1、肢體殘疾患者康復(fù)訓(xùn)練的可行性方法 摘要:社區(qū)康復(fù)是符合我國(guó)國(guó)情的康復(fù)事業(yè)發(fā)展模式,是有利于大多數(shù)殘疾人康復(fù)的有效途徑。本文通過(guò)分析一例肢體殘疾患者社區(qū)康復(fù)的過(guò)程,從醫(yī)療、教育、職業(yè)和社會(huì)康復(fù)的角度探討對(duì)肢體殘疾患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的可行性方法,并為實(shí)踐工作者提出可供借鑒的康復(fù)建議。 abstract: community - based rehabilitation is a mode of rehabilitation development which adapts to situations in our country , and it is an effective approach f

2、or rehabilitation of most handicapped people. this article analyzes the process of community - based rehabilitation for a handicapped person with deformed limb. diverse rehabilitation methods are used , such as medical , educational , professional and social rehabilitation , to explore feasible meth

3、ods of community - based rehabilitation for handicapped people with deformed limb and then to provide rehabilitation suggestions for the practitioners. 1 問(wèn)題的提出 社區(qū)康復(fù)(簡(jiǎn)稱cbr) 是近年來(lái)在世界上廣泛流行的殘疾人工作模式和方法。自1976 年世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)社區(qū)康復(fù)以來(lái),得到了許多國(guó)家和地區(qū)的響應(yīng)1 。社區(qū)康復(fù)思想產(chǎn)生于20 世紀(jì)40 年代;經(jīng)歷曲折發(fā)展,至70 年代受到世界許多國(guó)家的廣泛重視,并于70 年代末期世界衛(wèi)生組織在阿拉木

4、圖召開(kāi)的國(guó)際會(huì)議上予以確認(rèn),稱為“以社區(qū)為基地的殘疾預(yù)防與康復(fù)”。1981 年,who 康復(fù)專家委員會(huì)給社區(qū)康復(fù)下的定義是:在社區(qū)的層次上采取的康復(fù)措施,這些措施可利用和依靠社區(qū)的人力資源,包括依靠有殘損、殘疾、殘障的人員本身,以及他們的家庭和社會(huì)。1994 年,who、unesco、國(guó)際勞工組織聯(lián)合發(fā)表的關(guān)于殘疾人社區(qū)康復(fù)的聯(lián)合意見(jiàn)書(shū)對(duì)社區(qū)康復(fù)下的定義是:“社區(qū)康復(fù)是社區(qū)發(fā)展計(jì)劃中的一項(xiàng)康復(fù)策略,目的是使所有殘疾人享有康復(fù)服務(wù),實(shí)現(xiàn)機(jī)會(huì)均等、充分參與的目標(biāo)。社區(qū)康復(fù)的實(shí)施要依靠殘疾人、殘疾人親友、殘疾人所在社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動(dòng)就業(yè)、社會(huì)保障等相關(guān)部門的共同努力2 。” 肢體殘疾是指(由于

5、各種原因引起的) 四肢殘缺或四肢、軀干麻痹、畸形,導(dǎo)致人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)不同程度的功能喪失或功能障礙。我國(guó)于1986 年正式開(kāi)展社區(qū)康復(fù)的研究和實(shí)踐,目前已形成集組織管理、技術(shù)指導(dǎo)和訓(xùn)練服務(wù)為一體的社區(qū)康復(fù)體系。中國(guó)殘疾人事業(yè)“十一五”發(fā)展綱要與配套實(shí)施方案有關(guān)肢體殘疾康復(fù)“十一五”實(shí)施方案中指出,我國(guó)有肢體殘疾人877 萬(wàn),半數(shù)以上可以通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練改善功能。“十一五”期間,要對(duì)10 萬(wàn)名肢體殘疾人開(kāi)展社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練,要完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò),建立康復(fù)醫(yī)學(xué)以加強(qiáng)對(duì)肢殘人的社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),并注意加強(qiáng)組織管理和技術(shù)指導(dǎo)。有效開(kāi)展肢體殘疾患者的社區(qū)康復(fù)成為康復(fù)工作的重要內(nèi)容和環(huán)節(jié)之一。本文將介紹一例肢體殘疾患者社區(qū)

6、康復(fù)的個(gè)案研究,希望能為肢體殘疾患者有效的進(jìn)行社區(qū)康復(fù)提供一些建議。 2 研究目的 2. 1 探索解決肢體殘疾患者社區(qū)醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會(huì)康復(fù)的有效途徑和方法。 2. 2 為突發(fā)性殘疾帶來(lái)的一系列相關(guān)問(wèn)題(如工傷賠償問(wèn)題、職業(yè)康復(fù)問(wèn)題等) 提供合適的處理方法和建議。 2. 3 尋求個(gè)案研究方法在社區(qū)康復(fù)中的有效運(yùn)用,如個(gè)案工作的關(guān)系建立、會(huì)談技術(shù)、教育和心理康復(fù)的工作模式等在社區(qū)康復(fù)中的適當(dāng)運(yùn)用。 3 研究對(duì)象 孫某,男,44 歲。2005 年6 月在工廠裝運(yùn)貨物時(shí),被從貨車上滑落下來(lái)的集裝箱砸到了腰背部及其右腿,造成脊椎骨折和腿部嚴(yán)重的粉碎性骨折而截肢。2005 年7 月,在傷未痊愈的情況

7、下,孫某突然并發(fā)放射性脊髓炎,在社區(qū)的幫助下再次實(shí)施手術(shù)。目前處于手術(shù)恢復(fù)期,身體狀況正常。 在手術(shù)和治療期間,單位支付了孫某的大部分手術(shù)費(fèi)用,但是卻對(duì)工傷賠償?shù)膯?wèn)題一再拖延,遲遲不予以解決;對(duì)于放射性脊髓炎手術(shù),單位以此手術(shù)與自己無(wú)關(guān)為由,拒不支付任何費(fèi)用。孫某的家庭經(jīng)濟(jì)遇到嚴(yán)重危機(jī),負(fù)債嚴(yán)重。身體和家庭的一系列變故,以及單位推卸責(zé)任的態(tài)度使得孫某情緒問(wèn)題十分嚴(yán)重,經(jīng)常消極抑郁或者暴躁不安,情緒極其不穩(wěn)定。另?yè)?jù)妻子反映,孫某還出現(xiàn)過(guò)自殺的念頭,悲觀絕望、消極厭世。 4 研究過(guò)程和方法 4. 1 醫(yī)學(xué)康復(fù) 4. 1. 1 手術(shù)治療 2005 年7 月,在傷未痊愈的情況下,孫某出現(xiàn)下肢感覺(jué)障礙,

8、下肢麻木無(wú)力,背部、胸腹部經(jīng)常難受,大小便也有些異常。經(jīng)醫(yī)院檢查為放射性脊髓炎,需執(zhí)行手術(shù),否則慢慢會(huì)出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙,脊髓半側(cè)或完全性橫貫性損害。 求助,但單位認(rèn)為新手術(shù)與工傷無(wú)關(guān),是由于截肢后沒(méi)有精心護(hù)理,皮膚不清潔、大小便沒(méi)有處理好等問(wèn)題所致,與工傷沒(méi)有直接的聯(lián)系,因而拒絕支付新的手術(shù)費(fèi)用。無(wú)奈之下,孫某一家向社區(qū)殘聯(lián)求助,社區(qū)出面與單位協(xié)商,但是單位仍置之不理。手術(shù)緊急,社區(qū)為孫某籌錢并聯(lián)系醫(yī)院安排了手術(shù)。手術(shù)實(shí)施很成功,目前孫某身體恢復(fù)狀況正常。 4. 1. 2 轉(zhuǎn)介服務(wù) 轉(zhuǎn)介服務(wù)的目的就是充分利用各類康復(fù)資源,使康復(fù)對(duì)象獲得最大的康復(fù)效果3 。由于本社區(qū)不具備康復(fù)條件,社區(qū)為保證康復(fù)訓(xùn)

9、練的科學(xué)性和有效性,均采用轉(zhuǎn)介服務(wù)的方式對(duì)康復(fù)對(duì)象進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。孫某被轉(zhuǎn)介到醫(yī)院接受藥物治療、針灸推拿、作業(yè)治療。社區(qū)還為孫某申請(qǐng)了助動(dòng)車。助殘員和孫某的妻子在醫(yī)院康復(fù)醫(yī)療人員的指導(dǎo)下,幫助孫某進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,主要以恢復(fù)或提高運(yùn)動(dòng)功能為主,著重培訓(xùn)其生活自理、步行、家務(wù)活動(dòng)等方面的能力。 4. 2 教育康復(fù) 4. 2. 1 認(rèn)知療法 認(rèn)知療法形成于20 世紀(jì)70 年代,最初由貝克(a. t beck) 提出。認(rèn)知療法有兩種基本假設(shè):一是人們的思想和信念對(duì)他們的適應(yīng)不良行為有作用;二是通過(guò)改變?nèi)说男拍睢B(tài)度或思維,便能改變他們的適應(yīng)不良行為。簡(jiǎn)單地說(shuō),認(rèn)知療法認(rèn)為個(gè)體的認(rèn)知過(guò)程決定了其心境和行為;

10、治療通過(guò)糾正和改變個(gè)體的不良認(rèn)知,繼而使個(gè)體產(chǎn)生情感及行為的變化,達(dá)到改善個(gè)體情緒和行為障礙的目的4 。 在本案例中,社區(qū)工作人員采用了如下方法: 首先,在與孫某建立良好關(guān)系的基礎(chǔ)上,使孫某認(rèn)識(shí)到影響其情緒和行為的心理假設(shè),并意識(shí)到消極不是解決問(wèn)題的方法。社區(qū)工作人員通過(guò)啟發(fā)、引導(dǎo)的辦法,讓孫某自我監(jiān)測(cè)自己的思維、情感和行為,使其認(rèn)識(shí)到自己存在的不正確的認(rèn)知,形成主動(dòng)糾正并達(dá)到正確認(rèn)知的愿望。在此過(guò)程中,個(gè)案工作的任務(wù)主要是使孫某形成正確的認(rèn)知理念,建立積極的生活態(tài)度,以及與社區(qū)工作人員的合作關(guān)系。 其次,通過(guò)認(rèn)知和行為技術(shù)來(lái)改變孫某的不良認(rèn)知,從而矯正不良行為。在此過(guò)程中,要使孫某不再糾纏于

11、過(guò)去的事件上,而是發(fā)展新的認(rèn)知和行為來(lái)替代適應(yīng)不良的認(rèn)知和行為。社區(qū)工作人員指導(dǎo)孫某不要再追究工傷的產(chǎn)生問(wèn)題,而是引導(dǎo)孫某找到既有問(wèn)題的解決辦法,形成積極主動(dòng)求助的動(dòng)機(jī);然后將個(gè)人的精力放在問(wèn)題的解決方面,使孫某朝向積極的方向努力。 最后,促使孫某建立新的認(rèn)知,以增強(qiáng)個(gè)人的問(wèn)題解決能力。社會(huì)工作人員為其提供直接的心理援助,及時(shí)排解他心理的煩惱、痛苦和壓力,幫助孫某增強(qiáng)對(duì)挫折的應(yīng)對(duì)和承受能力,并使其掌握一些自我調(diào)適的方法和技巧等等。使孫某認(rèn)識(shí)到,追究于過(guò)去或者消極的生活都不是處理問(wèn)題的辦法。應(yīng)該積極主動(dòng)地與單位協(xié)商,來(lái)解決醫(yī)療費(fèi)用和工傷賠償?shù)膯?wèn)題。要學(xué)習(xí)相應(yīng)的法律知識(shí),必要時(shí)付諸于法律來(lái)維護(hù)自己

12、的合法權(quán)利。 4. 2. 2 問(wèn)題解決策略 問(wèn)題解決策略是一種操作性強(qiáng)且快速有效的模式,目前被個(gè)案工作廣泛的應(yīng)用。一方面,問(wèn)題解決從幫助案主解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題入手,具有明確的目標(biāo)性和操作性;另一方面,問(wèn)題解決的過(guò)程又為案主提供了一個(gè)有效解決問(wèn)題的參考樣本,這種新經(jīng)驗(yàn)將促進(jìn)案主獲得人格支持、心理幫助、解決問(wèn)題的辦法以及利用外部資源的途徑,這一切都有利于案主面對(duì)新的刺激,有助于案主改變?cè)械男袨槟Ｊ?形成更積極的新的問(wèn)題解決模式。 本案例中,孫某截肢屬于工傷致殘事件,截肢使他喪失了勞動(dòng)能力,也沒(méi)有了收入保障,生理和心理都出現(xiàn)了一系列問(wèn)題。因而,工傷致殘賠償金的解決是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題,它的解決能幫助孫某解決目

13、前的經(jīng)濟(jì)困境和醫(yī)療費(fèi)用、生活費(fèi)用、殘疾人用品用具費(fèi)用,也可以為以后創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)來(lái)源奠定物質(zhì)基礎(chǔ);而這些問(wèn)題的解決又有利于孫某信心的恢復(fù)和心理問(wèn)題的解決。它是孫某回歸社會(huì)、發(fā)揮自身功能的前提。 孫某在醫(yī)院期間,曾想通過(guò)協(xié)商解決賠償問(wèn)題,也曾與單位初步探討過(guò)賠償問(wèn)題,但單位領(lǐng)導(dǎo)表現(xiàn)出了比較強(qiáng)硬的態(tài)度。孫某不知道從何處著手解決,賠償問(wèn)題就擱置了下來(lái)。可見(jiàn),孫某缺乏對(duì)工傷及殘疾人信息和制度的了解,缺乏法律知識(shí)和談判技巧,這種缺乏阻礙了孫某對(duì)各種資源和方法的運(yùn)用,也降低了孫某應(yīng)對(duì)困境的信心。因此,信息干預(yù)應(yīng)成為解決工傷賠償金的首要步驟。社區(qū)工作人員對(duì)孫某的干預(yù)采取如下計(jì)劃: 幫助孫某準(zhǔn)備相應(yīng)的資料,如手術(shù)證

14、明、工傷鑒定結(jié)論、相應(yīng)的法規(guī)條文等。對(duì)孫某進(jìn)行一些有關(guān)賠償?shù)南嚓P(guān) 知識(shí)和談判技巧的傳授。求助于專業(yè)司法人員,計(jì)算工傷賠償金的數(shù)目。 在社區(qū)工作人員的幫助下,孫某再次與單位協(xié)商。單位雖然答應(yīng)給予賠償,但賠償金額十分不合理。在協(xié)商無(wú)效的情況下,孫某于9 月10 日向區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴。一個(gè)多月后,仲裁委員會(huì)判決單位付給孫某賠償金共計(jì)113146. 25 元。孫某對(duì)這一判決比較滿意,工傷賠償金的問(wèn)題得以解決。 縱觀問(wèn)題解決的過(guò)程,我們應(yīng)注意以下兩點(diǎn):首先,問(wèn)題解決策略不探討事件發(fā)生的原因,不積極于催化案主情緒的宣泄,也不特別強(qiáng)調(diào)負(fù)向情緒的同理,而是促使案主重視生命的正向積極面,以免案主深陷困境

15、或擴(kuò)大悲傷的膠著痛苦感;其次,在積極態(tài)度形成的基礎(chǔ)上,強(qiáng)調(diào)積極肯定鼓勵(lì)案主,著重探索案主內(nèi)外在資源,企圖協(xié)助案主學(xué)習(xí)以新眼光來(lái)面對(duì)生活的困境、失落或創(chuàng)傷,并且建立具體可行的正向目標(biāo),配合立即可為的行動(dòng),以重建案主的信心。 在這里要注意的是,要尊重案主的解決辦法。譬如當(dāng)案主并未跟著社區(qū)工作人員期待中的步調(diào)走時(shí),表示案主有自己的想法,社區(qū)工作人員需要用不同的、更為彈性的方式來(lái)引導(dǎo)案主更加澄清自己所想要達(dá)到的目標(biāo)。 4. 3 職業(yè)和社會(huì)康復(fù) 職業(yè)康復(fù)是全面康復(fù)中的重要環(huán)節(jié)。它是為殘疾人獲得并保持適當(dāng)?shù)穆殬I(yè),并使其重新參與社會(huì)生活而進(jìn)行幫助的過(guò)程; 它通過(guò)職業(yè)康復(fù)的方式,為殘疾人就業(yè)提供科學(xué)的依據(jù),并

16、使之科學(xué)化、操作標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化5 。由于孫某年齡及文化基礎(chǔ)的原因,不適合參加社區(qū)的殘疾人職業(yè)培訓(xùn)。在社區(qū)工作人員的幫助下,孫某利用工傷賠償?shù)腻X款在自己家樓下擺了個(gè)水果攤,妻子幫助他進(jìn)貨和照料。目前,孫某的水果攤還新進(jìn)了干貨和小零食,由于價(jià)格優(yōu)惠,生意較好,一家人的生活也得到了保障。 職業(yè)的康復(fù)為孫某社會(huì)康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。社區(qū)工作人員定期為孫某送康復(fù)上門,每月1 2 次對(duì)孫某進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和心理指導(dǎo)。社區(qū)工作人員通過(guò)挖掘案主潛能的方法,使案主認(rèn)識(shí)到自己的能力,并學(xué)會(huì)了獨(dú)立解決問(wèn)題的有效方法。在社區(qū)工作人員的幫助下,孫某慢慢適應(yīng)了新的環(huán)境和新的生活,并掌握了獨(dú)立生活的技巧,徹底改變了以前的消極頹

17、廢的狀態(tài),重新負(fù)擔(dān)起各項(xiàng)社會(huì)職能,進(jìn)入了社會(huì)角色。 5 干預(yù)效果 首先,達(dá)到了預(yù)定的目標(biāo),案主的醫(yī)學(xué)康復(fù)、教育康復(fù)、職業(yè)和社會(huì)康復(fù)均取得了一定的效果。案主的工傷賠款問(wèn)題得以解決,身體恢復(fù)正常,小生意收入很穩(wěn)定,實(shí)現(xiàn)了職業(yè)和社會(huì)康復(fù)。 其次,案主情緒和心理問(wèn)題得到了調(diào)適,挫折承受能力也得到了增強(qiáng),并形成了積極的生活態(tài)度。這些因素不僅是本案例成功解決的重要因素,也是案主今后生活中的一筆財(cái)富,良好的心理承受力和積極的態(tài)度便于案主在今后生活中獨(dú)立應(yīng)對(duì)可能遇到的問(wèn)題。 最后,在整個(gè)案例的解決過(guò)程中,案主處理問(wèn)題的能力和應(yīng)對(duì)困難的辦法得到提高,案主的個(gè)人資源得到了挖掘和增強(qiáng),案主的潛能也得到了一定程度的發(fā)

18、揮。案主在這件事情中,學(xué)到了如何助人自助的技能,這正是康復(fù)教育的目標(biāo)所在。社區(qū)康復(fù)的長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)也基本實(shí)現(xiàn)。 6 建議 6. 1 建立并完善社區(qū)康復(fù)自上而下的網(wǎng)絡(luò)組織,建立健全社會(huì)化的社區(qū)康復(fù)服務(wù)體系。政府應(yīng)在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中起主導(dǎo)地位,由政府統(tǒng)籌安排,衛(wèi)生、民政、教育和殘聯(lián)等部門分工協(xié)作,這是社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作順利開(kāi)展的保障。 6. 2 形成有水平的穩(wěn)定的專業(yè)康復(fù)隊(duì)伍。這個(gè)隊(duì)伍需要專業(yè)醫(yī)學(xué)人員,尤其是社區(qū)全科醫(yī)生,他們是社區(qū)康復(fù)服務(wù)的最佳人選。我國(guó)還沒(méi)有在社區(qū)全面推行全科醫(yī)療服務(wù),系統(tǒng)性全科醫(yī)生教育還沒(méi)有完全定位。全科醫(yī)生可以為社區(qū)群眾提供全方位的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的、全天候的醫(yī)療、預(yù)防、心理、保健、康

19、復(fù)、計(jì)劃生育等一體化服務(wù)6 。在我國(guó)還沒(méi)有認(rèn)定全科醫(yī)生資格和全科醫(yī)生技術(shù)系列的狀況下,由基層的醫(yī)生在原有的業(yè)務(wù)基礎(chǔ)上進(jìn)行康復(fù)醫(yī)學(xué)以及其他學(xué)科的培訓(xùn)來(lái)彌補(bǔ)這一空白,是目前切實(shí)可行的一種辦法。 6. 3 社區(qū)應(yīng)配備基層康復(fù)員,為殘疾人提供就近就便的康復(fù)服務(wù)。我國(guó)現(xiàn)在社區(qū)已經(jīng)有康復(fù)指導(dǎo)人員和基層康復(fù)員在社區(qū)進(jìn)行康復(fù)工作,但從人數(shù)和業(yè)務(wù)能力方面還需加強(qiáng)。社區(qū)內(nèi)要有1 名康復(fù)指導(dǎo)人員,基層康復(fù)員的人數(shù)可以按當(dāng)?shù)乜祻?fù)對(duì)象1 :15 的比例配備7 。基層康復(fù)員要掌握殘疾的識(shí)別、殘疾的普查、簡(jiǎn)易康復(fù)訓(xùn)練法、記錄及評(píng)估等。我國(guó)目前基層康復(fù)人員缺乏,從業(yè)專業(yè)水平較低,這是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。 6. 4 配備心理咨詢工作人員。目前我國(guó)很多社區(qū)還沒(méi)有配備專職心理咨詢?nèi)藛T,很多是由醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)人員兼職。但是社區(qū)康復(fù)過(guò)程中,案主心理情緒問(wèn)題經(jīng)常是影響康復(fù)順利進(jìn)行的重要原因之一。因而,具有專業(yè)技術(shù)的心理咨詢?nèi)藛T的配備十分必要,每個(gè)社區(qū)至少要配備一名專業(yè)的心理咨詢?nèi)藛T,協(xié)助社區(qū)康復(fù)