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文檔簡介

1、茂 名 市職工因工傷亡保險待遇審批表用人單位： 職系電話： 姓 名： 單 位保 險 號： 填報時間： 姓 名性別出生年月傷亡人相片身份證號碼用工性質參加工作時 間工種或職務事故日期傷病性質傷病部位傷殘等級死亡日期城 鎮 或農村戶口治療醫院科室家庭地址原 因 和 經 過發 生 事 故 地 點經辦人: 年 月 日因直工系死親亡屬供情養況 姓 名與供養人關系性別出生年月身份證號碼詳 細 地 址單位意見負責人: 單位(蓋章) 年 月 日審批機關意見根據廣東省工傷保險條例以及本市有關規定，該職工 因工負傷（死亡），經市勞動能力鑒定委員會鑒定，評定殘廢等級為 級，護理等級為 級，享受下列保險待遇。審批機關

2、：（章） 年 月 日醫 療（康 復）待 遇 部 分項 目金 額（元）其 中實際核定數額備 注自費藥核定比例核定金額住院醫療費門診醫療費康復費用康復器具費核定費用就醫路費伙食費補助傷 殘 （亡）待 遇 部 分項 目實 際 補 償 數 額上年度職工月均工資工傷職工本人工資計發比例計發金額一次性傷殘補助金傷殘津貼護理費喪葬補助金一次性工亡補助金撫恤金供養親屬情況工亡職工工資發放比例發放金額發證日期持 證 人 及 證 號姓 名備注注意事項：1、 職工因工負傷（含職業?。┽t療終結經評定殘廢等級（或因工死亡）后，由傷、亡職工所在單位填寫本表，向社會保險基金管理局申報。2、 有醫療費用的應送審醫療費用發票及相關憑證并附上復印件。3、 有供養直系親屬的應攜帶其戶口簿和身份證，并附上復印件和持證人二張一寸免冠相片。4、 因交通事故死亡的，應送審道路交通事故責任認定書和賠償調解書并附上復印件。5、 本表一式二份，傷亡職工所在單位和社

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