1、神經康復病例模板入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側肢體無力半月現病史：半月前無明顯誘因出現言語不利，自覺舌頭發硬，吐字費力，伴右側肢體無力，右手持物不穩，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當地醫院行頭顱MRI示“雙側側腦室旁多發腔梗”，門診以“腦梗死”收入我科，發病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。發現血壓高半月，最高血壓180/100mmHg，近來口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血壓在130/80mmHg左右。既往

2、史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，無外地久居史。否認疫區、疫水接觸史，否認特殊化學品及放射性物質 接觸史。已戒煙17年，偶少量飲酒。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦梗”家族史。體格檢查查體：體溫36.3，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發育正常，營養中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無充

3、血水腫，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常， 氣管居中，甲狀腺無腫大及結節，無壓痛。胸廓對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大， 心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphy s征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。 脊柱、四肢無畸形，活動正常。肛門、外生殖器未見明顯異常。雙下肢無水腫。文書+專科情況：意識：清楚言語-語言：（包括失語癥分類，言

4、語功能）構音障礙智能：理解力：正常 定向力：正常 記憶力：正常 計算力：正常一.顱神經I. 嗅： 左=右 粗試正常II. 視敏度：左=右 粗試正常視野：右=左 粗試正常眼底：未查III. 動眼神經 IV.滑車神經 VI.展神經： 瞼下垂：無眼球位置： 居中復視：無瞳孔：直徑 左=右3mm 位置 居中形狀 圓眼球震顫 ：無光反射 直接：左 靈敏 右 靈敏間接：左 靈敏 右 靈敏調節反射：正常眼球運動：向各方向運動不受限V. 三叉：感覺 正常角膜反射：左=右 靈敏咀嚼力：相等肌萎縮：無張口下頜：不偏下頜反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬額：等深皺眉：等深閉眼：相等鼻唇溝：對稱露齒：對稱口角：正常

5、鼓腮：正常口哨：能味覺：正常面肌抽搐：無VIII. 聽：聽敏度：右=左 正常Rinne氏試驗 右 氣導大于骨導左 氣導大于骨導Weber氏試驗 居中IX. 舌咽 X.迷走： 軟腭懸雍垂：居中吞咽：良好發音：清咽反射：靈敏XI. 副：聳肩：右=左有力轉頸：向右=向左有力XII 舌下：伸舌：居中肌力：右=左有力肌萎縮：無舌肌纖顫：無二.運動右利手步態正常姿勢正常無畸形肌力：右：肩關節 IV 級肘關節 IV 級腕關節 IV 級指關節 IV 級髖關節 IV級膝關節 IV級踝關節 IV級趾關節 IV 級左：肩關節 級肘關節 級腕關節 級指關節 級髖關節 級膝關節 級踝關節 級趾關節 級肌營養：正常肌張力

6、：正常不自主運動：無共濟運動：指鼻試驗：右 準左 準指指：右 準左 準指示：右 準 左 準輪替：右 準左 準回縮：右=左正常跟膝脛：右 準左 準Romberg征： （-）三.感覺：淺感覺：正常深感覺：正常復合覺：正常四.反射淺反射：右左腹壁反射：上+中+下+提睪反射：+肛門反射：+深反射：右左肱二頭肌：+肱三頭肌：+橈反射：+膝腱反射：+跟腱反射：+右左Hoffmanns-病理反射：右左Babinskis+-Oppenheims-Gordons-Chaddocks-五.腦膜刺激征頸強直：（-）Kernings征：（-）Brudziskis征：（-） 六.植物神經系統：皮膚營養：膚色：正常毛發：

7、正常溫度：正常水腫：無泌汗：正常褥瘡或營養性潰瘍：無皮膚劃痕試驗：（-）Horner征：（-）大小便機能：正常遺尿：無肛門括約肌：正常七.功能評估：1. 言語-語言功能：構音障礙（失語？何類失語？構音？）2. 吞咽功能（洼田飲水試驗）：5分3. 認知功能(根據理解力、定向力、記憶力、計算力（100-7=，連減5次得出結論）：正常4. 肌力右：肩關節 IV級肘關節 IV級腕關節 IV級指關節 IV 級髖關節 IV級膝關節 IV級踝關節 IV級趾關節 IV 級左：肩關節 級肘關節 級腕關節 級指關節 級髖關節 級膝關節 級踝關節 級趾關節 級5. 肌張力(Ashworth)上肢：正常6. Brun

8、nstrom運動功能： 上肢：正常手：正常5級手：正常下肢：正常下肢：正常7. 手功能：左手：實用手B右手：實用手B五個動作包括：（1）患手固定紙張，健手使用剪刀；（2）患手拿錢包，健手使用錢包；（3）患手懸空10秒鐘以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系紐扣。 廢用手：五個動作均不能完成輔助手C：五個動作能完成1個 輔助手B：五個動作能完成2個 輔助手A：五個動作能完成3個 實用手B：五個動作能完成4個實用手A：五個動作能完成5個8. 平衡功能（0,1,2,3,級）： 2級9. 轉移活動：床上翻身：左側右側：獨立右側左側：獨立臥坐轉移：獨立床椅轉移：獨立步行能力： 4級從地上撿起物品：少部分依

9、賴Holden功能步行分級：0級：病人不能行走或需2人的幫助1級：病人需一人持續有力的幫助轉移重量和平衡2級：病人持續或間斷需要1人幫助平衡和協助3級：病人需要一人口頭管理或伴行而無身體上的接觸4級：病人在平面上可獨立步行，但在上臺階、斜面或不平表面時需要幫助5級：病人可獨立地去任何地方10. ADL （BI指數）85分（進食 10分 轉移 15分 修飾 5分 如廁 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下樓梯 5分 穿衣10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11. ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題） 身體功能b130（能量和驅力） b152（情感功能） b280

10、（痛覺）活 動 和 參 與 ： d230（日常事務）d450（步行）（評表現（performance）和能力（capacity） 評估時需要有二級限定值）d455（轉移）輔助檢查頭顱MRI（2017-6-2 外院）示：雙側側腦室旁多發腔梗。初步診斷： 1.腦梗死（疾病診斷）右側輕偏癱（功能診斷） 構音障礙（功能診斷）2.高血壓病3級（極高危）醫師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示入院記錄姓名：性別：年齡：民族：婚姻：籍貫：職業：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動受限3周現病史：患者3周前于單位干活時被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動受限。急送至我院就診，行X

11、線等檢查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復位內固定及軟組織探查術”。術中探及左側股動脈斷裂，給予吻合修復，手術順利，術后病情平穩， 傷口愈合良好出院。現為術后三周，患者感左下肢活動受限，為進一步治療，遂來我院，門診以 “左股骨干骨折術后”之診斷收住我科。發病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。既往史：平素身體健康狀況一般，否認冠心病、糖尿病等慢性病史,否認肝炎、結核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認外傷及輸血史，否認藥物、食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：生于原籍，久居本地，無疫區、牧區、礦山、高氟區、低碘區居住史，無化學性物 質、放射性物質、有毒物質接觸史，無吸

12、毒史，無吸煙、飲酒史，無冶游史。患者為農民工，長 年于建筑工地從事搬運工作。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。 家族史：有“高血壓、腦梗”家族史。體格檢查查體：體溫36.3，脈搏66次/分，呼吸16次/分，血壓100/76mmHg。發育正常，營養中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。全身淺表淋巴結未及腫大。頭顱五官無畸形。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結膜無充血水腫，雙側瞳孔直徑3mm，直接， 間接對光反射靈敏。外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁 桃體無腫大。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲狀腺無腫大及結節

13、，無壓痛。胸廓 對稱無畸形，雙側呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心 前區無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平，觸軟，無壓痛及反跳痛，Murphys征陰性，肝脾肋下未及，肝脾臟叩診正常， 移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分，未聞及血管雜音。肛門、外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無 畸形，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，大小便機能正常。專科情況：按（1）視，（2）觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等），（3）動（包括肌力測定等），（4） 量（肢體長度，周徑，軸線和關節活動度等）和（5）特

14、殊試驗 順序書寫。先健側，后患側；先主動，后被動。正式版本紅色字體均省略。一.脊柱視 脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側凸，后凸畸形） 術后患者需記錄傷口情況：如項部可見一縱行15cm長手術疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。觸（叩） L3,4,5, S1 棘突壓痛陽性，叩擊痛陽性，右側腰椎旁壓痛，叩擊痛陽性 動 （肌力評定，評測方法見附件三）頸屈、伸肌力V級，軀干屈肌、伸肌IV級 量 （關節活動度檢查，方法見附件二） 頸椎前屈、后伸45，左右側屈45，左右旋轉70，胸腰椎前屈90， 后伸30，左右側傾 30，左右旋轉30特殊試驗 （注：依據疾病類型選擇不同的評估試驗

15、，具體方法見附件一）椎間孔擠壓與分離試驗（+），臂叢牽拉試驗（+），直腿抬高試驗（+） “4”字征（+）二.四肢 （注：上肢按肩關節，肘關節，腕關節，指關節順序描述； 下肢按髖關節，膝關節，踝關節，順序描述；ROM按主動和被動分別記錄）是否做成表格式？視 左手掌魚際肌萎縮，呈“爪形手”觸（叩）左前臂下段及左手背尺側，環指尺側及小指淺感覺減退 動（肌力評定） 上肢 肩關節屈、伸、水平外展、內收、內旋及外旋肌力 V 級； 肘關節屈、伸肌力 V級；前臂旋前、旋后肌力 V級；腕關節屈、伸肌力 V級 下肢 髖關節屈、伸、外展、內收、外旋和內旋肌力 V級；膝關節屈、伸肌力 V級；踝關節跖屈、背屈肌力 V

16、級 量肢體長度： 左下肢較右下肢短縮5cm 肢體周徑： 左大腿腫脹最明顯平面周徑25cm， 右側20cm 肢體軸線：左膝外翻 關節活動度測量 左髖關節 被動前屈125，后伸15，外展45，內收35，內旋45，外旋45主動前屈0，后伸0，外展30，內收30，內旋30，外旋30。特殊試驗 （注：依據疾病類型選擇不同的評估試驗）如浮髕試驗，髕研磨試驗，內、外側半月板擠壓試驗陰性，前、后抽屜試驗，內，外側應力試驗等。功能評估：1. 疼痛（VAS評分）：8分2. 關節活動度（ROM）：肘關節 主動屈曲60，伸30受限；被動屈曲120，被動伸-10受限。3. 肌力：左側髂腰肌IV級，余大致正常文書+4.

17、肌張力(Ashworth)5. 平衡功能6. 步行能力： 2級7.ADL （BI指數）8.ICF:（6個核心條目，按0-10，0沒問題，10完全有問題）身體功能b130（能量和驅力） CP b152（情感功能） CP b280（痛覺）CP活動和參與：d230（日常事務）CP d450（步行）CP d455（轉移）CP輔助檢查左股骨、左膝 x 線片（2017-6-2 外院）示：左股骨干骨折術后改變，左膝關節骨質增生，關節間隙未見明顯異常。初步診斷：左股骨干骨折術后（疾病診斷）左髖關節ROM下降（功能診斷） 疼痛（功能診斷）步態異常（功能診斷）醫師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示兒童康復病例模板姓

18、名：性別:年齡：出生：年月日籍貫：戶口地址：國籍： 家庭地址：出生地：民族： 郵編：病史陳述者：關系：可靠程度: 可靠，僅供參考聯系人電話：入院日期：年月日時分記錄日期：年月日時分主 訴 ： 現病史： 既往史：個人史：母孕期健康或疾病情況：體健，異常（描述）：生產史：第胎第產，孕周產，出生體重kg，孕婦年齡歲，產式：經陰道分娩，剖 腹產。出生時窒息：有，無，Apgar 評分 1min 、5min、10min 。其他（如果有，描述）： 生長發育史：月抬頭，月翻身月，月獨坐，月爬行， 月獨站，月獨走，月伸手抓物，月物體由一手換至另一手，月拇食指相對拾物。月笑出聲，月無意識發 ba、ma 音，月有意

19、識叫爸爸、媽媽。喂養史：喂養方式：人乳 配方奶 混合乳 其他乳品：月斷母奶，目前飲食：主食：輔食。預防接種史：全程， 不全程（描述）：家族史：生活環境：居家（是否）潮濕，周圍（有無）工業污染，周圍（有 無）傳染病流行；家族史：無，有（描述）：體格檢查體格檢查：體溫：，脈搏：次/分，呼吸：次/分，血壓：mmHg，體重， 頭圍cm，前囟。營養中等，神志清楚，精神反應可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。皮膚有光澤，彈性好，腹壁皮下脂肪厚度約 1.0cm。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外觀無畸形。雙側眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結合膜正常；鞏膜正常，角膜透明； 瞳孔：左 0.3cm，右

20、0.3cm；等大等圓，對光反射靈敏。雙側耳廓對稱無畸形，外耳道通暢，無分泌物，雙側乳突區無壓痛。鼻通氣暢，無分泌物。口唇紅潤，口腔黏膜光滑，口腔無皰疹及潰瘍，咽部無充血，扁桃體未見。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，三凹征陰性， 腹式呼吸，雙側肋間隙正常，雙側觸診正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區無隆起，心尖搏動正常，心前區無震顫，無心包摩擦感，叩診心界正常，心率次/分，律齊，心前區未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音，移動性濁音陰性。腸鳴音 4 次/分，肛門及外生殖器無畸形。專科檢查（可重復前內容）：（一）意識和精神狀況：意識：清楚、嗜睡、

21、昏睡、昏迷，譫妄；精神狀態：佳， 差；智力：正常，不正常（二）顱神經：（有定位價值或特異性治療，如吞咽障礙必須全套詳細記錄，其它可簡單帶過） I.嗅神經：靈敏喪失，幻嗅（無有）。II.視神經：視力：粗試：正常 異常；視野：粗試正常；眼底：未查、.動眼神經、滑車神經、 展神經：眼瞼下垂：有 無，瞳孔：直徑 左=右 mm 位置：居中 形狀：圓，眼球震顫：有 無 ，瞳孔對光反射：靈敏 遲鈍消失。 調節反射：正常異常眼球運動：向各方向運動不受限 ，異常：（描述）V. 三叉神經：感覺：正常 異常；咀嚼力：相等異常（描述）；張口時下頜：不偏 左偏 右偏，下頜反射：亢進 正常。面神經：眼裂左=右， 側抬額等

22、深 淺， 側皺眉對稱 淺， 側閉眼等緊 閉不嚴， 側鼻唇溝相等 淺， 側口角相等 低，鼓腮：相等 側松，面肌抽搐有 無，舌前2/3味覺正常 消失。聽神經：聽覺： 側正常 減弱 消失）、舌咽、迷走神經：軟腭懸雍垂（居中 偏），吞咽（良好 嗆食），發音（ 清晰 微弱 鼻音 嘶啞），舌后 1/3 味覺（正常 消失），咽反射： 正常 減弱 消失副神經：聳肩側（正常減弱不能）；轉頸：向左= 向右，有力，異常： 描述舌下神經：伸舌（居中偏左偏右）。舌肌萎縮：有無 ， 舌肌震顫有 無 ，肌力：正常異常（三）姿勢、運動、關節活動： 步態：姿勢：肌萎縮：無 有； 肌震顫無有自主運動協調不協調；不自主運動：無 有

23、（描述） 共濟運動檢查：指鼻試驗：正常異常（側），Romberg 征：陰性 陽性跟膝脛試驗：陰性 陽性徒手肌力測評（0-級）：肩肘腕指髖膝踝趾左右肌張力：增高減低不穩定改良 Ashworth 肌張力測評（肌張力低的不評）：頸軀干上肢下肢手左右內收肌角足背屈角腘窩角左右關節活動度（中樞性運動障礙和發育性疾病填表 1） 表 1：關節活動度（關節活動障礙如骨折患者參考表 2）：對累及骨關節，按視、觸（主要指壓痛，叩擊痛，感覺障礙等）、動（包括肌力測定等）、量（肢體長度，周徑，軸線和關節活動度等）和特殊試驗順序書寫。必要時，雙側比較，先健側， 后患側；先主動，后被動）表 2：正常關節活動度 ROM 參

24、考：上肢下肢脊柱肩前屈(0170)髖前屈(0120)頸椎前屈(045)肩后伸(060 )髖后伸(030 )頸椎后伸(045)肩外展(0170)髖外展(040 )頸椎側屈(045)肩水平外展(040 )髖內收(035 )腰椎前屈(080)肩水平內收(0130)膝屈曲(0135)腰椎后伸(030)肘屈曲(0145)踝背屈(020)腰椎側屈(040)拇指腕掌關節踝跖屈(050)拇指腕掌關節踝內翻(035)拇食指對掌(可以+,不能踝外翻(020)橈側外展(0 70 ) 掌側外展(0 60 )-)（四）反射檢查（正常+、亢進+、減弱+、消失-）（中樞性運動障礙和發育落后病歷填寫）項目反應項目反應原始反射

25、手握持反射左右保護性伸展反射降落傘左右擁抱反射坐位前方足握持反射側方非對稱性頸緊張反射后方對稱性頸緊張反射深反射肱二頭肌腱反射緊張性迷路反射仰臥位肱三頭肌腱反射俯臥位膝腱反射矯正反射頸矯正反射跟腱反射軀干矯正反射病理反射Babinski（五）脊髓損傷填寫深淺反射檢查（亢進+、活躍+、正常+、減弱+、消失-）項目反應項目反應淺反射左右深反射左右上 腹 壁 反 射（T7-8）肱二頭肌腱反射(C5C6)中腹壁反射（T9-10）肱三頭肌腱反射(C6C7)下腹壁反射（T11-12）膝腱反射(L2L4)提睪反射（L1L2）跟腱反射(S1S2)跖反射（S1S2）踝陣攣髕陣攣球-肛門反射：有 無肛門括約肌功能

26、正常異常感覺平面：左：右：運動平面：左：右：ASIA 損傷分級：ABCDE（六）功能評估（附頁，由專科評估完成，根據功能障礙特點選評估量表，推薦可選評估量表如下：腦癱粗大運動功能分級 GMFCS、粗大運動功能測評 GMFM、精細運動功能測評 FMFM、Peabody 運動發育量表、Alberta 嬰兒運動量表、平衡功能評估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力測評、CDCC 智力測試、大韋氏智力測試、小韋氏智力測試、ABC 孤獨癥家長評定量表、兒童自閉癥評估量表（CARS）、構音清晰度評估表、音位對比能力評估表、音位習得能力評估表、構音 50 詞評估表、口部運動功能

27、評估表)。輔助檢查：入院診斷： 1、2、3、功能診斷： 1、2、3、簽名：備注：1、本病歷模塊適用于兒童中樞性運動障礙及發育落后；兒童脊髓損傷；兒童骨關節疾病， 請根據具體病例選擇相應模塊。 2、紅字在病歷不出現。首次病程記錄2017.05.2015:02患者 XXX，性別，年齡，職業，以“”為主訴入院。簡要病史，包含如下病例特點：1. 現病史（精煉）2. 既往史（與診斷相關信息）3. 查體4. 輔助檢查（支持診斷或有鑒別意義的檢查結果） 一、入院診斷二、診斷依據三、鑒別診斷四、問題小結五、康復目標1. 近期目標2. 遠期目標六、診療計劃中醫科康復病例模板入院記錄姓名:性別:年齡:民族:職業:

28、婚姻狀況：出生地點:戶口地址:入院時間： 記求時間：聯系人:電話:發病節氣:病史陳述者:可靠程度:主訴:右側肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月。現病史:2 年 6 月前患者清洗地毯時用力過度后突發右側肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫院急診科就診，經顱腦 CT 檢查示左側外囊腦出血并腦腫脹”，經該院神經外科會診后以“腦出血“收住入院，復查顱腦 CT:左側基底 節區腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側丘腦腔隙性腦梗塞，雙側側腦室旁腦白質脫髓改變， 入院第 2 天在局麻下行“左側微創錐顱顱內血腫穿刺外引流術、顱內壓探條置入術”，術后復查頭顱+胸部 C

29、T 示：“左側基底節區出血顱內血腫錐顱、顱內壓探條置入術后”改變。考慮右側丘腦腔隙性腦梗塞，雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內腔靜脈后淋巴結腫大并趨于鈣化，雙側胸腔少量積液， 雙側胸膜肥厚、粘連，經綜合治療(具體不詳) 病情逐漸平穩出院，遺留有右側肢體活動不足靈，言語不利，后間斷在我科住院康復治療，癥狀逐漸改善，現為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫中風，西醫腦出血后遺癥” 收住入院。入院癥見:右側肢體活動活動不靈，右上肢可自主上抬，右側聳肩較對側差，右側下肢可拄拐緩慢行走，右踝內翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干， 否認其

30、他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日， 小便頻數。“高血壓”病史 3 年，最高血壓 160/ 85mmHg,現口服“苯磺酸氨氯地平片”，血壓控制平穩。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，” 前列腺增生”1 年余，“脂肪肝” 病史 1 年。既往史:“腸梗阻術后”40 年余，否認糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否認其他肝炎、結核等傳染病病史，否認外傷史、輸血史，否認青鏈霉素及磺胺類藥物過敏史，否認特殊食物、花粉、化學用品等接觸過敏史，預防接種史隨社會進行。 個人史:出生于陜西延安，久居本地，否認居住地潮濕之弊， 否認自然疫區居住史，否認冶游史，戒

31、煙、戒酒。婚育史:27 歲結婚，育有 2 男 1 女， 兒女及配偶身體均健康。家族史:否認有家族遺傳病史。中醫望、聞、切診:神色形態：神志清， 精神一般， 而色紅潤， 反應尚可，表情正常，形體正常，自動體態。聲音氣味:言語欠流利，呼吸平穩，無喘息、哮鳴、嘆息、呻吟，無咳嗽、呃逆、噯氣，無異常口氣，排泄物無異常等。毛發肌膚:毛發花白，皮膚無黃染，全身無浮腫，皮膚無斑、疹、癰、疽、疔、癤等。頭面五官頸項:頭顱無畸形，右側口角低，鼻唇溝右側輕度變淺。無目窠浮腫，眼窩下陷、目眥赤爛、白睛黃染，耳輪無結節，耳內無膿水，無濁涕、清涕，無口唇異常，咽喉無腫痛，無乳蛾， 頸項無僵硬，活動不受限，無青筋外暴、癭

32、瘤、瘰疬等。胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢:腰背脊柱無畸形，右側肢體活動不靈，關節無變形，雙膝關節無腫脹，四肢無畸形、 水腫，無手足冰涼、手足心熱等。前后二陰:未查。舌象:舌質紅，苔薄黃。脈象:脈弦數。體格檢查體溫: 36.3C. 脈搏: 97 次/分，呼吸: 20 次/分，血壓: 140/83mmHg。神志清，精神一般，表情一般，營養中等，形體適中，拄拐步入病房，自動體位，全身皮膚粘膜 無黃染及出血點，未見皮疹及皮下結節，無肝掌及蜘蛛痣，毛發分布均勻，淺表淋巴結未能觸及 腫大，頭顱無畸形，未及頭皮血腫及顱骨凹陷，眼險無水腫，鞏膜無黃染。瞼

33、結膜無蒼白，耳廓 無畸形，外耳道未見分泌物，乳突區無壓痛，鼻通氣暢，鼻翼無煽動，鼻中隔無偏曲，各副鼻竇 無壓痛，口唇無紫紺，口唇粘膜光滑無潰瘍，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大，頸部對稱，未見 頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸廓前后徑無增大，無胸壁靜 脈曲張，兩側呼吸動度一致， 叩診呈濁音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心前區無局限性隆起，未觸及震顫及抬舉樣搏動，心濁音界無擴大，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區未及病理性雜音，腹平坦，臍右側旁可見一 7-8cm 陳舊性手術瘢痕，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，觸軟，無壓痛及反跳痛，無肌緊張，肝脾肋下未觸

34、及，莫菲氏征陰性，雙腎區無 叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常 4 次/分，肛門、外生殖器未查，脊柱無畸形，雙下肢無水腫。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側瞳孔等大， 直徑約 2. 0cm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側咽反射弱，右側鼻唇溝稍淺，右側口角低，伸舌基本居中，右側聳肩較差，右側上肢近端肌力 IV-級，右側上肢遠端肌力 IV 級，右側下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側 (+)，膝腱反射右側(+）， 左側(+），右側 Babinsi 征(+-） ，左側(-) 。日常生活能力評分: 95 分，卒中風險評定量

35、表: 3 分， NIHSS 量表評分: 4 分。輔助檢查:顱腦 CT:左側外囊腦出血并腦腫脹。(2016-07 20,長安醫院)顱腦 CT:”左側基底節區出血顱內血腫錐顱，顱內壓探條置入術后”改變:出血灶范圍較前 2016-7-21 局限。考慮右側丘腦隙性腦梗塞。雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變(2016. 07. 22, 長安醫院) .血同型半胱氨酸:Hcy 20. 10 umol/L(2016. 08.09，本院)。泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14.本院)頭顱 CT:左側基底節區軟化灶:雙側半卵圓中心、雙側基底節區腔梗；腦白質脫髓鞘； 腦萎縮。(2018.04.03 本院)頸

36、部血管彩超:雙側頸總動脈、右側鎖骨下動脈斑塊形成，右側椎動脈管徑細、血流速度減低，頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、左側椎動脈阻力指數增高。(2018.04.03 本院)初步診斷:中醫診斷:中風中經絡腎陰虧虛肝陽上擾西醫診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)文書+4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝住院醫師簽名：手簽: 主治醫師簽名:手簽修正西醫診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7.

37、脂肪肝8. 膽囊結石主治醫師：手簽： 年月日首次病程記錄姓名，性別,年齡，于今日時 分以“右側肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴，門診以“中醫中風，西醫腦出血后遺癥”收住入院。老年男性，2 年 6 月前患者清洗地毯時用力過度后突發右側肢體無力，言語不清，無意識喪失、大小便失禁，家屬急呼 120 送入長安醫院急診科就診，經顱腦 CT 檢查示左側外囊腦出血并腦腫脹”，經該院神經外科會診后以“腦出血”收住入院，復查顱腦 CT:左側基底節區腦出血并輕度腦腫脹，較前變化不著，考慮右側丘腦腔隙性腦梗塞，雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變，入院第2 天在局麻下行“左側微創錐顱顱內血腫穿刺外引流術、顱內

38、壓探條置入術”，術后復查頭顱+ 胸部 CT 示:“左側基底節區出血顱內血腫錐顱、顱內壓探條置入術后”改變。考慮右側丘腦腔隙性腦梗塞，雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變，左肺下葉背段小鈣化灶，主動脈管壁鈣化灶，縱膈內腔靜脈后淋巴結腫大并趨于鈣化，雙側胸腔少量積液，雙側胸膜肥厚、粘連，經綜合治療(具體不詳)病情逐漸平穩出院，遺留有右側肢體活動不靈，言語不利，后間斷在我科住院康復治療， 癥狀逐漸改善，現為求進一步針灸及康復等治療，門診以“中醫中風，西醫腦出血后遺癥”收住入院。入院癥見:右側肢體活動不靈，右上肢可自主上抬，右側聳肩較對側差，右側下肢可掛拐緩慢行走，右踝內翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭

39、暈，面色紅，口苦咽干，否認其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日，小便頻數。“高血壓”病史 3 年。診斷”腔隙性腦梗死、高同型半胱氨酸血癥”1 年余，“前列腺增生”1 年余、“脂防肝”病史 1 年，查體:體溫: 36.3, 脈搏: 97 次/分， 呼吸: 20 次/分，血壓:140/83mmHg 。神清，精神一般，自動體位，頸軟，雙肺呼吸音清， 未聞及干濕羅音，心率 97 次/分， 律齊，心音可，各瓣膜聽診區未及病理性雜音， 腹軟，肝彈肋下未觸及，雙下肢無水腫。專科查體:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側瞳孔等大，直約 2.0mm, 對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側咽反

40、射弱，右側鼻后勾稍淺，右側口角低，伸舌基本居中，右側聳肩較差，右側上肢近端肌力 IV-級，右側上肢遠端力 IV，右側下肢肌力 IV 級，肌張力稍高，左側肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(+)，膝腱反射右側（+），左側(+)，右側 Babinsi 征(+-)。舌質紅、苔薄黃，脈弦數。輔助檢查:顱腦 CT:左側外囊腦出血并腦腫脹。(2016-07-20, 長安醫院)。顱惱 CT:左側基底節區出血顱內血腫錐煩、顱內壓探條置入術后改變:出血灶范圍較前2016-7-21 局限。 考慮右側丘腦腔隙性腦梗塞。3.雙側側腦室旁腦白質脫髓鞘改變 2016.07.22， 長安醫院) 。血同型半胱氨酸

41、:Hcy 20. 10 umol/L(2016.08.09, 本院)泌尿系 B 超:前列腺增生(2016. 11.14,本院)頭顱 CT:左側基底節區軟化灶，雙側半卵圓中心、雙側基底節區腔梗，腦白質脫髓鞘；腦萎縮。(2018.04.03 本院)頸部血管彩超:雙側頸總動脈、右側鎖骨下動脈斑塊形成，右側椎動脈管徑細、血流速度減低， 頻譜呈單峰，考慮遠端病變，雙側頸總動脈、雙側頸內動脈、左側椎動脈阻力指數增高。(2018.04.03 本院）中醫辨病辯證依據及鑒別診斷:患者以“右側肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴， 屬中醫“中風“范疇。老年男性，平素生活調攝失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少溢榮，故肝陽偏