1、.正 文中國社區衛生服務：理論探討與案例研究 摘 要：從國外的發達國家的成功社區衛生服務經驗進行了分析，從國家經營模式的社區衛生服務以英國為代表，國家計劃管理、私人提供服務的經營模式以德國、澳大利亞、日本、加拿大為代表，私營為主體的經營模式以美國為代表，并結合中國現階段的發展情況進行了比較，從而得出了我國社區衛生存在的問題。以天津市塘沽區和杭州市西湖區為研究對象，對存在問題進行了闡述和分析，并給出相關的建議。關鍵詞：社區衛生服務中心 雙向轉診 全科醫生chinese community health services : theory and case studyabstract: this

2、article analyzes the successful experience of community health services in the developed countries, with the example of the united kingdom as the model of national management style community health services. state program management, private service business model applies to germany, australia, japa

3、n and canada. private sector as the main mode of operation is represented by the united states. in light of chinas development stage and comparison with these countries, the article concludes with some existing problems with community health services. tanggu district in tianjin as well as xihu distr

4、ict in hangzhou are used as examples for a study with economic analysis, and related proposals are given. keywords: community health center two-way referral gp 一、引言社會保障作為一個國家發展的基石和人民生活的保障，受到了很多國家的重視，其中的醫療保險更是社會保障的核心之一，我國一直對醫療保險制度在不斷探索和研究中。下面就對醫療保險中的熱點問題社區衛生服務進行研究。我國社區衛生服務從1996年的醞釀及試點階段，發展到20002005年的

5、框架建設階段，各地以社區衛生服務作為城鎮醫療衛生體制改革的突破口，社區衛生服務得到快速發展并在不斷深化。但是有一些理論上的研究還沒有能夠滿足現階段的需要，還在積極的探索過程中，這個階段也是曲折前進的，直到現在為止我們還是在不斷的探求一條符合中國基本國情的道路。我國還處在社會主義初級階段，還處在發展中國家的行列，一些發達國家的成功經驗我們不能夠照搬過來，還是應該結合自己本國的實際情況有選擇的借鑒和學習。現在黨中央國務院高度重視群眾“看病難，看病貴”的問題，把發展城市社區醫療服務作為推動城市社區醫療改革解決“看病難，看病貴”問題的有效手段。現在世界各個國家都十分注重自己的社區衛生體制的改革和完善，

6、現在總的來說有三種模式是當今國際范圍內被大家認可的，分別是：以以英國為代表的國家經營模式；以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理私人提供服務的經營模式和以美國為代表的私營為主體的經營模式。在這種情況下中國應該根據自己的情況有選擇的借鑒，不能盲從。二、中國社區衛生服務的模式選擇：比較與借鑒 當今國際上最通用有三種社區衛生服務模式，每一種模式都有自己產生的背景和存在的條件，分別適用于不同的國家體制和社會制度，下面就對三種世界上通用的三種社區衛生服務模式進行比較和研究。（一）、國際上通用的三種社區衛生服務模式比較1、國家經營管理模式英國是現代社區衛生服務的發源地，英國的國家衛生服務(

7、nationalhealth service, nhs)制度，屬典型的全民醫療制度，是在1942年著名的貝弗里奇報告的基礎上，依據英國“國家衛生服務法”于1948年建立起來的。由于社區衛生經費主要來源于國家，因此，國家對社區衛生服務有很強的計劃調節作用。英國的全民醫療保健服務制度形成于二戰時期，成熟于二戰之后，領先于歐洲各個發達國家。全體公民都可以得到免費的醫療保健服務。英國的全民醫療保健服務制度是以政府財政撥款的計劃指令為基礎，英國政府非常重視社會基層醫療保健工作，每年把600億英鎊的75%投人于社區醫療服務，15%劃撥給醫院，同時扣留10%作為機動資金。籌資來源于稅收，衛生行政部門把財政資

8、金分配給醫院和全科醫生等醫療服務的提供者。醫院由國家辦，政府指揮運作，全科醫生與政府的衛生行政部門簽訂合同，在社區為居民提供初級醫療服務。2、國家管理私人經營模式 以德國、日本、澳大利亞、加拿大等國為代表的國家計劃管理、私人提供服務的經營模式。特點是社會健康保障的人群覆蓋率很高，私人開業的家庭醫生與社會(國家)、健康保險部門簽訂服務合同，提供社區衛生服務。因此，需方投入使病人掌握了購買服務的主動權，全科醫生只有努力改善服務質量，才能爭取到較多的就診病人。私人開業的全科醫生與社會(國家)健康保險部門簽訂服務合同，提供社區衛生服務。由于全科醫生熱衷于利潤較高的醫療服務，國家和地方衛生部門不得不開設

9、一些專門的社區衛生服務機構，以彌補社區預防保健工作的不足。3、私營為主體的經營模式以美國為代表的私營為主體的經營模式。美國社區衛生服務的傳統起源于19世紀末，其主體是社區具有多學科專業知識的醫生和護士。政府參與社區衛生建設作為需方投入，每年支持medicare和medicaid的預算大部分都流向社區，美國各種形式的健康保險制度雖然對社區衛生服務有很大的影響，但是市場調節使社區衛生服務正常運轉。美國正在推行“管理化保健”(managed care)，以加強衛生服務的管理和社會化程度，改善由于“自由化”程度過高造成的費用上漲、公平性差等問題，提高衛生資源的使用效率和社區衛生服務的計劃性和系統性。美

10、國的衛生服務體系分為兩個分系：個人衛生服務體系與公共衛生服務體系。個人衛生服務又可視為公共衛生服務成果的一部分。公共環境健康體系由聯邦、州及地方政府3個等級的方案組成。在美國，醫療保健服務是以松散的結構，由地方組織提供的。全美大約有6 700所醫院，包括5480個社區、急診保健醫院，880個專科醫院(例如，精神病、康復、長期保健)，以及340個只為軍人、退伍軍人或者美國本土人服務的聯邦醫院。在5480個社區醫院中，非盈利性醫院占了59%，地方政府醫院占了27%盈利醫院占14%。（見圖1）圖1：美國三種醫院比例結構數據來源：唐景霞，王小萬：美國健康管理計劃對我國社區衛生服務的啟示，國際醫藥衛生導

11、報，2003年第1期，第3034頁表1國外主要的3種社區衛生服務模式模式經費主要來源服務提供者服務內容社區衛生調控者醫生收入來源代表國家國家經營管理模式國家撥款國家開辦的社區醫院的全科醫生醫療、預防保健和公共衛生服務國家注冊病人數量英國國家管理、私人經營模式國家撥款、社會健康保險私人開業醫師醫療、保健國家、保險機構服務質量德國、日本、澳大利亞私營為主體的經營模式國家撥款、商業保險私人開業醫師長期護理和家庭保健保險機構服務質量美國數據來源：陳淵青：國內外社區衛生服務的進展，中國全科醫學，2004年第15期，第10981102頁（二）、對三種模式的評價與借鑒1、對三種模式的評價以英國為代表的國家經

12、營管理模式，社區衛生的經費主要來自于國家，醫院的醫療機構全部由國家統一指揮和管理，重視對人員的管理和培訓以及服務質量，使得英國的社區衛生服務曾一度被公認為世界上最好的醫療制度。但是政府的投入經費都納入財政預算，使有些社區醫院在財政年度底的時候經費緊張不得不關閉醫院，而社區醫生的效率低下和醫療資源的希缺性是英國為代表的國家經營管理模式急需解決的問題。國家計劃管理、私人提供服務的經營模式，通過國家的計劃管理向私人診所和醫院購買醫療服務來保證全民的基本醫療的廣覆蓋率，居民所需的醫療保健費都由政府承擔。澳大利亞雖然通過全民保險可獲得gp的衛生服務，但由于病人有權選擇醫生，衛生服務的協調性較差,家庭衛生

13、服務跟不上，有的病人已住院了，社區不知還上門服務；各類衛生提供者缺少交流;醫生自由權太多，醫生各管各，缺少完整的服務，連續性差,使患多種疾病的病人易發生藥物副反應的問題。貧窮人群醫院醫療要等待，利用受限；牙醫醫療全自費(購買私人醫療保險除外)，導致不同服務間的不平等；越富的人接受的衛生服務越多；窮人則接受的衛生服務相對不足；缺乏護理等等，對此國家面臨的選擇：平等與可及性；成本及質量。 以美國為代表的私營為主體的經營模式，社區醫療在全國覆蓋率大約90%社區衛生服務的調控者主要是以保險機構為主，給人們提供了便捷、人性化、連續性、綜合性強的醫療服務，但是也存在著資費過高，市場失靈所帶來的負效應需要政

14、府的解決，尤其是公平性的問題和廣覆蓋率的問題是以美國為代表的私營為主體的經營模式必須要做好的關鍵問題。2、對我國的借鑒意義中國現在正處在發展中國家的行列，要想把任何一種模式硬套在自己身上都是行不同的。英國的社區衛生服務模式由很強的特殊性，在國際上產生了很大的影響，但是就算是一些發達國家也沒有效仿，因為英國的社區衛生和醫院服務全部由政府支出，這個是很難做到的，一些已經效仿英國的國家也在進行體制的調整和改革，所以中國在幅員遼闊、人口眾多的前提下，要想完全模仿英國的體制還是有很大的難度的，但是我國的社區衛生服務宗旨是提供基本的健康保障和覆蓋全體社區居民，要想達到高覆蓋率就一定要向英國學習借鑒成功的管

15、理經驗和辦法，加大政府財政的投入力度，并且采取一些強制手段來達到人人皆保險的目標。私營為主體的經營模式，經過近些年的試驗發現存在很多的問題，中國市場還沒有美國市場這么完善，國家管理也缺乏經驗。私營為主體的經營模式要求私人經營者有很高的素質和國家強有力的監督機制，中國的醫療市場還處于初級階段還沒有達到美國的發展水平，如果硬是學習美國的模式肯定會造成管理的混亂和公平性的失調。這個模式最大的弊病就是：容易造成富人看病容易，窮人看病難的問題。在這一點上和中國的國情以及中國倡導的解決群眾“看病難，看病貴”的政策向左，但是美國醫療市場的高度競爭和高的效率還是值得我們學習的。 國家計劃管理、私人提供服務的經

16、營模式，是中國可以借鑒的一種模式，由中國目前的情況來看，中國社區衛生的發展方向是“六位一體”的全科醫療，澳大利亞在這個方面做得很好。1999年澳大利亞平均期望壽命男性76.8歲、女性82.8歲；健康期望壽命男性70.8歲，女性75.5歲，占世界第二。國家為居民購買醫療服務，全科醫生充當社區衛生的“守門人”，鼓勵私人資本的進入，在政策上和稅收上給予充分的支持，這樣才能提高全民醫療的覆蓋率。而病人可以自由選擇社區醫生，這樣就大大提高了社區醫生的工作效率。所以我們要借鑒澳大利亞的成功經驗，以社區需求為導向，完善服務形式，服務政策靈活多樣，確保社區衛生服務的規范化、制度化、科學化，逐步形成由中國特色的

17、社區服務模式。綜合以上三種模式的優點，尤其是英國模式的優勢我們國家的社區衛生服務一定要借鑒和學習。我們國家社區衛生服務相對發達國家來講開展算是比較晚的了，但是我們政府的高度重視使得社區衛生服務能夠又好又快的發展。三、中國社區衛生服務的實踐：沿革與發展通過對世界上三種通用的社區衛生服務模式的比較和研究，得到了一些對我國社區衛生服務模式的啟迪，下面將對我國的社區衛生服務的沿革和發展做一下簡單的闡述。（一）、中國社區衛生服務的產生與發展 中國社區衛生服務的雛形可以追溯到1981年中美兩國專家在上海市上海縣進行的衛生服務調查，但直到1988年，dr. raiakurcar建議中國開展全科醫學教育后，我

18、國的社區衛生服務工作才有了實質性的進展。1997年，全國衛生工作會議作出中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定，決定指出，要改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛生服務網絡。1997年底，國家在濟南召開了社區衛生服務工作會議，全面拉開了社區衛生服務的序幕。1999年，在全國衛生廳局長會議上，討論和制定了關于發展城市社區衛生服務的若干意見，該文件制定了社區衛生服務的總體目標和基本原則，對有關社區衛生服務的準則、內容、政策等進行了界定。2000年，中共中央國務院有關部委分別在上海和南京召開社區工作會議，特別強調社區衛生服務；國務院體改辦、國家計委、衛生部等八部

19、委聯合發布關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見的文件，14條指導意見中有8條涉及社區衛生服務問題。2001年，衛生部基婦司在成都召開會議，就目前社區衛生服務進展情況進行總結。“青島會議”也就衛生三項改革明確方向。同年8月衛生部基婦司在北京召開會議，對社區衛生服務工作制定了三項基本政策，提出了今后的發展方向。2002年，國家召開農村衛生工作會議，要求啟動農村社區衛生服務工作;同年國家十一部委聯合發文，要求進一步發展社區衛生服務工作，為社區衛生服務的可持續發展創造了良好的政策環境氛圍。2003年，衛生部基婦司在北京召開會議，提出在對中國社區衛生服務總結的基礎上，在全國范圍內進行社區衛生服務示范區的創

20、建工程，并制定了創建標準和和創建日程，為進一步發展社區衛生服務提出了具體的要求姚建紅，中國城市社區衛生服務現狀展望，河北省研修班資料，2003年11月，第110頁。（二）、中國社區衛生服務的規模目前，全國95%的地級以上城市、86%的市轄區和一批縣級市開展了城市社區衛生服務，全國已設置社區衛生服務中心3400多個，社區衛生服務站近12000個，創建了108個全國社區衛生服務示范區 林坤，社區醫院的燎原之勢，中國衛生產業，2007年，第3期。以社區衛生服務中心為主，社區衛生服務站為輔，醫療診所、醫務室為補充的社區衛生服務體系框架，正在大、中型城市逐步形成。圖2：社區衛生服務中心診療人次及住院人數

21、資料來源：中國衛生部網站圖2資料說明了在今些年社區衛生服務的快速發展下，去社區醫院診療和住院的人數追年增加，診療人數平均同比增加了18.18%，住院人數平均同比增加了26.31%。這說明了社區醫療的改革上向著好的方面發展的，人們看病不再盲目的去大型醫院，而是選擇去離家近的社區醫院去診療；住院方面的增加更是顯著，人們已經開始有意識的選擇社區醫院進行手術后的康復和常見病的住院治療了。由圖三看出從2004年到2005年在大型醫院看病和住院的人數還是有小幅度的增加的，說明兩個方面的問題：第一，隨著人們的生活水平的日益提高，所以診療水平高的大型醫院成為人們看病的首選。第二，社區衛生體制的發展還遠遠不夠，

22、還要進一步加強，來吸引居民到社區醫院看病住院。圖3：衛生部門綜合醫院醫生人均每天擔負診療人次和住院日圖圖3資料來源：衛生部網站（三）、各地區社區的人員配備 我過社區衛生服務人員大都是由原來一級醫院改制后留下來的，他們的學歷普遍不高（見圖4），中專學歷占到了50%以上，這是遠遠不夠我們建設有中國特色的社區衛生體系的人員要求的，在大型醫院以本科學歷為主的今天要完成雙向轉診和者社區首診制的開展都是和社區醫院醫生的服務水平相關聯的，在國外社區醫院的全科醫生一般都是大專以上學歷，所以要想把社區衛生服務搞好，社區衛生機構的人員素質是關鍵，所以政府要特別重視社區醫療機構人才的培養和選拔，這樣才能獲得居民的更

23、大信任，把社區衛生服務確實搞好。圖4：2002年社區衛生服務中心人員學歷圖資料來源：中國衛生部網站（四）、社區衛生服務體制和機制創新1、扶貧醫院與扶貧病房 黑龍江省在地市各綜合醫院設立“扶貧門診”、“扶貧病房”的基礎上，再至少增設一所扶貧醫院。貧困群眾憑貧困人員證件來扶貧醫院享受減免掛號費，減少各種診療費和藥品價格低于醫院進價價格的優惠。各地平價扶貧醫院直歸當地政府直接管理，政府部門根據醫院每個醫生工作量核發補充經費。2、地方性醫療服務規范 為解決群眾看病貴、看病難問題，日前，青海省衛生廳推出了10項嚴控醫藥費用增長的措施，以規范醫療服務行為，減輕患者經濟負擔。這10條措施分別是：嚴格控制醫藥

24、費用增長幅度；規范醫療機構經營行為；實行醫療服務信息公示制；提高療效，縮短平均住院日；嚴格執行合理檢查、合理用藥、合理治療；實行檢查、檢驗報告互認制；加強藥品使用管理，控制藥品費用；對城鎮低保人群和特困農牧民實行“一免七減”優惠服務；實行高值醫用耗材使用審批和告知制；建設方便簡易門診，開展便民醫療服務。3、強化服務功能 太原市在全市開展城市醫療機構支援社區衛生站(所)服務活動。由5所省、市級醫院支援全市6個區和1個市，進行“大醫院”與“衛生站”手拉手活動。據了解，支援單位將定期安排醫務人員到社區衛生服務機構坐診、巡診、會診、預約出診、講座、技術指導；免費定期接受社區醫生、護士進修；定期深入社區

25、開展義診和健康教育、舉辦專業培訓班，推廣適宜技術，以提高受援單位的管理和技術水平，提高醫務人員的綜合素質。同時，建立醫院與社區衛生服務機構雙向轉診制度，開通雙向轉診綠色通道。支援周期為每1至2年，支援單位每年將幫助受援單位開展2至3項新業務。此外，還有6所市級醫療機構將根據各自職能，組織醫療隊深入社區衛生服務機構幫助開展適宜技術，進行業務指導。 我國社區衛生取得了一些可喜的成績，這些成績都是應該繼續保持和發揚的，但是仍然存在一些問題，能否解決好這些問題將關系著社區衛生服務繼續發展的成敗。這些問題是：1、社區衛生的雙向轉診制度能否有效的建立起來；2、社區衛生服務人員的水平能否滿足社區發展的需求；

26、3、社區衛生機構的藥品管理能否有效；4、社區衛生服務公益性的強弱；5、社區衛生服務的監督是否高效等等。下面將對這些問題進行經濟學分析和一些思路的調整。四、中國社區衛生服務的完善：理論分析與思路調整 經過上面對中國社區衛生服務的沿革與發展的介紹，發現了一些阻礙發展的問題。下面就對比較典型的幾個的問題進行經濟學分析，以便找到對它們的解決辦法，為早日解決這些問題提供一些建議。（一）、對雙向轉診制度的經濟學分析雙向轉診制度，即社區衛生服務機構與區域內二級醫院、三級醫院、專科醫院簽訂，讓一般常見病、多發的小病在社區衛生服務機構治療，大病則專項二級以上的大型醫院，而在大醫院確診后的慢性治療和手術后的康復則

27、可轉至社區衛生服務機構。這樣，就可以實現“小病不出社區，大病及時轉診”了資料來源：中國衛生部網站統計資料。雙向轉診制度其實是從最大限度上促使現有醫療資源的合理化利用，根據國家去年的統計報告三級醫院的65的門診病人和77的住院病人可以分流到社區，門診平均節約45元，住院平均節約990元，全國上下可以節省2000億元。目前，雙向轉診實際上變成了“單向轉診”，即社區醫院把病人轉向大型醫院，但是大型醫院沒有把病人轉回社區醫院。產生這個問題的主要原因有二點：第一，信任度問題。由于社區醫院的硬件環境以及醫療人員的素質等原因，導致大型醫院和病人對社區醫院的不信任，所以沒有把應該轉回社區醫院的病人轉診回去。第

28、二，沒有監督機制和統一標準。沒有一個健全的機制和標準說明什么情況應該轉診，所以疾病的轉診難以控制和把握，就導致了大型醫院和社區醫院掙搶病人的現象。大家都追求各自利益的最大化，所以掙搶病人的現象還會升級。所以要建立轉診說明書規定“向上”和“向下”轉診的要求；提高社區醫院的服務水平提高信任度；把社區醫療機構和大醫院的利益協調一致，加強政府財政補償和監督力度。（二）、對社區衛生服務的基石人才的經濟學分析社區衛生服務要想獲得成功就不能離開全科醫生（gp）。全科醫生是實現社區“六位一體”（預防、治療、健康教育、康復、保健，還有計劃生育）的關鍵，所謂“全科醫生”是指經過全科醫學專業培訓，臨床技能全面的高素

29、質基層醫療保健人才，他們具有獨立工作能力，能夠對個人，家庭及社區提供便捷的全方位服務。gp并不是要求他們什么病都能看關鍵是要做到小病能處理大病能鑒別提出往大醫院的轉診意見。蔣保季認為切實實做好“健康守門人”是gp的意義所在。gp做為社區醫療機構的“守門人”具備對常見病、多發病等一些疾病的治療和康復能力。如果gp的醫療水平很高，那么社區醫院就會憑借服務好而且價格合理從而吸引大批的患者，社區內的居民看病也會首選社區醫院，gp的水平越高吸引來的患者人數就越多，反過來看病人數的增加也會促進社gp水平的提高，這主要從兩個方面提高了gp的醫療水平：第一，看的病人多了，經驗就多了，醫療水平也就提高了；第二，

30、病人的增加必然導致收入的增加，從而也就吸引了高水平的醫生加入gp的行列，從而提高了gp的總體醫療水平。這樣就會形成一個良性循環，從而達到了國家對社區衛生建設的目標。圖5就說明了以上的理論，縱軸代表gp的能力，橫軸代表去社區醫院看病的人數。圖中的曲線代表隨著看病人數的增加gp的能力會不斷提高，但是不會一直增長下去，會接近一個理論高度；反過來隨著gp能力的提高，看病的人數也會增加。由于gp能力和看病人數是正相關的關系，所以國家應該加大社區人才特別是gp的培養力度，像太原市一樣開展大醫院對社區醫院的支援，主要集中在技術和人員培訓方面的支援。圖5：gp能力和看病人數相關圖0gp能力看病人數（人）（三）

31、、對社區藥品管理的經濟學分析藥品的管理是關系到社區衛生服務更好更快的發展的重點之一，也是解決“看病難，看病貴”的重點之一。社區醫院的優勢就是方便群眾可以就近、平價的買藥。社區衛生服務組織的藥品配置要達到兩個標準，一是要能夠滿足社區治療常見病、多發病和診斷明確的慢性病的需求，二是要把不適當的用藥控制到最低限度，并限制沒有正當理由的花費 資料來源：世界衛生組織，關于基本藥物.醫學與哲學，1998;19(10):526-5。每一個省市都按照自己的實際情況制定了相應的藥品目錄，但是在執行之后社區居民經常反映一些治療慢性病的常用藥在不在社區衛生服務基本用藥目錄之中，并不能滿足社區居民的需要。從圖6中可以

32、看出藥品管理是斷么關鍵的環節，所以要切實抓好社區藥品的管理。抓好藥品管理一個是要對老百姓對哪些藥的需求大哪些藥品價格過高，這都需要下去調查多聽群眾的意見；可以和藥廠協商專門做一些供社區醫院的簡化包裝的藥品達到降低價格的目的；最主要的是完善相關的監督機制和加強對藥品的監管力度，確保相關規定的順利實施。圖6：康復流程圖 住院 康復 患病 看病吃藥 再治療(慢性病)（四）、社區醫療公益型的經濟學分析 醫療服務具有準公共物品的性質，所以必須堅持公益性。衛生部長高強今年1月強調，公共衛生服務必須堅持以政府為主導的公益性。“要實現社區衛生服務公益性，除了零差價藥物，還必須解決以藥養醫的問題。”金生國表示，

33、2004年始于東城區的“收支兩條線”的財務管理模式，就為解決這個問題做出了很好的探索。“收支兩條線”是指社區衛生服務管理中心對下屬各站統一財務管理，各站經費由中心統一撥付，收入上繳中心，從而切斷醫療服務人員和服務收入之間的聯系，杜絕了“以藥養醫”的現象，實現了社區衛生服務的公益性。據悉，到今年年底前，北京各社區衛生服務機構將全部實現“收支兩條線”的模式。 中國社區醫院：實行“收支兩條線” 堅持公益性，人民日報海外版，2007年05月21日 因為醫療服務的準公共物品屬性，所以只有政府對其進行投資，如果政府一下子拿不出這么多錢，可以允許一些私有資本的進入，對其采取尋租的形式，私有資本進入賺得一定要

34、是政府的錢，不能賺老百姓的錢，然后在適當時機由政府出錢對私有資本進行購買，通過這種方式間接的分步驟的來實施政府對社區醫療得投資，這樣就能矜持社區衛生服務的公益性了。（五）、對社區衛生監督的經濟學分析社區衛生服務是準公共物品，所以也是要追求利潤的，再加上今年來“看病難，看病貴”的問題尤其顯著，這樣對社區衛生的監督就顯得更加重要了。監督就需要有監督成本，那監督成本應該多少，才能符合即沒有因為投入過少導致監督力度不夠，又沒有因為過渡的監督而浪費了資源呢。這里就必然有一個均衡點。如圖7所示，在沒有監督體制的時候，所有醫院為了追求利益的最大化，就會采取一些非常手段來實現這一目標，曲線m就是醫院運用非常手

35、段來獲得的經濟收益。直線n就是衛生監督的成本線，和曲線m交于e點使得oa=ob，這個e點就是監督的最大成本。為了保證收益大于監督花費，監督線n應該和收益曲線m的交點在e點的左側而且交點在曲線m上，就會保證監督成本小于收益。但是最佳的交點位置應該考慮當時的實際情況而決定。對社區衛生的監督一方面是靠政府的相關政策的完善，還有一方面是必須增加社區居民對社區衛生機構的監督環節，這樣才能更為民主和全面的對社區衛生機構進行監督。圖7：監督成本圖五、中國社區衛生服務的探索與解析：天津與杭州的案例研究 2006年統計數據顯示塘沽區面積近860平方公里，常住人口接近80萬 ，是一個濱海重鎮 資料來源：發揮天津濱

36、海新區開發開放的示范和帶動作用,金融博覽, financial digest, 2006年 11期。在2002年塘沽區成為繼鎮江后全國的第二個試點，塘沽區的醫療保險模式獨立于天津市18個區縣自成一體，國家和天津市的領導多次來塘沽區進行視察，對塘沽區醫療改革所取得的成績給予肯定和表揚。下面是對塘沽區4所社區衛生服務中心的調研情況所得。（一）、天津市塘沽區社區衛生服務案例研究 1、社區衛生服務中心人員情況經過對塘沽區市區的全部4所社區衛生中心的調研得到人員的組成結構如表2和圖8。從表2和圖8可以看出，在如今各個大型醫院人才扎堆，本科生、碩士生比比皆是的情況下，社區衛生服務中心人員的學歷普遍偏低，要

37、想把社區醫療機構的服務水平提高到令患者滿意的程度顯然是困難的。所以要盡快提高社區醫療機構的人員的素質水平，可以對現有人員培訓使他們達到要求水平也可以加大人才引進力度，這樣才能跟得上社區衛生服務發展的速度。表2：天津市塘沽區社區衛生服務中心人員學歷表社區衛生服務中心人員學歷表本科學歷人數大專學歷人數中專及以下學歷人數總人數杭州道街社區衛生服務中心38113124向陽街社區衛生服務中心727887解放路社區衛生服務中心445967新港街社區衛生服務中心134044總計1517290322圖8：天津市塘沽區社區衛生服務中心人員學歷比例圖2、塘沽區政府對社區醫療機構的投入方式目前塘沽區的社區衛生服務站

38、都是選在路邊的底商店面，在堂鼓區要購買一個達到標準的200平米以上的底商一般都在300萬元以上，這里還不包括購買醫療器械和醫務人員的工資。塘沽區還要建立20個左右的衛生服務站，可見投資是巨大的，政府一下子是拿不出這么多錢的。但是私有資本的進入就可以很好的解決這個問題了，政府回按照每萬人口每年35萬元的財政撥款，這樣就可以完成塘沽區平均每萬人建立一個社區衛生服務站的構想了。塘沽區按照每萬人35萬元的撥款，這樣就保證了私有資本建立的社區衛生服務站不需要掙患者的錢，他們是掙政府的錢，為政府辦事。這樣從源頭商保障了服務的質量和公益性。這樣經過幾年的過渡，政府再把所有的社區衛生服務站全部買回來。這個辦法

39、是塘沽區社區醫療的發展辦法。3、塘沽區社區衛生服務中心硬件總體情況塘沽區的這5所社區衛生服務中心都是由以前的一級醫院改制而來的，它們基本上保留著以前一級醫院的設備，地址也是原來的地址。從表3可以看出塘沽區城區的社區衛生服務中心的總體概況。表3：天津市塘沽區4所社區衛生服務中心的硬件情況4所社區衛生服務中心的硬件情況杭州道街社區衛生服務中心向陽街社區衛生服務中心解放路社區衛生服務中心新港街社區衛生服務中心面積（平方米）2500380030002100管轄人口（萬人）9.83.64.24.3管理社區站個數（個）8532政府06年投入（萬元）387.6201213179.4從圖表3不難看出杭州道街社

40、區衛生服務中心的承載量是其他中心的2倍，而塘沽區政府也正在籌備在它的旁邊新建一所社區衛生服務中心，來分擔它的壓力工農村社區衛生服務中心，計劃在2008年建成并投入使用。在這4所社區衛生服務中心里，向陽街社區衛生服務中心的情況最好，被天津市評為“模范社區衛生服務中心”。解放路社區衛生服務中心也是塘沽區的糖尿病專科醫院，當然從胡院長的談話中得知，他們一直是以社區醫院為主，以后慢慢的轉變為專門的社區醫院。新港街社區衛生服務中心是由原來的平方新遷到4層小樓的，環境優雅，得到群眾的普遍認可。4、小結塘沽區的社區衛生總體搞得還是不錯的。優勢：第一，塘沽區作為全國得第一批醫保試點地區取得了豐富的經驗；第二，

41、塘沽區社區衛生服務中心的硬件水平高于全國乃至天津市的平均水平；第三，塘沽區政府擁有雄厚的資金，并且十分注重社區衛生醫療的建設；第四，作為濱海新區的龍頭，國家和天津市對塘沽區的經濟民生十分重視。不足：第一，社區衛生服務中心的人員學歷普遍偏低嚴重影響社區衛生服務的成長；第二，雙向轉診制度等方面的體制還不夠完善沒有真正形成雙向轉診。（二）、杭州市西湖區社區衛生服務中心案例研究下面是對西湖區具有代表性的四家社區衛生服務中心2006年的基本狀況的調查情況，如圖9所示。通過調研發現西湖區這四所社區衛生服務中心的門診人數都有比較大的增長平均增長率為11.7%，業務收入有較大的提高，可發現在國家醫改政策指導下

42、，社區衛生服務有以下特點：1、社區衛生服務中心較前承擔了更多公益醫療衛生工作和政府交辦任務2、衛生行政部門對社區衛生服務中心資金支持力度增強。3、“六位一體”社區衛生服務的內涵正在扎實落實。4、醫療服務質量意識和職業道德明顯提高。5、專業醫師特別是中醫師短缺，制約了工作開展。6、在醫院收入構成中，藥品收入有所減少，醫療收入有所增加。7、社區療機構開展自覺控制醫藥費用，加強醫保管理。8、醫院補償機制尚未調整到位，多數社區衛生服務機構存在生存問題，制約了社區衛生服務的延伸和服務水平的提高。圖9：2006年杭州市西湖區4所社區衛生服務中心門診和業務收入圖從全國發展社區衛生服務來講，要求社區衛生服務站

43、要配備3名有執照的醫生和3名有執照的護士。塘沽區是每3000人配備一名全科醫生和護士，每1萬人配備一個公共衛生醫生。杭州市西湖區做得更好，他們是以團隊的方式出現，一個團隊配有2名全科醫生，2名護士，1名公共衛生醫生，一名婦幼人員，一名中醫師，一共7人組成，這樣一個分工明確的綜合醫療隊肯定比單一的由全科醫生、護士和公共衛生醫生的組合要更好更細。但是這種人員配置只適合東部發達地區的省和直轄市，不適合中西部欠發達地區。塘沽區比西湖區好的地方是，衛生服務中心下面的站點較多，覆蓋面廣，已經基本滿足居民的需要，塘沽區已經規定新建立的居民區一定要預留出建立社區衛生服務站的地方。它們共同之處在于都需要政府加大

44、社區衛生投入以便更好的實施社區衛生服務。六、政策建議（一）、堅持社區衛生服務的公益性 國務院城市社區衛生工作領導小組辦公室主任、衛生部副部長蔣作君說，社區醫療機構要保持公益性質，需要明確三點。第一，政府補助要到位，因為社區衛生服務很多內容是公共衛生服務，公共衛生不是盈利的。如果政府不投入，社區衛生還要存在，必須要從提供的醫療服務方面掙錢，這樣就趨利了。離開政府到位的補助，很難維持社區醫療機構的公益性質。第二，社區醫療機構內部運行機制要正確，比如要建立優勝劣汰、能進能出的用人制度等，不能變成養懶人的機構，否則很難把政府投入的錢發揮出應有效益。第三，對社區醫療機構監管要到位，衛生行政要加強監管，還

45、要加強社區居民監督，將社區居民滿不滿意、歡不歡迎作為最重要的標準 社區醫療機構必須堅持公益性 中國醫學理論與實踐 2006年9月第 l6卷第9期。這三點建議確實分析了如何保持社區衛生機構公益性的問題，但是這三點問題又是不容易做到的，尤其是最后一點還是需要相關部門的配合以及法律的健全，才能達到。（二）、提高人員素質在社區醫院中全科醫生是整個社區醫院的核心，那怎樣才能培養出一名合格的社區醫生呢。在澳大利亞，gp是社區衛生服務的技術骨干，成為gp基本程序為：高中畢業6年本科醫學教育在醫院做1年實習醫師在醫院和社區接受34年在職培訓經考試合格并注冊。在英國無論是醫院的醫師還是社區的gp，首先要于高中畢

46、業后在醫學院校學習5年，然后實習1年，取得醫學學士學位，經注冊取得注冊醫師資格，但不能單獨執業。注冊醫師要在醫院接受兩年的臨床各科輪轉,然后向專科分化，其中愿意做gp的，要到社區衛生中心接受為期一年的師帶徒式的在職培訓，同時學習有關課程,然后可以向皇家全科醫師學會申請gp資格，如果通過了皇家全科醫師學會的考試，即可以取得gp資格。在德國，社區的護士和護理員要求有5年以上的相關工作經驗 國外農民醫保模式與啟示 中國衛生產業 2007年 第3期。以上經驗都是我國社區人才培養可以借鑒的，在我國醫科大學里讀5年出來的都是全科醫生，然后按照成績的好壞會分配到三級醫院、二級醫院和專科醫院，然后在醫院里實習

47、一年，就可以給病人看病了。但是沒有哪個醫科大學畢業的學生希望來社區醫院工作，讓他們自愿到社區醫院來工作基本是不可能的，說到底還是待遇的問題。這就需要政府積極的干預，讓高校開設全科醫生班，這些人畢業以后先到各個大型醫院輪轉學習5年，（例如塘沽區有4所二級以上醫院，他們就應該在5年內區這所有的4所醫院實習），然后讓他們進入社區工作擔任全科醫生，當然在待遇方面至少要達到二級醫院的水平。這樣社區全科醫生就有了穩定的后備力量，再也不用為社區全科醫生的缺乏而擔憂了。（三）、完善雙向轉診制度 雙向轉診制度是解決“看病難，看病貴”的關鍵所在，是社區醫院發展的必由之路。1、建立以病人為中心的連續管理理念 雙向轉

48、診可以保證社區病人“無縫式”連續管理，取得病人、社區衛生服務站、醫院的 “三贏” 泰國社區衛生服務的特點及借鑒與啟迪.盧祖詢，金建強.中國全科醫學.2001.4(3):201一202。病人可以在社區看病，有社區醫生的診斷和轉診，避免了直接到大醫院看病的盲從性，而且節約了時間和金錢。社區衛生服務站有了大醫院做堅強后盾，可以用較少的投入使用大醫院的儀器；也可以請大醫院的醫生來會診和做交流，增加了社區衛生服務站的綜合能力。大醫院也可以通過社區衛生服務站宣傳自己，使自己能占領市場，增加自己的競爭力。2、完善網絡，增加溝通，增強信任 完善社區衛生服務站和大醫院的網絡連接，使病人的病歷檔案能夠通過網絡在兩

49、者之間傳遞，病人因為什么疾病轉診，在大醫院得到那些治療，轉診回社區應該注意什么要詳細列出。這樣經常保持溝通社區醫院就會得到病人和大醫院的信任了，使病人愿意轉診回社區醫院進行慢性病和手術后的康復治療了。3、制定統一標準和監督機制 要保證雙向轉診的順利進行，就必須建立統一的標準和完善的監督機制。什么病該由社區轉診到醫院，什么情況該由醫院轉診回社區，都應該有明確的規定和統一的標準。衛生部門等監督機構也應該對雙向轉診進行監督，對該轉診而沒有轉診的醫院和社區進行處罰，對能夠及時轉診的醫院和個人給予適當的獎勵。這樣就會更加有效的刺激雙向轉診制度的早日形成。4、組建區域性兩級醫療集團 在一定區域內，以一到兩

50、個大型三級醫院為依托，若干個二級以上醫院為主體，建立一個醫療集團。優點有：第一，有利于資源的合理配置和使用，可以進行圖書、儀器的共享，避免了儀器的重復購買和利用率不高的缺點。第二，大醫院和社區衛生服務站是領導和被領導的關系，工作人員由大醫院進行指派，由于從利益上的一致性，減少了利益上的沖突。第三，有利于人才的培養和成長。由于人員是在集團內部流動，增加了培養新人的力度，也方便專家下社區進行指導和監督。七、致謝首先感謝天津市塘沽區醫療保險管理局的王局長、賈副局長為我提供的資料，以及劉科長為我聯系塘沽區的四所社區衛生服務中心，還要感謝這四所社區衛生服務中心提供我數據的工作人員，尤其是塘沽區杭州道社區衛生服務中心的鄭院長和解放路社區衛生服務中心的胡院長和我的談話，讓我對塘沽區的社區衛生服務工作有了更深的了解。再有感謝西湖醫院的朱院長和杭州市衛生局的李靜處長讓我得到了杭州市社區衛生服務的相關資料。還要感謝我的父母對我寫論文期間的照顧和肖沌、王玲兒、李飛等同學對我的幫助。最后感謝張宗和老師對我論文期間的指導和鼓勵。在這里我要特別感謝我的導師郭競成老師對我細心的指導和耐心的幫助，因為有郭老師的不厭其煩的對我的論文的批改，才有這篇文章的最后成型。特此感謝所有幫助過我的人，謝謝你們！【參考文獻】1 張瑩等：中澳社區衛生服務比較與啟迪，現代預防