1、眩暈量表附表一：MS量表注：由醫生評估病人在改變體位時誘發的眩暈的嚴重程度等級和持續時間等級運動敏感度指數（MQ）由這些指標計算得出。請按實際情況進行評估，并按提供的標準將評眩暈癥狀強度和眩暈持續時間評估結果值/2/4/填寫在每題后的單元格內.一、評估標準: 眩暈癥狀強度 眩暈持續時間 （5） （-) 沒有 5秒或沒有 輕微 510秒2 輕度 130秒3 中度 0秒 嚴重5 重度二、測試結果： MS量表測試項目/測試結果眩暈癥狀強度眩暈持續時間強度+持續時間1.基線眩暈癥狀強度（改變體位前如有眩暈癥狀，請在此進行標記程度）2。由坐立到仰臥位3.仰臥到左側4仰臥到右側5。仰臥到坐立6左側llpi

2、eDix從左側HlpieDx8.右側allpike-Di.從右側alpikeDix回到坐立0。坐立，頭靠左膝11頭從左膝抬起12.坐立，頭靠右膝13。頭從右膝抬起。坐立水平轉頭5次5坐立垂直點頭5次16.站立，右轉180度17.站立，左轉180度總得分： MSQ（運動敏感度）指數： SQ評價:附表二：眩暈障礙量表(dizziness handcap inventor，DH）注：此問卷評估您出現頭暈或平衡障礙時的嚴重程度。請在每個問題后選擇是/否，或者有時，并將自己所選答案的序號A/B/C填寫在題后的單元格內。根據您自己在眩暈或平衡障礙發生時的情況進行回答。項目眩暈障礙量表DI分值P1向上看會加

3、重眩暈或平衡障礙嗎？A。是B。否C。有時E您是否會因為眩暈或平衡障礙而感到失落？A是B.否.有時F3是否會因為眩暈或平衡障礙而限制您的工作或休閑旅行？A是B。否C。有時P4在超市的貨架道中行走會加重眩暈或平衡障礙嗎?A是否C。有時5是否會因為眩暈或平衡障礙,使您上下床有困難？A.是B.否.有時F6是否會因為眩暈或平衡障礙限制了您的社交活動，比如出去晚餐,看電影,跳舞或聚會？是B否C。有時F7是否會因為眩暈或平衡障礙使您閱讀有困難？。是B否.有時P8進行劇烈活動時，比如運動、跳舞;或者做家務，比如掃除，放置物品會加眩暈或平衡障礙嗎？.是。否C。有時E9是否會因為眩暈或平衡障礙，使您害怕在沒有人陪

4、伴時獨自在家？A.是B.否C.有時E1是否會因為眩暈或平衡障礙，使您在他人面前感到局促不安？A。是B否。有時11做快速的頭部運動是否會加重眩暈或平衡障礙?.是B否.有時F1是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您恐高？.是B.否C。有時P13在床上翻身會加重眩暈或平衡障礙嗎？A.是B。否C.有時14是否會因為眩暈或平衡障礙，而使您做較重的家務或體力勞動時感到有困難?A。是.否C有時E15是否會因為眩暈或平衡障礙,而使您害怕別人誤認為您是喝醉了?A。是B。否。有時F16是否會因為眩暈或平衡障礙，使您無法獨立完成工作？。是。否C.有時P17在人行道上行走會加重眩暈或平衡障礙嗎？A.是。否C。有時E18是否

5、會因為眩暈或平衡障礙，而使您很難集中精力?A。是B否C有時F19是否會因為眩暈或平衡障礙，使您夜間在房子里行走有困難?A.是B否.有時E0是否會因為眩暈或平衡障礙，而害怕獨自在家?A是B.否C.有時E2是否會因為眩暈或平衡障礙，而感到自己有殘疾？A.是B。否C有時E2是否會因為眩暈或平衡障礙給您與家人或朋友的關系帶來壓力?。是B否有時E3會因為眩暈或平衡障礙而感到沮喪嗎？A是B。否有時24眩暈或平衡障礙，是否已經影響到了您的工作或家庭責任?。是B.否C.有時P彎腰會加重眩暈或平衡障礙嗎？ A。是。否C。有時總分 DI-P（ )；DI-E( ）;DF（ ）眩暈評定DHI（眩暈殘障程度評定量表中文

6、版）指數及軀體P（28）、情緒(36）、功能F(36）三個指數；分級標準:030分輕微障礙；31-分中等障礙；0分嚴重障礙.評估頭暈和平衡障礙的嚴重程度及眩暈時對生活的影響程度，呈嚴重眩暈程度時，為跌倒高風險。回答選項：是-分;有時2分；否-分。.感謝聆聽評定方法：DI量表的減少值；眩暈程度分為5級，即:A級0分(完全控制，不可理解為“治愈）;級10分(基本控制）；C級4180分(部分控制)；級112(未控制）；E級120分（加重).參考文獻:Vrec L， Trujn S, Wuyt，e a。 Thedizziness handicapvnt n its relaishp with func

7、tionl balce perfornceJ. Otl Neuro， 2007， 28（1)：87-93.感謝聆聽附表三：眩暈問卷1描述你所經歷的感覺（發作性質）：A.天旋地轉B。頭昏腦脹C暈厥昏倒D.喝醉了一樣E。頭暈頭痛F.傾斜不穩定向混亂I.其他2。你的這種感覺（眩暈-頭暈）持續多久（持續時間)?A.幾秒B。幾秒至幾分鐘C.幾分鐘至幾小時D幾小時至1天。幾天F.持續性的其他.眩暈發作頻率？A次B。不止一次。頻繁D。其他4。在什么時候或者什么情況下眩暈發作（誘發因素)？A。站起來時.頭部運動時.聲音很大時 。咳嗽或噴嚏時E。過于疲勞時 F睡覺翻身時 G緊張壓力大時 H。與飲食有關I。乘車船

8、時J。其他_5典型發作時有沒有以下的情況發生（伴隨癥狀）?A聽力喪失 B。耳鳴 C。頭痛 D.面部麻木 焦慮。視力改變G疼痛 H.其他_現在存在下列疾患和問題(現病史):A糖尿病B.中風 C高血壓/高血脂 D冠心病 E。痙攣抽搐F.視覺障礙G偏頭痛（偏頭痛問卷）H精神性疾患（H量表）I。神經性疾患（植物神經功能紊亂/多發性硬化）J 其他_7。目前服用什么藥物（藥物史）?_8過去曾經有過下列情況（過去史)?.抗生素 。放射治療 .耳部手術 D.化療 E。抽搐F.梅毒G接觸噪音 .其他_9。對于眩暈或頭暈對我造成的功能障礙程度,最恰當的描述是（殘障程度）：A我可以工作,駕車,沒有感覺受到此種疾患的

9、影響。.雖然我有眩暈-頭暈，但是可以持續正常工作,只是效果不是最佳。C。當眩暈發作時我需要停止工作，但發作后能很快恢復工作。我常常由于眩暈或頭暈發作，很長時間都不能正常工作。E我不能離開房間。F.有功能殘障。10.家庭中是否有人有下列情況（家族史）:A。偏頭痛 梅尼埃病 .神經疾病 D.暈動癥。焦慮/憂郁癥(ANAS/DHI量表）F.聽力喪失G其他_11與第一次發作情形比較，眩暈或頭暈是否出現變化(病程轉歸)?A。有變化B.沒有變化如果有變化的話:變好一變壞時間變短一 時間變長1請給你目前感覺的好壞程度從0評分（嚴重程度):無 輕 -重-2-3-4-5-7-8-910附表四:醫院焦慮抑郁量表（

10、HAS)HADS【海茲】量表注:這些問題是用來確定你可能有的感覺和情緒，可能適用于你也可能不適用于你.不要過分注重細節,只選擇符合你目前狀況的答案即可。請將自己所選項的序號AB/C/D填寫在題后的單元格內.項目醫院焦慮抑郁量表AS選項評分1我覺得很緊張或傷感：（A)從來沒有時不時這樣，偶爾大部分時間是這樣幾乎總是這樣我對過去感興趣的事依然感興趣(D）：保持一樣濃厚的興趣比以前的感興趣程度要差一些 只有一點興趣幾乎不感興趣我有一種害怕的感覺，好像有什么可怕的事情要發生(）：沒有有一點，但是不會嚇到我是的,但是不是特別可怕的事非常確定而且是十分可怕的事我能看到事情積極樂觀的一面（D）:和以前一樣

11、和以前不太一樣，要差一些和以前完全不一樣完全看不到樂觀的事5我滿腦子都是煩心的事（A）：偶然這樣有時是這樣,但不是經常這樣大部分時間是這樣絕大部分時間都是這樣6我覺得很高興(D）:大部分時間有時很少沒有7我能很安靜的坐著并且覺得很放松(A）:是的,我能通常是這樣的 很少基本沒有8我覺得我好像變得遲緩了（D）：沒有有時這樣 經常這樣幾乎所有的時間都是這樣9我有一種害怕的感覺，心里七上八下的（A）：沒有 偶爾 經常 很頻繁10我已經失去了關注自己著裝和外表的興趣(）:我和以往一樣關注我不是特別的關注我不再像以前那樣關注了 是的1我覺得我無法休息，好像我必須不停的動(）：沒有不是特別強烈基本上是這樣

12、是的,經常2我渴望享受生活： （）:和以往一樣 比以前差一些 絕對不如以前基本上沒有我突然感到恐慌，好像體內某個內臟器官發生了變化(）:沒有不是很多經常非常頻繁14我能夠欣賞一本好書、廣播節目、或者電視節目（D）:經常 有時不是很多 很少總分指數說明:本表包括焦慮和抑郁2個亞量表,分別針對焦慮（）和抑郁（D）問題各7題。對應嚴重程度分值3、1、0。焦慮和抑郁亞量表的分值區分為： 07分屬無癥狀；810分屬可疑存在;1121分屬肯定存在；在評分時,以8分為起點，即包括可疑及有癥狀者均為陽性。對于眩暈的病人，如果焦慮或者抑郁的單項指數8或者總指數12提示有顯著臨床精神性疾患癥狀。.感謝聆聽HS量表

13、:眩暈伴隨焦慮和抑郁的程度參考文獻：MarieJ，h P，PeterH。Cnstuct vlidtonof hpitaaniety an deprsson scae wihclincappulatios.Jounalof Pschoomatc Resarch。 20 (48):78醫院焦慮抑郁量表（Hospta nxty and DepressionScale ）.感謝聆聽附表五：活動能力評定0分:任何活動不受影響;1分:活動輕度受影響；分:活動中度受影響，但無活動受限；分:活動受限，無法工作，必須在家中休息;4分：活動嚴重受限，整日臥床或絕大多數活動不能。附表六：眩暈常規床邊檢查一、生命體征

14、1、血壓： （1）兩臂血壓 (2）直立性血壓 2、心臟： （1)心率心律 （）心臟雜音 （3）心功能狀態 3、頸部： （1）行不活動度及范圍 （2)頸部壓痛 (3）頸部雜音聽診 、VAS測定: （)眩暈頭暈 （)視震蕩 (3）不穩 二、眼部檢查1、視覺功能 (）靜態視敏度(視力） （2)動態視敏度(VA） （3）視野 （）復視 2、眼球靜止狀態 （1）睜閉目檢查 （2)雙眼固視功能檢查 （3)自發性眼震 （4）兩側眼位一致性檢查（斜視檢查) （5）兩眼垂直一致性檢查（眼偏斜） 3、眼球運動 （1）眼球運動范圍 (2）非協同性眼球運動(異向項運動） （3)離心性固視維持能力 (4）視跟蹤 (5)

15、掃視 (6）反掃視 三、頭部檢查、前庭動態功能檢查： （1）搖頭眼震 （2）轉圈式搖頭 2、HNT敏感床邊檢查: （1）水平頭脈沖檢查 (）自發性眼震 （3)眼偏斜 3、誘發性前庭眼震 (1）Valsalv手法 （2)振動誘發性眼震 （）Tuio現象 （)ennbert現象 （5)過度換氣誘發眼震 4、眼傾斜反應: 四、聽力檢查1。檢查者避開患者視線，雙手指在患者耳邊搓動,兩者聲音大小可不一致，看病人是否恩能辨別，那一側聲音大。 、音叉檢查: ()Weber試驗 (2）inne試驗 五、步態檢查1、肌力檢查： 2、肌張力檢查: 3、步基寬度： 4、站立狀態檢查：（)張閉目雙腿站立： (）omb

16、erg試驗: （3）單腿站立試驗： 5、Faa原地踏步: 6、行走步態： (1）自然平常步態: （2）一腳在另一腳之前的方式行走： 、邊走邊轉頭: 8、過指試驗： 9、動態步態指數（DGI）： 10、Wlking wth mnt wk（WMW）： 六、位置檢查、D-Hallpik手法： 2、Spinl檢測（平臥翻轉檢測） 、VI篩查手法或VAST（Vrtrral Aery篩查試驗）： 4、頸行眩暈篩查手法: 5、前庭源性位置篩查法： 6、Side-lyin手法（側臥PPV誘發手法）： 7、完全支撐型Hllpie手法： 8、中樞源性眼震: 、MQ量表: 附表7:耳鳴致殘量表(tinitshndi

17、capinventoy）以下問卷將有助于我們了解您耳鳴的程度。請逐條回答問題。A有：4分;B沒有：0分；C有時候:2分1. 耳鳴使你注意力難以集中嗎? 耳鳴的聲音使你很難聽清別人講話嗎? . 耳鳴使你生氣嗎? 耳鳴使你困惑(煩惱）嗎？ 5. 耳鳴使你有絕望的感覺嗎？ 6 你總是才抱怨耳鳴嗎? 7 耳鳴使你晚上入睡困難嗎？ 8。你有不能擺脫耳鳴的感覺嗎？ 9 耳鳴干擾你的社交活動嗎? （如外出用餐或看電有影，打牌，朋友聚會 ) 10. 耳鳴使你沮喪嗎？ 1 你認為耳鳴是種可怕的疾病嗎？ 1。 耳鳴使你很難享受生活嗎？ 13 耳鳴干擾你的工作和家務嗎？ 4。 耳鳴讓你容易發脾氣嗎? 1。耳鳴使你閱

18、讀出現困難嗎？（靜下心做事嗎? 16。 耳鳴使你心煩意亂嗎? 7。耳鳴使你和朋友或家人的關系緊張嗎？ 18.注意力從耳鳴轉移到其它事情有困難嗎? 9。 你感到不能控制你的耳鳴嗎? 2. 耳鳴使你經常感到疲憊嗎？ 21.耳鳴使你情緒低落嗎?（做事情提不起興趣) 22。 耳鳴使你焦慮不安嗎？ 2你有拿耳鳴沒辦法的感覺嗎？ 24。 有壓力時耳鳴會加重嗎?（如考試) 5. 耳鳴使你沒有安全感嗎?（不穩定，無保障） 說明：根據耳鳴致殘量表(T）評分將耳鳴分為5級級（輕微），TI評分116分;2級（輕度）,THI評分186分；3級（中度),THI評分86分; 4級（重度),HI評分5876分;5級（災難性

19、),HI評分7810分參考文獻：agule D， ndeson G Factoraasis of e TinnusHandcp Inventor J 。JAudiol，2003, 12（ 1) ：-34附表八:I4量表(動態步態指數）進行4個方面的步態測試并評估跌倒的可能性。測試時間為15分鐘.在按要求完成測試后，請將結果所對應的選項A/C/D填寫在每項測試所對應的括號內。分，B-1分,2分，D-分，分數越高表示平衡功能越好。(注:英尺約等于6.1米）1。水平表面步態 （ ） 測試說明：以你正常的速度從起點走到下一個標記。（2英尺）A、正常：步行2英尺,不適用任何輔助設備，良好的速度，沒有平衡

20、失調,正常的步態模式。B、 輕度損害：步行0英尺，使用輔助裝置,速度較慢，輕度步態偏差。C、 中度損害，步行20英尺,速度慢，不正常的步態模式，明顯的失衡。D、重度損害，沒有援助，則無法步行20英尺，嚴重步態偏差或失衡。2。步速的變化 （ ）測試說明：開始先以正常步伐走（5英尺)，當喊“走”的時候，用你盡可能快的速度走（5英尺），當喊“慢下來”的時候，用你盡可能慢的速度走(英尺).、正常：能順利改變步行速度而不會失去平衡或步態偏離.能體現出正常步速,快和慢步速見的顯著步速差別.、輕度損害:能改變步速，但看不出顯著的速度變化而需使用器械輔助步速改變.沒有或僅有步態偏離。C、中度損害：只能稍微改變

21、步速,或可明顯改變步速但有步態顯著或重大偏離,或在改變步速時失去平衡，不過可在恢復平衡后繼續行走。D、重度損害：不能改變步速,或在改變步速時失去平衡，不得不靠著墻或有人扶著。3。步態與水平頭轉 （ ）測試說明:開始先以正常步伐走。當喊“向右看”時,保持直走,但頭轉向右邊。一直向右看直到“向左看,然后繼續保持直走，頭轉向左邊。一直向左看,直到喊“直視”,然后就繼續保持直走，而頭回到中心位置.A、 正常：順利轉頭,沒有任何步態改變。B、輕度損害：順利完成轉頭,但伴輕微步速和步態改變(光滑步履稍有中斷或需使用手杖)。C、中度損害：在轉頭時有中度的步速和步態改變（速度放慢，步態蹣跚),但可以恢復并繼續

22、行走。D、重度損害:在轉頭時嚴重擾亂步態（步態蹣跚寬度可達步基15之外，失去平衡而停止，或靠扶墻壁）4。步態與垂直頭轉 （ )指導說明：開始先以正常步伐走，當喊“向上看“時，保持直走，但頭往上。一直向上看直到喊“向下看”時，頭往下但繼續保持直走。一直向下看直到喊“直視”時頭回到中心位置，但繼續保持直走。A、 正常：完成轉頭而沒有任何步態改變。B、輕度損害:順利完成轉頭,但伴輕微步速和步態改變（光滑步履稍有中斷或需使用手杖)C、中度損害：在轉頭時有中度的步速和步態改變（速度放慢，步態蹣跚)，但可以恢復并繼續行走.D、重度損害:轉頭時嚴重擾亂步態（步態蹣跚寬度可達步基15之外，失去平衡而停止，或靠

23、扶墻壁） 步態指數評分： （10則提示跌倒風險）參考文獻:sle DM，arhetiGF， Kuhrk DK, t al. Relbility，nterna nitency，nd vliiyo data btained wth tefunctonal ait assesmentJ。Ph Thr, 2004,4（10）：9069.感謝聆聽附表九：中醫癥候評分量表結合王永炎主編的97版中醫內科學及2002版中藥新藥臨床研究指導原則制定，屬痰濕證.主癥2分，次癥1分;主癥具備2項，次癥具備項或以上者,參照舌脈即可確診.主癥正常(0分)輕度（分)中度（4分）重度(6分）分值眩暈無頭暈眼花，時作時止視物

24、旋轉，不能行走眩暈欲撲,不能站立頭痛無輕微頭痛，時作時止頭痛可忍,持續不止頭痛難忍，上沖巔頂頭如裹無微覺頭沉頭重似蒙布頭重如帶帽而緊胸悶無輕微胸悶胸悶明顯，時見太息胸悶如窒嘔吐痰涎無惡心，偶見痰涎清稀干嘔時吐，痰涎如唾嘔吐痰涎量多次癥正常（0分)輕度（1分）中度（2分)重度（分)分值心悸無偶見輕微心悸心悸陣作心悸怔忡失眠無睡眠稍有減少時見失眠不能入睡口淡無口淡輕微無味口淡較重口淡不欲飲食食少無飲食稍有減少飲食減少飲食明顯減少舌象舌胖苔膩 其他 請描述:脈象脈滑 其他 請描述：眩暈病臨床癥候評價量表(參照中藥新藥臨床療效評價標準）主證無（0分）輕度(分）中度（4分)重度(6分)分值頭暈目眩無輕微眩暈,時作時止,不影響正常生活工作眩暈較重,不能正常生活工作眩暈嚴重，不能起身，需臥床休息次證無（0分）輕度(分）中度(2分）重度（3分）分值視物旋轉無偶有短暫視物旋轉，很快消失視物旋轉較