)呈棕褐色，稱為瘧色素（malaria pigment）。大滋 養(yǎng)體繼續(xù)發(fā)育，其核與原漿進(jìn)行分裂，形成裂殖體 （schizont）。原蟲種的不同裂殖

6、體中裂殖子的數(shù)目也不 一樣，成熟后裂殖子數(shù)一般間日瘧為1224個(gè)，惡性瘧為 1836個(gè)，三日瘧和卵形瘧為612個(gè)。成熟的裂殖體破 裂，裂殖子逸出，一部分再侵入正常紅細(xì)胞，一部分被吞 噬細(xì)胞吞噬。釋出的瘧色素也被吞噬。 n 經(jīng)過細(xì)胞內(nèi)35次裂體增殖后，部分進(jìn)入紅細(xì)胞的裂 殖子在紅細(xì)胞內(nèi)不再進(jìn)行無性分裂，而逐漸發(fā)育成為雌或 雄配子體。配子體在人體內(nèi)可生存23個(gè)月，此期間如被 雌性按蚊吸入胃內(nèi)，則在蚊體內(nèi)進(jìn)行有性增殖。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （二）瘧原蟲在蚊體內(nèi)的發(fā)育 n雌性按蚊叮咬瘧疾患者，雌、雄配子體進(jìn)入蚊胃內(nèi)，雄配 子體的核很快分裂，并由胞漿向外伸出48條鞭毛狀細(xì)絲， 碰到雌配子體即進(jìn)入，雌雄配子

7、結(jié)合成為圓形的合子 （zygote）。合子很快變成能蠕動的合子（ookinete）。 它穿過胃壁，在胃壁外彈力纖維膜下發(fā)育成囊合子，囊內(nèi) 核和胞漿進(jìn)行孢子增殖。孢子囊成熟，內(nèi)含上萬個(gè)子孢子， 囊破裂子孢子逸出，并進(jìn)入唾液腺，待此按蚊叮人時(shí)子孢 子即隨唾液進(jìn)入人體。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 四、流行病學(xué) n（一）傳染源 n（二）傳播途徑 n（三）人群易感性 n（四）流行特征 瘧疾防治知識培訓(xùn) （一）傳染源 n瘧疾病人及帶蟲者是瘧疾的傳染源。且只有末稍血中存在 成熟的雌雄配子體時(shí)才具傳染性。配子體在末稍血液中的 出現(xiàn)時(shí)間、存在時(shí)間及人群的配子體攜帶率，隨蟲種不同 而異。如間日瘧在無性體出現(xiàn)23天之后出現(xiàn)

8、配子體；而 惡性瘧則在無性體出現(xiàn)710天后。復(fù)發(fā)者出現(xiàn)癥狀時(shí)血 中即有成熟的配子體。瘧區(qū)的輕癥患者及帶蟲者，沒有明 顯臨床癥狀，血中也有配子體。這類人員也可成為傳染源。 n傳染期：間日瘧13年；惡性瘧1年以內(nèi)；三日瘧3年以上， 偶達(dá)數(shù)十年；卵形瘧25年。 n猴瘧偶可感染人類，成為動物傳染源。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （二）傳播途徑 n瘧疾的自然傳播媒介是按蚊。按蚊的種類很多，可傳播人 瘧的有60余種。據(jù)其吸血習(xí)性、數(shù)量、壽命及對瘧原蟲的 感受性，我國公認(rèn)中華按蚊、巴拉巴按蚊、麥賽按蚊、雷 氏按蚊、微小按蚊、日月潭按蚊及薩氏按蚊等七種為主要 傳瘧媒介按蚊。人被有傳染性的雌性按蚊叮咬后即可受染。 n偶而

9、輸入帶瘧原蟲的血液或使用含瘧原蟲的血液污染的注 射器也可傳播瘧疾。罕見通過胎盤感染胎兒。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （三）人群易感性 n人對瘧疾普遍易感。多次發(fā)作或重復(fù)感染 后，再發(fā)癥狀輕微或無癥狀，表明感染后 可產(chǎn)生一定免疫力。 瘧疾防治知識培訓(xùn) （四）流行特征 n瘧疾分布廣泛，北緯60至南緯30之間，海拔 2771米高至海平面以下396米廣大區(qū)域均有瘧疾發(fā) 生。我國除青藏高原外，遍及全國。一般北緯 32以北（長江以北）為低瘧區(qū)；北緯25 32間（長江以南，臺北、桂林，昆明連線以北） 為中瘧區(qū)；北緯25以南為高瘧區(qū)。但實(shí)際北方 有高瘧區(qū)，南方也有低瘧區(qū)。間日瘧分布最廣； 惡性瘧次之，以云貴、兩廣及海

10、南為主；三日瘧 散在發(fā)生。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 n潛伏期 n從人體感染瘧原蟲到發(fā)?。谇粶囟瘸^ 37.8），稱潛伏期。潛伏期包括整個(gè)紅外期和 紅內(nèi)期的第一個(gè)繁殖周期。一般間日瘧、卵形瘧 14天，惡性瘧12天，三日瘧30天。感染原蟲量、 株的不一，人體免疫力的差異，感染方式的不同 均可造成不同的潛伏期。溫帶地區(qū)有所謂長潛伏 期蟲株，可長達(dá)814個(gè)月。輸血感染潛伏期7 10天。胎傳瘧疾，潛伏期就更短。有一定免疫力 的人或服過預(yù)防藥的人，潛伏期可延長。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 一、典型瘧疾一、典型瘧疾 n間日瘧 常有頭痛、乏力、肢

11、體疼痛、怕冷、厭食、惡心等。 初次發(fā)作時(shí)，可有數(shù)日不規(guī)則的發(fā)熱，隨后呈典型的間歇 發(fā)作。發(fā)作周期為48小時(shí)。典型發(fā)作可分為三期：寒顫期、 高熱期、大汗期。發(fā)作2-3次后，脾臟可出現(xiàn)輕度腫大， 質(zhì)軟，有輕度壓痛。反復(fù)頻繁發(fā)作后，脾臟腫大明顯， 質(zhì)硬，壓痛較重。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 n惡性瘧 起病急緩不一。多數(shù)患者僅有畏寒感， 但無寒顫，發(fā)熱時(shí)體溫漸升。可表現(xiàn)為弛 張熱。發(fā)熱時(shí)可伴有劇烈頭痛，全身酸痛， 極度衰竭。重者有黃疸和肝功能異常，偶 見有口唇皰疹、四肢麻木等。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 n三日瘧 典型發(fā)作與前驅(qū)期的癥狀均與間

12、日瘧相似。但起病較 緩。不過在起病初期有嚴(yán)格的72小時(shí)一次的周期性發(fā)作過 程。 n卵形瘧 也與間日瘧相似，但癥狀輕，寒顫不明顯，一般發(fā)作 不超過6次，易于自愈。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 二、非典型瘧疾：非典型瘧疾：多次感染后有免疫力，類似感冒，有肩胛 痛、關(guān)節(jié)痛、眼痛等非典型癥狀 三、兇險(xiǎn)型瘧疾兇險(xiǎn)型瘧疾 n兇險(xiǎn)型瘧疾 88.3100%由惡性瘧疾引起，偶可因間日瘧 或三日瘧發(fā)生。在暴發(fā)流行時(shí)5歲以下的幼兒，外來無免 疫力的人群發(fā)生率可成20倍的增長；即便當(dāng)?shù)厝巳?，治?不及時(shí)也可發(fā)生。臨床上主要有下列幾種類型 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥

13、狀 n腦型 最常見。其特點(diǎn)：常在一般寒熱發(fā)作25天后出現(xiàn)， 少數(shù)突然暈倒起??；劇烈頭痛，惡心嘔吐；意識障礙， 可煩躁不安，進(jìn)而嗜睡，昏迷；抽搐，半數(shù)患者可發(fā)生， 兒童更多；如治療不及時(shí)，發(fā)展成腦水腫，致呼吸、循 環(huán)或腎功衰竭 瘧疾防治知識培訓(xùn) 五、瘧疾的臨床癥狀五、瘧疾的臨床癥狀 n肺型 通常出現(xiàn)于惡性瘧病程第五天左右，表現(xiàn)為急性肺水腫 而致急性呼吸衰竭，并可出現(xiàn)昏迷，抽搐和尿毒癥等表現(xiàn)。 n胃腸型 臨床表現(xiàn)類似急性胃腸炎，腹瀉每天可達(dá)數(shù)十次，大便可 為黏液便、血便等。也有劇烈腹痛，伴有嘔吐。本型多數(shù) 預(yù)后良好。但重癥者，可有休克、腎功能衰竭而導(dǎo)致死亡 瘧疾防治知識培訓(xùn) 六、預(yù)后六、預(yù)后 n瘧

14、疾患者病后無嚴(yán)重并發(fā)癥的一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后多數(shù)會很快痊 愈。 n再燃：經(jīng)治療后臨床癥狀受到控制，但血中仍有瘧原蟲殘存，當(dāng)?shù)挚?力下降時(shí)，瘧原蟲裂體增殖臨床癥狀出現(xiàn) n復(fù)發(fā)：瘧疾發(fā)作數(shù)次后，由于機(jī)體產(chǎn)生的免疫力或經(jīng)徹底治療而停發(fā) 作，血中原蟲也被徹底消滅，但遲發(fā)型子孢子經(jīng)過一段休眠期的原蟲 增殖后再入血流并侵入紅細(xì)胞，引起發(fā)作 瘧疾防治知識培訓(xùn) 七、診斷 n（一）流行病學(xué) n有在瘧疾流行區(qū)居住或旅行史，近年有瘧疾發(fā)作 史或近期曾接受過輸血的發(fā)熱患者都應(yīng)被懷疑。 n（二）臨床表現(xiàn)典型的周期性寒戰(zhàn)、發(fā)熱、出汗 可初步診斷。不規(guī)律發(fā)熱，而伴脾、肝腫大及貧 血，應(yīng)想到瘧疾的可能。兇險(xiǎn)型多發(fā)生在流行期

15、 中，多急起，高熱寒戰(zhàn)，昏迷與抽搐等。流行區(qū) 嬰幼兒突然高熱、寒戰(zhàn)、昏迷，也應(yīng)考慮本病。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 七、診斷 n（三）實(shí)驗(yàn)室檢查主要是查找瘧原蟲，通常找到 即可確診。血片找瘧原蟲應(yīng)當(dāng)在寒戰(zhàn)發(fā)作時(shí)采血， 此時(shí)原蟲數(shù)多、易找。需要時(shí)應(yīng)多次重復(fù)查找。 并一定要做厚血片尋找。如臨床高度懷疑而血片 多次陰性可做骨髓穿刺涂片查找瘧原蟲。 n（四）治療性診斷 n臨床表現(xiàn)很象瘧疾，但經(jīng)多次檢查未找到瘧原蟲。 可試用殺滅紅內(nèi)期原蟲的藥物（如氯喹），治療 48小時(shí)發(fā)熱控制者，可能為瘧疾。但注意耐氯喹 蟲株。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 八、治療 n(一)間日瘧、三日瘧和卵形瘧治療 n (二)惡性瘧治療 n強(qiáng)調(diào)以青蒿素為基礎(chǔ)或聯(lián)合用藥 瘧疾防治知識培訓(xùn) 八、治療 n（三）疑似病例假定性治療 n成人量氯喹0.6g頓服，在氯喹抗性地區(qū)用哌喹 0.6g頓服。確診后按前述方法治療。 n（四）重癥病例治療 n用青蒿琥酯鈉或咯萘啶或蒿甲醚或二鹽酸奎寧 注射作抗瘧治療。 n輸液，補(bǔ)充維生素，并作支持和輔助治療。 n對癥治療和并發(fā)癥處理。 瘧疾防治知識培訓(xùn) 九、蚊媒控制與預(yù)防 n傳播媒介防制是控制瘧疾的重要手段之一