1、TIA早期診斷和評估流程早期診斷和評估流程 1醫療運用 n 短暫性腦缺血發作 局灶性腦功能的突然喪失 癥狀持續不超過24小時 由于血液供應的不足 什么是什么是TIA 2醫療運用 TIA：歷史：歷史 n 1950s-1960sTIA開始使用 n 1958年，Fisher:癥狀可以持續幾小時，一般5-10分鐘 n 1964年，Acheson和Hutchinson支持使用1小時的時間 界限 n 1964年，Marshell建議使用24小時概念（盡管3/4病人 在1小時內） n 1965年，第四屆普林斯頓會議強化了24小時的概念 n 1975年，NIH分類采納了24小時的概念 3醫療運用 TIA質質

2、疑疑 n 流行病學資料表明，大部分TIA患者的癥狀持續時間不超 過1小時 n 超過1小時的患者在24小時內可以恢復的幾率很小。 n 部分24h內臨床癥狀完全恢復的患者，影像學已提示腦梗 死存在 n 基于“時間和臨床”概念的TIA不利于患者的及時處理 n 基于“時間和臨床”的TIA定義已經受到質疑 4醫療運用 2009年年6月，美國卒中協會（月，美國卒中協會（ASA）在）在Stroke雜志上發布了雜志上發布了 TIA的新定義：的新定義：腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性腦、脊髓或視網膜局灶性缺血所致的、不伴急性 梗死的短暫性神經功能障礙梗死的短暫性神經功能障礙 短暫性腦缺血發作短暫性腦缺

3、血發作(TIA) 5醫療運用 短暫性（腦）缺血發作的中國專家共識更新版（2011年） 新定義新定義 vs 傳統定義傳統定義 核心內 容 時間 限定 組織學界 定 診斷臨床干預預后 TIA與腦梗 死的關系 傳 統 定 義 癥狀持 續時間 24小 時內 未提及 側重癥狀 持續時間 等待癥狀自 行緩解，干 預不夠積極 暗示是 一個良 性過程 與心絞痛和 心梗的關系 不統一 新 定 義 是否有 組織學 損傷 無時 間限 定 腦、脊髓 或視網膜 未發生梗 死 鼓勵使用 神經影像 學觀察有 無組織學 損傷 促進對急性 缺血進行早 期積極干預， 如溶栓 暗示可 引起嚴 重的神 經功能 缺損 類似心絞痛 與心

4、梗的關 系 6醫療運用 TIA7天內天內卒中風險為卒中風險為4-10% Coull A, et al.BMJ.2004;328:326-328; 7天 1個月 3個月 卒中發生率（%） 牛津血管研究，基于人群的前瞻性隊列研究，納入英國牛津郡9個家庭 衛生中心174例小卒中/TIA患者 小卒中/TIA時間后 7醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4. 什么是其病因和危險因素？ 5. 評價病因需要什么特殊檢查？ 6. 如何采用針對病因的治療？ 7. 如何評估患者的預后？ 8醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1.

5、癥狀符合TIA嗎？ 2.2.2. 缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？缺血的部位是哪里？ 3.3.3. TIATIATIA的機制是什么？的機制是什么？的機制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？ 5.5.5. 評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？ 6.6.6. 如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 9醫療運用 是否是否TIA？ 1.起病突然 2.腦或視網膜局灶性缺血癥狀 3.持續時間短

6、暫，頸內動脈系統TIA平均發作 14分鐘，椎基底動脈系統TIA平均發作8分鐘， 多在1小時內緩解，最長不超過24小時 4.恢復完全 5.反復發作 10醫療運用 TIA容易混淆的疾病容易混淆的疾病 1. 癲癇 2. 偏頭痛等位征 3. 代謝異常 4. 多發性硬化 5. 重癥肌無力 6. 周期性麻痹 7. 胸出口綜合征 8. 硬膜下出血 9. 一過性全腦缺血 11醫療運用 不是不是TIA的癥狀的癥狀 n非局灶癥狀 1.意識喪失 2.頭暈 3.全身無力 4.伴意識水平下降的視力喪失 5.大小便失禁 n下列單一癥狀 1.眩暈 2.復視 3.吞咽困難 4.平衡喪失 5.耳鳴 6.局限于一個肢體或面部的感

7、 覺癥狀 7.閃光暗點 8.遺忘 9.墜倒發作 10. 構音不良 12醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3.3.3. TIATIATIA的機制是什么？的機制是什么？的機制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？ 5.5.5. 評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？ 6.6.6. 如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 13醫療運用 TI

8、A綜合征綜合征 n 前循環 1. 偏癱 2. 一側感覺喪失 3. 視野缺損(單眼盲) 4. 凝視麻痹 5. 失語 6. 左側視空間障礙 n 后循環 1. 偏癱 2. 四肢癱 3. 偏側或四肢感覺喪失 4. 交叉性 5. 復視 6. 分離性凝視 7. 凝視麻痹 8. 眼球震顫 9. 構音不良、吞咽困難 10.眩暈 11.意識水平下降 12.共濟失調 13.嘔吐 14醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4.4.4. 什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？什么是其病因和危險因素？ 5.5.5. 評價病因需要什

9、么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？ 6.6.6. 如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 15醫療運用 病因機制病因機制 血流動力學型 微栓塞型 動脈-動脈 心源性 梗死型 短暫性腦缺血發作 16醫療運用 不同機制不同機制TIA的鑒別的鑒別 發作頻率發作頻率密集稀疏 持續時間持續時間短暫較長 臨床特點臨床特點刻板多變 17醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4. 什么是其病因

10、和危險因素？ 5.5.5. 評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？評價病因需要什么特殊檢查？ 6.6.6. 如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 18醫療運用 凝 血 性 疾 病 小 血 管 病-腔 隙 顱 內 大 血 管 病 變 顱 外 大 血 管 病 變 心 源 性 病 變 19醫療運用 危險因素危險因素 1. 高血壓 2. 吸煙 3. 心臟?。ü谛牟　⑿穆墒С?、心衰和瓣膜?。?4. 過度飲酒 5. 血脂異常 6. 糖尿病 7. 體力活動過少 8. 雌激素替代治療

11、20醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4. 什么是其病因和危險因素？ 5. 評價病因需要什么特殊檢查？ 6.6.6. 如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 21醫療運用 根據病史做的進一步檢查根據病史做的進一步檢查 病史提示檢查 產后或脫水狀態下頭痛靜脈血栓MRI、MRV和DSA 發熱亞急性或急性細菌性 心內膜炎 血培養，強化或不強化CT。在確定細菌 性心內膜炎的部分病人，實施腦血管造 影以除外霉菌性

12、動脈瘤 意識渾濁、頭痛、癲癇CNS血管炎 高血壓腦病 腦血管造影、血沉、腰穿 血壓檢測、考慮MRI 風濕病，使用擬交感藥物CNS血管炎腦血管造影、血沉、腰穿（重點是看是 否有白細胞升高） 新近心肌梗死心源性栓塞經胸或經食道超聲心動圖 22醫療運用 根據病史做的進一步檢查根據病史做的進一步檢查 病史提示檢查 頭頸或下頜疼痛， 尤其是創傷后 頸動脈或椎動脈夾 層 考慮腦血管造影或其他頸部影像學檢查 突然嚴重頭痛，伴 畏光或暈厥 蛛網膜下腔出血急診CT，如果CT陰性做腰穿。腦血管造影 除外動脈瘤或動靜脈畸形 意識渾濁，模糊， 昏迷，其他腦干癥 狀 椎基底動脈缺血 腦水腫，腦疝 考慮MRA或DSA，如

13、基底動脈有血栓，考慮 動脈溶栓 即刻頭部CT，如果CT陽性，急診手術 無明顯卒中危險因 素 隱匿性卒中，PFO， 房間隔瘤，瓣膜或 主動脈弓病變 考慮腦血管造影，經食道超聲心動圖，高 凝狀態相關檢查 23醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4. 什么是其病因和危險因素？ 5. 評價病因需要什么特殊檢查？ 6. 如何采用針對病因的治療？ 7.7.7. 如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？如何評估患者的預后？ 24醫療運用 CT或MRI（DWI） 頸動脈超聲/TCD/ CTA或MRA/DSA CTP/PWI 超聲

14、心動圖、心電監測（如果懷疑心源性栓塞） 神經科門診（7d內）診療 可疑缺血性腦血管病事件 神經功能癥狀持續1h以上不緩解 否 是 鑒別：病史及查體提示TIA？ TIA癥狀出現在2d7d內TIA癥狀出現在2d內 ABCD2評分3分 TIA癥狀出現在7d前 是 啟動卒中急診流程：在到達急診室 30分鐘內完成相應檢查,篩查靜脈rt- PA的適應證 是 是 否 圖1 注：rt-PA：重組組織型纖溶酶原激活劑；DWI：彌散加權成像；CTP：CT灌注成像；PWI：灌注加權成像：TCD：經顱彩色多普勒；TIA：短暫性腦缺血發 作；CTA：CT血管成像；MRA：磁共振血管成像 急診（盡快）收入院診療 是 低血

15、流動力型動脈-動脈源性栓塞性心源性栓塞型 TIATIA早期評價與診斷流程早期評價與診斷流程 25醫療運用 TIA的治療決策的治療決策 TIA 心源性TIA動脈源性TIA 抗凝治療抗凝治療 抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷）抗血小板治療（阿司匹林，氯吡格雷） 低灌注TIA栓塞性TIA 1.停用降壓藥停用降壓藥 2.擴容劑擴容劑 3.盡快血管內治療盡快血管內治療 1.雙重抗血小板雙重抗血小板 2.他汀類藥物他汀類藥物 3.丙丁酚丙丁酚 26醫療運用 TIA的診斷步驟的診斷步驟 1. 癥狀符合TIA嗎？ 2. 缺血的部位是哪里？ 3. TIA的機制是什么？ 4. 什么是其病因和危險因素？ 5. 評價

16、病因需要什么特殊檢查？ 6. 如何采用針對病因的治療？ 7. 如何評估患者的預后？ 27醫療運用 n 年齡60 歲 (1) n 血壓(mm Hg): SBP140 或 DBP90 (1) n 臨床癥狀 a) 單側無力 (2) b) 不伴無力的言語障礙 (1) n 癥狀持續時間 a) 60 分鐘 (2) b) 10-59 分鐘 (1) n 糖尿病 (1) 患者狀況評價 ABCD2評分 ABCD2評分評分2天內卒中發生天內卒中發生 率率 高危 （67分）8.1% 中危 （45分）4.1% 低危 （30分）1.0% 28醫療運用 ABCD3、ABCD3-I評分評分 ABCD3ABCD3得分ABCD3

17、-IABCD3-I得分 年齡60 歲 11 血壓SBP 140 或 DBP90mmHg 11 臨床癥 狀 單側無力22 不伴無力的言語障礙11 癥狀持 續時間 60 min22 10-59 min 11 糖尿病有11 雙重雙重TIATIA（7d7d）2 22 2 影像檢查影像檢查 同側頸動脈狹窄同側頸動脈狹窄50%50%無無2 2 DWIDWI檢查出現高信號檢查出現高信號無無2 2 總分0-90-13 Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069 29醫療運用 不同不同ABCD 評分評分所采用的不同風險分層界值所采用的不同風險分層界值(分分) ABCDABCD評分系統評分系統

18、 低危低危 中中危危 高危高危 ABCDABCD分值分值 0-20-23-43-45-65-6 ABCD2ABCD2分值分值 0-30-34-54-56-76-7 ABCD3ABCD3分值分值 0-30-34-54-56-96-9 ABCD3-ABCD3- I I分值分值 0-30-34-74-78-138-13 表2不同ABCD 2分級方法所采用的不同風險分層界值(分) 30醫療運用 TIA是：急是：急 癥癥 n 7天卒中風險4%-10% n 90天卒中風險10%-20% n ABCD2大于3分的患者90天復發風險高達14% n TIA是急癥，盡早啟動二級預防，從而減少卒中復發 n 早起積極的強化干預可顯著減少患者的住院天數、住 院花費和6個月致殘率 31醫療運用 推薦推薦-2014中國急性缺血性卒中指南中國急性缺血性卒中指南 n TIA 是最為重要的腦血管病急癥，越早期卒中復發風 險越高，應該引起高度重視。 n 推薦使用ABCD2等危險分層工具，盡早識別，盡早啟 動如血管評價、抗栓、穩定斑塊和血壓管理等綜合干 預措施。 n 具有高卒中復發風險（ABCD2評分3分）的急性非心