1、1 子宮形態異常及子宮內膜周 期性變化 超聲是評估子宮形態學特征最重要的影像學檢查。二維超聲沿長軸縱切子 宮，從左到右掃查可顯示子宮所有縱切面。橫軸從宮底至宮頸，從上向下掃查 時，呈現為不同環形肌層圖像。將同一方向的無數個切面圖在腦海中連貫起來， 即可對子宮形態作出初步評估。 一、婦科超聲常用的檢查技術一、婦科超聲常用的檢查技術 【檢查方法檢查方法】 1.經腹部超聲檢查 經陰道超聲檢查 2.經腹部超聲檢查前應飲水500800ml，使膀胱 適度充盈（以能顯示子宮底部為標準）。 3.患者取平臥位。一般采用凸陣探頭（頻率3.0 5.0MHz）。于下腹部行縱向、橫向和多種角度的掃 查。 4 縱切面檢查

2、，以清楚顯示宮腔線和宮頸管線相為標準縱切面。測量子宮的長徑（子宮 底外緣至子宮頸內口）及前后徑（垂直子宮長徑的最大徑線） 橫切面檢查，從宮底部開始，依次往下為宮底平面、宮角平面。于宮角平面稍下測量 子宮橫徑（相當于雙側圓韌帶基部的位置）。 正常生育過的子宮三條徑線和為15-18cm，未生育過婦女則為12-15cm。絕經后逐漸縮小。 二、子宮的檢查及測量方法 二、子宮的檢查及測量方法二、子宮的檢查及測量方法 臨床上超聲檢查成年婦女子宮大小參考值為： 縱徑5.07.5cm，前后徑3.04.5cm，橫徑4.5 6.0cm，宮頸長2.03.0cm，前后徑約1.5-2.0cm，橫 徑約2.0-3.0cm

3、。青春期宮體與宮頸等長，生育期為2： 1，老年期又為1：1。 摘自謝紅寧、李麗娟等.婦產科超聲診斷學J.人民衛生出版社， 2005.6.p21 正常子宮形態正常子宮形態 三、排卵中的卵巢及子宮內膜三、排卵中的卵巢及子宮內膜 正常有排卵女性的月經，是通過卵巢內卵泡生長、 成熟、排卵、黃體生成、黃體萎縮的周期性變化， 造成子宮內膜的剝脫出血而表現的。子宮內膜是卵 巢分泌的雌激素和孕激素的最重要的靶器官，隨著 雌激素增加而增厚，又隨著雌激素孕激素的撤退而 崩解。 7 四、四、B B超下子宮內膜不同表現超下子宮內膜不同表現 月經期（第16天) ：由于月經期內膜脫落，宮腔積血、含有內膜碎屑， 在超聲上子

4、宮內膜線常常分離，無固定形態。 卵泡早期（第710天)：此時為月經剛干凈時，子宮內膜為增生期起始階 段，是整個周期內最薄的時期。最薄時形成一條強回聲線，通常描述為 “線性”，厚24mm左右，周圍有聲暈。 9 卵泡中期（第1113天)：隨著卵泡的發育，雌激素 水平逐漸升高，子宮內膜逐漸增厚（48mm），B 超下內膜功能層表現為暗色，宮腔和前后基底層線表 現為淺色回聲，構成“三線征”，又稱“嘴唇樣”, 我們稱之為“A”型內膜。 10 卵泡晚期和排卵期（第1415天)：此時由于卵泡發育速 度增加，雌激素快速升高，內膜增厚，于排卵前1天增長 到912mm左右。B超下見內膜回聲逐日增強，原先的 “三線”

5、變得模糊不清，功能層與基底層的界限不明。我 們稱之為“A-B”或“B”型內膜。 11 排卵后黃體期（第1528天）：排卵后在黃體分泌孕激 素的作用下，子宮內膜呈分泌期改變，內膜腺腔里充滿了 分泌的糖原。此期B超下見內膜轉變成均勻高回聲，宮腔 線消失，但輪廓清晰，稱之為“C”型。 12 A，B和C三型分別多見于月經周期中的增生晚期、黃體 早期和黃體晚期。 在B超監測排卵過程中，如果卵泡發育和子宮內膜厚度分 型出現不協調或形態異常，就提示可能出現問題，會告訴 我們很多的信息： （1）例如內膜提早變成“B-C”型，提示內膜已提前受到孕激 素的影響，卵泡可能已經黃素化。 （2）如果接近月經期內膜還是A

6、型，提示本周期可能沒有排卵。 （3）如果內膜腔線變得間斷而不連續，提示內膜可能有粘連 和瘢痕。 （4）如果橫切面子宮內膜變成分離的兩個截面，提示內膜腔 可能存在中隔或雙角畸形。 （5）如果子宮內膜腔出現團塊樣不均質形態，提示可能存在 內膜息肉。 （6）如果內膜在一個周期中始終表現為C型且較薄，提示內膜 受損嚴重。 14 五、先天性子宮發育異常五、先天性子宮發育異常 子宮發育異常是胚胎發育6-17周泌尿生殖嵴分化障礙， 兩側副中腎管在演化過程中，受到某種因素干擾，在 演變的不同階段中發育異常，可形成子宮和陰道畸形， 并常合并泌尿系畸形。 常見的畸形有：先天性的無子宮、幼稚子宮、雙子宮、 雙角子宮

7、、縱隔子宮以及處女膜或陰道閉鎖等。 16 異常子宮形態 先天性無子宮先天性無子宮 子宮是由兩側副中腎管向中線橫行伸延會合而成，如果在 中途停止發育不能會合則無子宮形成(完全未發育)。無子 宮常合并無陰道, 但可有正常的輸卵管和卵巢。 臨床表現：無月經 超聲表現：充盈的膀胱后方多 切面掃查均見不到子宮回聲。 常因合并無陰道而見不到陰道 氣線。 治療：不予處理 異常子宮形態 始基子宮 雙側副中腎管在融合形成子宮后不久就停止發育。表現為 子宮小，宮體厚度1.0cm，多數無子宮內膜回聲，雙卵巢 可見。 治療：無癥狀者不予處理；始 基子宮有周期性 腹痛或宮腔積 血者需手術切除。 異常子宮形態 幼稚子宮子

8、宮 雙側副中腎管在融合后在子宮發育至正常之前停止發育。 子宮輪廓基回聲正常，各徑線正常?？梢妼m腔線，但內 膜很薄，宮頸相對較長，宮體與宮頸之比為1：1或2：3。 臨床表現：月經稀少、或初潮 延遲、常伴痛經。 治療：主張雌激素加孕激素序 貫周期治療。 超聲醫學第 六版P1175 異常子宮形態 單角子宮與殘角子 宮 單角子宮：僅一側副中 腎管發育形成單角子宮。 殘角子宮：一側副中腎 管發育，另一側副中腎 管中下段發育缺陷，形 成殘角子宮。 二維超聲縱切面上，乍看與正常子宮無差異。但是當連 續移行掃查時發現子宮內膜只向一側宮角延伸。宮旁側 常見一小團與宮體等回聲的組織，即殘角子宮，且與宮 體之間有血

9、流相連。由于殘角組織內有無內膜回聲關系 到后續的處理方案，故此時需仔細檢查。 根據殘角與單角子宮的解剖上的關系，分為三種類 型： I 型：殘角子宮有宮腔，并與單角子宮腔相通。 II 型：殘角子宮有宮腔，但與單角子宮腔不相通。 III型：實體殘角子宮，僅以纖維帶相連單角子宮。 臨床表現：單角子宮無癥 狀。殘角子宮可出現痛經， 也可發生子宮內膜異位癥。 治療：單角子宮不予處理。 非孕期殘角子宮確診后應 切除。早中孕妊娠應明確 診斷，及時切除妊娠的殘 角子宮。 婦產科超聲診斷學-謝紅寧P197 異常子宮形態異常子宮形態 雙子宮雙子宮 雙側副中腎管未融合，各自發 育形成兩個子宮和兩個宮頸。子 宮可伴有

10、陰道縱隔或斜隔。 超聲：兩個宮體及其內膜腔回 聲，且雙側基本等大?？v切連續 掃查，左右兩宮體如兩個分開的 單角子宮一般，其內膜腔都向各 自一側延續。從宮頸管至宮底水 平掃查，兩宮體回聲均逐漸增大， 且相行漸遠。 臨床表現：多無自覺癥狀。可伴 有性生活不適、痛經、月經來潮 后有陰道少量流血，呈陳舊性且 淋漓不盡，或少量膿性分泌物。 治療：一般不予治療。當有反復 流產，應除外染色體、黃體功能 以及免疫等因素后行矯形手術。 若有陰道斜隔者手術治療。 異常子宮形態異常子宮形態 雙子宮雙子宮 異常子宮形態 弓形子宮 因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍 狀子宮”。宮底部發育不良所致

11、。被認為是最輕型的雙角子宮。 各文獻中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮 腔底部內膜呈弧形內凹，內凹深度一般90。 臨床癥狀：一般無癥狀。 治療：一般不予處理。若出現反復 流產時，可行子宮整形術。 異常子宮形態 縱隔子宮（septate uterus） 雙側副中腎管融合后吸收受阻所致，占全部子宮畸形的80%-90%。 超聲：子宮橫切宮底處增寬，漿膜面平滑、完整。探及兩團子宮內 膜回聲，中間有與子宮肌層回聲相似的組織分隔。 臨床表現：主要為影響育齡婦女的 妊娠結局，包括反復流產（最常 見），早產，胎膜早破、不孕等表 現。 分類：不全縱隔、完全縱隔 治療：宮腔鏡手術切除縱膈，3個

12、月后可妊娠。 弓形子宮與縱隔子宮的鑒別 在三維冠狀切面上，這兩種畸形的子宮外形都是正常 的，以宮腔內側宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側宮角 部內膜頂點連線，兩線間的夾角為角，連接兩側宮角 部內膜頂點畫一條線，測量此線中點距離宮底凹陷最低 點的距離為d。若角為鈍角、d1 cm則為縱隔子宮，見圖 2B。 弓形子宮與縱隔子宮的鑒別 以宮腔內側宮底凹陷最低點為頂點分別與兩側宮角部內膜頂點連線，兩線間的夾 角為角，連接兩側宮角部內膜頂點畫一條線，測量此線中點距離宮底凹陷最低點 的距離為d。若角為鈍角、d1 cm則為縱隔子宮，見圖2B。 （1）宮底漿膜層凹陷不同：雙角子宮凹陷1cm，而縱隔子 宮凹陷4cm，

13、縱隔 子宮分開距離4cm。 雙角子宮與縱隔子宮的鑒別 Troiano 和McCarthy提出，兩側宮角部內膜頂點的連線若距宮底漿膜層的 距離5 mm認為是縱隔子宮，無論宮底是圓頂狀、平坦或是有切 跡而成分離狀。 歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮是，若 宮底漿膜層內陷宮壁厚度的50%，定 為縱隔子宮；若宮底內陷宮壁厚度的50%，則為雙角子宮。 超聲醫學第六版 P1176-1178 胎兒在宮內發育階段受過已烯雌酚影響，導致發生已烯 雌酚綜合征或有陰道上皮改變的病人。這些異常包括子宮發 育不全或子宮增大，T形或弓形子宮，宮腔內出現纖維肌性縮 窄帶或子宮角，子宮任何部位發生

14、縮窄或子宮下段相對寬闊， 宮腔邊緣不整齊或息肉狀病變，宮腔粘連等。 醫源性先天性子宮異常 -DES相關異常 醫源性先天性子宮異常 -DES相關異常 1. 子宮頸未發育（cervical agenesis）：(A) 2. 子宮頸完全閉鎖（cervical atresia）： 陰道檢查可見或可觸及正常或發育不良 的子宮頸陰道部結構（B1、B2、B3）。 3. 子宮頸外口閉塞（external cervical os obstruction）：（C）。 4. 條索狀子宮頸（cervical cord）： 陰道檢查不可見但可觸及子宮頸陰道部 結構（D1、D2、D3）。 5. 子宮頸殘跡（fragmen

15、t of cervix）： (E1、E2)。 子宮頸發育異常 陰道發育異常 -陰道斜隔綜合征 型無孔斜隔型：一側陰道 完全閉鎖，隔后的子宮與外界及 對側子宮完全隔離，兩子宮間和 兩陰道間無通道，宮腔積血聚積 在隔后陰道腔。 型有孔斜隔型：一側陰道 不完全閉鎖，隔上有1個直徑數毫 米的小孔，隔后子宮也與對側隔 絕，經血可通過小孔滴出，但引 流不暢。 型無孔斜隔合并子宮頸瘺 管型：一側陰道完全閉鎖，在兩 側子宮頸之間或隔后陰道腔與對 側子宮頸之間有一小瘺管，有隔 一側的經血可通過另一側子宮頸 排出，但引流也不暢。 特指具有發育良好的子宮合 并部分或完全性陰道閉鎖畸 形，伴或不伴子宮頸發育異 常。此

16、類患者通常有功能正 常的子宮內膜。 國際上分為兩型： （1）陰道下段閉鎖，有發 育正常的陰道上端、子宮頸 及子宮； （2）陰道完全閉鎖，多合 并子宮頸發育異常，宮體發 育正?；螂m有畸形但內膜有 功能。 陰道發育異常 -陰道閉鎖 圖9 陰道閉鎖分型圖示 推薦使用北京協和醫院分型法（型、型），便于臨床診斷和交流。 主要表現：青春期月經正常來潮， 但發現經血和尿液自同一孔道流 出，常被誤認為是“周期性血 尿”。融合的小陰唇遮蔽尿道口 和陰道外口的程度可不同，偶伴 有泌尿系統感染、輸尿管擴張、 腎積水，青春期后可伴陰道或宮 腔積血、盆腔包塊。查體見會陰 開口與正常肛門開口之間被覆1 層會陰皮膚組織，陰

17、道前庭和尿 道、陰道開口被其掩蓋。見圖10。 肛查可及正常子宮、子宮頸及雙 側附件，較少合并其他苗勒管發 育異常。 小陰唇融合 1、周永昌、郭萬學等. 超聲醫學（第六版）J.人民軍醫出版社， 2011.11 2、謝紅寧、李麗娟等.婦產科超聲診斷學J.人民衛生出版社，2005.6. 3、樂杰等. 婦產科學（第五版）J.人民軍醫出版社， 2011.11 參考文獻參考文獻 47 排卵后黃體期（第1528天）：排卵后在黃體分泌孕激 素的作用下，子宮內膜呈分泌期改變，內膜腺腔里充滿了 分泌的糖原。此期B超下見內膜轉變成均勻高回聲，宮腔 線消失，但輪廓清晰，稱之為“C”型。 48 A，B和C三型分別多見于

18、月經周期中的增生晚期、黃體 早期和黃體晚期。 五、先天性子宮發育異常五、先天性子宮發育異常 子宮發育異常是胚胎發育6-17周泌尿生殖嵴分化障礙， 兩側副中腎管在演化過程中，受到某種因素干擾，在 演變的不同階段中發育異常，可形成子宮和陰道畸形， 并常合并泌尿系畸形。 常見的畸形有：先天性的無子宮、幼稚子宮、雙子宮、 雙角子宮、縱隔子宮以及處女膜或陰道閉鎖等。 異常子宮形態 弓形子宮 因其在子宮輸卵管造影中宮底呈較寬的馬鞍形凹陷。過去又稱“鞍 狀子宮”。宮底部發育不良所致。被認為是最輕型的雙角子宮。 各文獻中的常見定義為：子宮外形基本正常，宮底外形無切跡，宮 腔底部內膜呈弧形內凹，內凹深度一般90。 臨床癥狀：一般無癥狀。 治療：一般不予處理。若出現反復 流產時，可行子宮整形術。 歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）定義的雙角子宮和縱隔子宮是，若 宮底漿膜層內陷宮壁厚度的50%，定 為縱隔子宮；若宮底內陷宮壁厚度的50%，則為雙角子宮。 陰道發育異常 -陰道斜隔綜合征 型無孔斜隔型：一側陰道 完全閉鎖，隔后的子宮與外界及 對側子宮完全隔離，兩子