1、樣表）建筑業企業資質申請表（施工總承包、專業承包序列）企 業 名 稱:年 月曰填 表 日 期:中華人民共和國建設部制企業法定代表人聲明木人（法定代表人）身份證號碼）鄭重聲明，木企業此次填報的建筑業企業資質申請表及附件材料的全部數據、內容是真實的，同樣我在此所做的聲也 是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次資質申請提供的資料如有虛假，本企業愿接 受建設行政主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。企業法定代表人：（簽名）（公章）年月日、企業基木情況企業名稱企業注冊地址?。ㄗ灾螀^、直轄市）地區（市、州、盟）縣（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮）號（村）郵政編碼企業詳細

2、地址省（自治區、直轄市）地區（市.州、盟）縣!（區、市、旗）街（路、道、巷、鄉、鎮）號（村）郵政編碼營業執照注冊號企業類型建立時間年月日聯系電話傳真企業網址電子郵箱法定代表人職務職稱企業經理職務職稱技術負責人:職務職稱發生重大質里安全事故發生次經濟損失萬兀死亡人重傷人企 業 從 業 人 員 狀 況從業人員年末人數人；年末離退休人員人從業人員年平均人數人；其中：管理人員人-有中專以上學歷人1： 程 技 術 人 員總數人有職稱人員人其中：中級職稱人咼 級職稱人其中：中級職稱人高級職稱人聘用退休技術人員人項目 經理總數人持證 上 Ll_l岡施二員人，其中持證上崗人：一級人質檢員人，其中持證上崗人級人

3、:預算員人，其中持證上崗人；三級人安全員人，其中持證上崗人企 業 財 務 生 產 經 營 狀 況注冊資本萬元收實資本萬元資產總額萬元國有資本萬元固定資產萬元法人資木萬元流動資產萬元個人資本萬元負債總額萬元港澳臺商資本萬元凈資產萬元外商資木萬元：企業總收入萬元建筑業增加值萬元建筑業總產值萬元固定資產年折舊額萬元：利潤總額萬元勞動者報酬萬元所得稅萬元生產稅凈額萬元凈利潤萬元營業利潤萬元凈資產收益率%建筑業勞動生產率萬元/人生產經營用固定資產原值萬元資產負債率%生產經營用固定資產凈值萬元資木保值增值率%近二年工程結算收入年年年萬元力兀萬元設 備機械設備總臺數臺(件)機械設備總功率千瓦機械設備原值萬元

4、機械設備凈值萬元動力裝備率千瓦/人技術裝備率萬元/人企業原資質等 級及批準時間主項增項(4)增項(1)增項(5)增項(2)增項(6)增項(3)增項(7)原資質證書編號注：1 企業填報數據以企業最新年度統計及財務報表為準;2 企業類型按工商營業執照內容填寫；3木表所有數據不得有空項，如無內容填寫應在該項填空處用無”表示。注：木簡介可復制加頁。三、企業組織機構框圖四、企業經理簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時/何校/何4亍業畢業工程管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫五. 企業技術負責人簡歷姓名性別出生年月像片職

5、務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業工程管理資歷年電話移動電話工由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職作簡歷注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫六. 企業財務負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職注：工作簡歷從參加工作開始連續填寫七、企業經營負責人簡歷姓名性別出生年月像片職務職稱最高學歷何時/何校/何專業畢業管理資歷年電話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職注：1企業經營負責人指特級、一級資質企業的總經濟師;2工作簡歷從參加工作開始連續填寫。八、企業有

6、職稱的工程技術和經濟管理人員名單序號姓名學歷職稱身份證號碼畢業時間/院校專業注：1 木表按工程技術和經濟管理序列分類、分專業填寫;2本名單可復制加頁。九. 企業項目經理名單序號姓名身份證號碼專業級另U證書編號2木表可復制加頁。注：1 木表按項目經理的級別順序進行分級后填寫;十.企業自有主要機械設備序號設備及儀器名稱型號/產地/出廠日期數、力（臺）功率（千瓦）價值（力兀）原值凈值注：木表可復制加頁。卜一.代表工程業績一覽表序 號工程名稱工程類別工程規模開、竣工時 間質量評 定結果技術指標單位數量合同價（萬 兀）結算價格（萬元）注：1木表按竣工時間先后，填寫木企業主要工程業績;2工程類別，按照資質

7、等級標準分類填寫;3木表可復制加頁；4技術指標是指高度、長度、跨度、而積、裝機容量、直徑、流量等指標。十二、代表工程情況工程名稱項工程地址合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程類別技術指標單位數量目工程規模合同價萬兀結算價萬元工程承包方式施工總承包口專業施工承包口其【他口（需說明）：施工組織方式自行施工口專業分包口勞務分包口之開工時間年月日竣工時間年月日計劃工期I - H m實際工期工作日延誤原因質量評疋安全評價獲獎情況建設單位聯系人聯系電話驗收單位聯系人聯系電話其他說明工程名稱工程地址項合同編號施工許可證號或開工報告批準文號工程簡介工程類別技術指標單位數量目工程規模合同價萬兀結算

8、價萬元工程承包方式施工總承包口專業施工承包口其他口（需說明）施工組織方式自行施工口專業分包口勞務分包口之開工時間年月日竣工時間年月日計劃工期-1- /a- m實際工期丄作H延誤原因質量評疋安全評價獲獎情況建設單位聯系人聯系電話二驗收單位聯系人聯系電話其他說明：注：本表復制加頁。十三.企業中請資質類別和等級施工總承包口本企業申請主項資質序列類別級專業承包口本企業申請增項施工總承包資質本企業申請增項專業承包資質1.類別級7.類別級1.類別級2.類別級8.類別級2.類別級3.類別級9.類別級3.類別級14.類別級10.類別級4.類別級5.類別級11類別級5.類別級6.類別級法定代表人簽字：（公章）年

9、月日十四、各級主管部門審查及審批意見縣（市）級建設行政主管部門審查意見經審查，該企業的下列資質均符合建筑業企業資質管理規定和建筑業企業資質等級標準的要 求，冋意上報。施工總承包口本企業申請主項資質序列類別級專業承包口增項施工總承包資質增項專業承包資質1.類別級7.類別級1.類別級2.類別級8.類別級2.類別級3.類別級9.類別級3.類別級4.類別級10.類別級4.類別級5.類別級11類別級5.類別級6.類別級（公章）年 月 H負責人簽字:地區（市）級建設行政主管部門審查意見經審查，該企業的下列資質均符合建筑業企業資質管理規定和建筑業企業資質 等級標準的要 求，冋意上報。施工總承包口主項資質為序

10、列類別級專業承包口增項施工總承包資質增項專業承包資質1.類別級7.類別級1.類別級2.類別級8.類別級2.類別級3.類別級9.類別級3.類別級：4.類別級10.類別級4.類別級5.類別級11類別級5.類別級6.類別級負責人簽字：（公章）年 月曰省級建設行政主管部門審批（審查）意見經審查，該企業的下列資質均符合建筑業企業資質管理規定和建筑業企業資質等級標準的要 求，予以批準（上報）。主項資質為施工總承包口專業承包口序列類別級增項施工總承包資質增項專業承包資質1.類別級7.類別級1.類別級2.類別級8類別級2.類別級3.類別級9.類別級3.類別級4.類別級10.類別級4.類別級5.類別級11類別級5.類別級6.類別級負責人簽字:相關專業行政主管部門初審意見省級專業行政主管部門初審意見部級專業行政主管部門初審意見經審查，同意該企業主項資質為 序列及下列增項資質級經審查，同意該企業主項資質為 序列及下列增項資質級1類別級1類別級：2類別級2.類別級3.類別級3.類別級：4.類別級4.類別級5.類別級5.類別級1負責人簽字：（公章）年月II負責人簽字：（公章）年月日建設部審批意見經審查，該企業的下列資質均符合建筑業企